Введение

В последние годы лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) приобрело комплексный характер, включает хирургические/инвазивные вмешательства, немедикаменозную и медикаментозную терапию [1]. Высокотехнологичные методы помощи больным ССЗ стали доступными и широко применяются в клинической практике, что, безусловно, позитивно влияет на продолжительность и качество жизни пациентов [2]. Необходимо также добавить вклад адекватной медикаментозной коррекции для вторичной профилактики ССЗ [3].

Наряду с этим темпы заболеваемости ССЗ не снижаются, что позволяет рассуждать о том, что в ближайшие десятилетия ССЗ в структуре осложнений хронических неинфекционных заболеваний будут занимать важное место [4].

Картина клинических проявлений ССЗ также заметно изменилась. Если в конце прошлого столетия ведущими причинами госпитализации кардиологических пациентов были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь, то в настоящее время к ним присоединяются различные нарушения ритма и проводимости, атеросклеротическое поражение нескольких артерий различных локализаций и коморбидность соматической патологии [5].

Иными словами, в реальной клинической практике у пациентов кардиологического профиля наряду с основным заболеванием выявляется сопутствующая сердечно-сосудистая и другая соматическая патология, влияющая на прогноз жизни в течение ближайших 10 лет [6].

В Российской Федерации большая часть хирургических методов лечения, включая малоинвазивные вмешательства для лечения аритмий и реваскуляризация коронарных артерий, осуществляется в региональных и федеральных профильных медицинских учреждениях, а также в сосудистых центрах [7]. В последнее время крупные городские больницы активно внедряют эти методы в клиническую практику.

Изучение особенностей хирургической помощи и медикаментозной терапии пациентов кардиологического профиля представляет интерес в плане оценки объема вторичной профилактики и определения прогноза жизни.

Цель исследования — изучить структуру и особенности хирургической помощи и медикаментозной терапии у пациентов кардиологического профиля, госпитализированных в федеральный профильный медицинский центр.

Материалы и методы

В клиническое исследование включены пациенты, госпитализированные в 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Всего поступило 3726 пациентов (1867 женщин и 1859 мужчин), из них повторно госпитализировано 666 человек. Возрастной диапазон для мужчин составил 18—100 лет, для женщин — 18—98 лет, медиана и квартили — 61 [53; 69] и 67 [59; 76] соответственно.

В качестве основного источника информации использованы истории болезни. Проанализированы социально-демографические показатели (пол, возраст, семейное положение, образование и статус работы), факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, повышенный индекс массы тела, повышенные уровни общего холестерина, глюкозы в крови натощак), частота различных ССЗ и их осложнений, а также сопутствующие соматические заболевания. Зарегистрированы данные анамнеза о ранее проведенных процедурах инвазивной диагностики, реваскуляризации, радиочастотной абляции (РЧА) и установки электрокардиостимуляторов (ЭКС).

Для характеристики примененных высокотехнологичных методов лечения во время госпитализации в 2016 г. у пациентов с хроническими формами ИБС проанализированы следующие показатели: количество проведенных процедур ангиопластики и установленных стентов, в том числе стентов шунта. Для оценки оказанной хирургической помощи пациентам с нарушениями ритма сердца (НРС) и проводимости (НПС) проанализировано количество имплантаций ЭКС, реимплантаций ЭКС, установки кардиовертера-дефибриллятора (КВД) и РЧА.

Изучены группы препаратов, примененных для коррекции основных заболеваний и их осложнений, а также сопутствующих соматических заболеваний.

В подготовленную базу данных для последующей статистической обработки внесены следующие параметры: возраст, пол, семейное положение, социально-демографические данные, основные биологические и поведенческие факторы риска, клинический диагноз с указанием основного заболевания, осложнений и сопутствующей патологии, хирургические процедуры в анамнезе, медикаментозная коррекция, инвазивные диагностические исследования в анамнезе и в настоящее время, процедуры реваскуляризации, РЧА и установки ЭКС во время настоящей госпитализации.

Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 4.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка различий между двумя независимыми группами для непрерывных параметров проведена с помощью критерия Манна—Уитни, для качественных параметров — с помощью критерия Фишера. Оценка различий между двумя независимыми группами с поправкой на возраст проведена с помощью включения оцениваемого параметра и возраста в модель линейной или логистической регрессии. Поправка на множественные сравнения не проводилась. Различия считались значимыми при p<0,05.

Результаты

Согласно клинической характеристике пациентов, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2016 г., гендерные различия выявлены в 40% случаев в структуре основных заболеваний ИБС. У мужчин ИБС диагностирована в 51% случаев, а у женщин — в 29% (p<0,001). Стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз являются основными заболеваниями из группы ИБС, которые у мужчин выявлены в 2 раза чаще по сравнению с женщинами (p<0,001). Острый инфаркт миокарда зарегистрирован не более чем в 2% случаев.

Одним из основных заболеваний, которые стали причиной госпитализации, были НРС, которые составили 53,1%, их частота у женщин была выше по сравнению с мужчинами (55 и 51,2% соответственно, p=0,005). Причиной госпитализации НПС послужили в 3 раза реже по сравнению с НРС и составили 16,1%. У мужчин их частота оказалась выше, чем у женщин (17,3 и 14,9% соответственно, p<0,001).

Другие заболевания сердца, такие как кардиомиопатия, постмиокардиальный склероз и порок сердца, у госпитализированных пациентов в совокупности составили 6,3%. При этом только кардиомиопатия чаше встречалась у мужчин по сравнению с женщинами (3,6 и 1,2% соответственно, p<0,001).

В качестве клинических осложнений основных заболеваний зарегистрировано 7 заболеваний (хроническая сердечная недостаточность (ХСН), легочная гипертония, хроническая аортальная недостаточность, недостаточность кровообращения артерий нижних конечностей, аневризма левого желудочка (ЛЖ), аневризмы артерий, тромбоз верхушки ЛЖ), из которых первое место занимает ХСН, выявленная у каждого 3-го пациента. У мужчин частота ХСН оказалась выше, чем у женщин (p<0,001).

Частота остальных осложнений в отдельности составляет не более 5%, а в совокупности — 13,6%. Частота таких осложнений, как аневризма ЛЖ, аневризма артерий и хроническая аортальная недостаточность, у мужчин оказалась в 3—4 раза выше по сравнению с женщинами (p<0,001).

Примерно у 27% пациентов в анамнезе отмечены те или иные виды хирургического лечения ССЗ (табл. 1). Чаще проводилось стентирование (14,8%), тогда как аортокоронарное шунтирование (АКШ) — в несколько раз реже (3,2%). Имплантация ЭКС в анамнезе составила 5,9%, различные виды РЧА (всего 5 видов) — 3,9%. Следует отметить, что количество процедур ангиопластики и АКШ у мужчин превышало таковое у женщин в 3—4 раза (p<0,001), тогда как по частоте хирургического лечения НРС и НПС в анамнезе статистически значимых гендерных различий не было. Другие виды хирургической помощи в связи с ССЗ проведены не более чем в 3% в совокупности. Такие диагностические процедуры, как коронарная ангиография (КАГ) и электрофизиологическое исследование (ЭФИ), в анамнезе зарегистрированы в 1,6 и 0,5% случаев соответственно.

Таблица 1. Реваскуляризация коронарных артерий и хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца в анамнезе, n (%)

Примечание. АКШ — аортокоронарное шунтирование; МКШ — маммарокоронарное шунтирование. Здесь и в табл. 2: КАГ — коронарная ангиография; ЭФИ — электрофизиологическое исследование; РЧА — радиочастотная абляция; КТИ — каватрикуспидальный перешеек; АВС — атриовентрикулярное соединение; ЛВ — легочные вены; ЛП — левое предсердие; ЭКС — электрокардиостимулятор; КВД — кардиовертер-дефибриллятор.

Диагностическая КАГ выполнена каждому 5-му пациенту, а процедура ЭФИ — 17,8% пациентов.

В табл. 2 представлены данные о реваскуляризации коронарных и других магистральных артерий и хирургическом лечении по поводу НРС и НПС. Из хирургических видов лечения проведены ангиопластика и стентирование. Всего ангиопластика выполнена в 16,8% случаев. Чаще всего устанавливали 1 стент в коронарную артерию (10,4%). Ангиопластику и стентирование коронарных артерий мужчинам выполняли в 2,5 раза чаще, чем женщинам (p<0,001).

Таблица 2. Реваскуляризация коронарных артерий и хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости сердца в период госпитализации, n (%)

Примечание. ДПЖС — дополнительное предсердно-желудочковое соединение; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Имплантация ЭКС проведена в 4,7% случаев, тогда как реимплантация — в 0,9%. Частота процедур у мужчин и женщин оказалась сопоставимой. Установлен КВД менее чем 1% пациентов, большинство из которых составили мужчины (1,6 и 0,2% соответственно, p<0,001).

С целью коррекции аритмий выполнено 9 видов РЧА в совокупности у 18,2% госпитализированных пациентов. Наибольшую долю (7,8%) составила РЧА легочных вен левого предсердия. Частота двух видов РЧА, выполненных у 1% пациентов, имеет гендерные различия.

Одним из важных аспектов настоящего исследования является анализ медикаментозного лечения госпитализированных пациентов с ССЗ (табл. 3).

Таблица 3. Медикаментозное лечение в период госпитализации, n, %

Примечание. Ингибиторы АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.

Из липидснижающих препаратов назначали преимущественно статины (70,5%). Несмотря на то что диапазон различий в частоте назначения статинов мужчинам и женщинам составляет 5%, он имеет статистически значимый характер (p<0,001). Другие липидснижающие препараты назначали менее чем в 2% случаев. Второе место по частоте назначения кардиологических препаратов занимают бета-адреноблокаторы. Мужчинам назначали бета-адреноблокаторы в 69,7% случаев, а женщинам — в 64,3%. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в том числе в комбинации с другими препаратами, назначали в 55,3% случаев. Сартаны, в том числе в комбинации с другими препаратами, применялись в 25,2% случаев. Ингибиторы АПФ чаще назначали мужчинам, а сартаны — женщинам. Гендерные различия носили статистически значимый характер (p<0,001). Каждый 3-й пациент получал мочегонный препарат в виде монотерапии. Антагонисты кальция пролонгированного действия назначали в 27,1% случаев, женщинам чаще по сравнению с мужчинами (30,3 и 23,9% соответственно, p=0,045).

Каждый 2-й пациент получал антиагрегант, в том числе в комбинированном виде, у мужчин частота их назначения была выше по сравнению с женщинами (p<0,001). Следует отметить, что мужчинам антиагрегантную терапию в виде монотерапии назначали на 30% чаще по сравнению с комбинированной терапией, тогда как у женщин показатели частоты моно- и комбинированной терапии различались незначительно.

Антикоагулянтную терапию принимал каждый 3-й пациент (без гендерных различий). Необходимо подчеркнуть, что другие кардиологические препараты принимали около 5% пациентов.

Важно, что 14% пациентов получали сахароснижающую терапию, из них только 1,7% — комбинированную. Инсулинотерапия назначена 2,6% больных. Женщины на 30% чаще принимали инсулин, чем мужчины (p=0,038). Такие препараты, как антидепрессанты, ноотропы, седативные, противоэпилептические, препараты железа, витамины, гепатопротекторы, гормоны, венотоники-ангиотоники, чаще назначали женщинам, тогда как препараты для лечения подагры, бронхолегочных заболеваний, противоязвенные и нитраты — мужчинам. Метаболические, противовоспалительные препараты и антибиотики назначались не более чем в 2% случаев без гендерных различий.

Обсуждение

Настоящая работа посвящена анализу данных первого этапа проспективного 8-летнего исследования с отслеживанием конечных точек, в котором представлены сведения об оказании медицинской помощи в виде хирургического и медикаментозного лечения пациентов кардиологического профиля, госпитализированных в один из ведущих федеральных центров за определенный отрезок времени. Оказываемая медицинская помощь носила плановый характер, пациенты с хроническими формами ССЗ госпитализированы как для консервативной терапии, так и для выполнения высокотехнологичных диагностических и лечебных процедур.

Высокотехнологичные методы лечения широко применяются в Российской Федерации благодаря двум источникам финансирования: обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и квотам, оплачиваемым государством. Именно этот вид помощи занимает значительное место в структуре госпитализации в специализированные федеральные центры.

Более 50% госпитализированных пациентов составили мужчины и женщины с НРС и НПС. Во всем мире малоинвазивные методы лечения активно внедряются и занимают важное место в лечении НРС, в частности при мерцательной аритмии [8]. Обращает на себя внимание то, что в нашем исследовании противоаритмические препараты были назначены пациентам менее чем в 10% случаев.

Около 40% пациентов госпитализировано в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России по поводу хронических форм ИБС. Другие заболевания сердца, включая кардиомиопатии и пороки сердца, зарегистрированы менее чем в 10% случаев. У каждого 3-го госпитализированного пациента выявлены различные стадии ХСН, что согласуется с данными литературы [9].

У большинства (83,3%) пациентов выявлена гипертоническая болезнь, которая была как основной причиной госпитализации, так и фоновым заболеванием. Частота нарушений ритма у женщин была на 4% больше по сравнению с мужчинами, различие оказалось статистически значимым (55 и 51,2% соответственно, p<0,005).

Логично, что диагностическая картина предопределяет профиль оказанной медицинской помощи. Каждому 4-му госпитализированному пациенту проведена РЧА и имплантированы ЭКС. Каждому 2-му пациенту с показаниями к РЧА процедура выполнена в устьях легочных вен. Некоторым пациентам, согласно данным анамнеза, эта процедура проведена ранее. В целом в настоящем анализе не выявлены гендерные различия по частоте выполнения РЧА. Необходимо обратить внимание, что средний возраст женщин, которым проводилась РЧА, был выше, чем у мужчин.

По данным зарубежных авторов, женщины, которым показана РЧА, имеют старший возраст и более высокие показатели риска развития мозгового инсульта по сравнению с мужчинами. При этом частота рецидивов аритмии в течение 1 года и процедурные осложнения были одинаковыми у представителей обоих полов [10].

Показатели частоты имплантации ЭКС в анамнезе и во время госпитализации в 2016 г. оказались сопоставимыми. Аналогичная тенденция наблюдается в отношении реваскуляризации миокарда. Пациентам устанавливали преимущественно 1 стент во время одной госпитализации, что частично связано с организационными вопросами ОМС. При этом некоторые пациенты госпитализированы для проведения повторной реваскуляризации коронарных артерий.

Большинство пациентов получали липидснижающую терапию, в частности статины в разных дозах. Другие группы липидснижающих препаратов, в том числе комбинированные препараты, назначали крайне редко.

Среди гипотензивных препаратов первое место занимали бета-адреноблокаторы. Эта группа препаратов имеет несколько показаний и применяется для лечения заболеваний на всех этапах сердечно-сосудистого континуума [5]. Второе место занимали ингибиторы АПФ и сартаны в комбинации с другими препаратами, преимущественно с мочегонными средствами. Интересно, что в стационарных условиях препараты для улучшения метаболизма назначались редко.

О роли метаболических нарушений и сахарного диабета 2 типа у больных ССЗ свидетельствует увеличение их частоты у лиц с острыми и хроническими формами ИБС и НРС [11, 12]. Обращает на себя внимание, что каждый 6-й пациент кардиологического профиля получает сахароснижающую терапию в основном в виде таблеток.

В последние годы роль психосоциальных факторов в развитии ССЗ и их осложнений значительно выросла [13, 14]. Следует отметить, что в профиле лекарственной терапии определенное место занимают антидепрессанты и седативные препараты, преимущественно у женщин. Очевидно, что женщины больше подвержены последствиям хронического стресса.

Заключение

Около 40% пациентов, госпитализированных в профильный федеральный центр в плановом порядке, подверглись хирургическим вмешательствам. Объемы стентирования и радиочастотной абляции были сопоставимыми. В остальных случаях пациенты госпитализированы для проведения консервативной терапии и диагностических процедур по поводу сердечно-сосудистых и коморбидных заболеваний. Мужчины были больше подвержены процедурам реваскуляризации и чаще получали медикаментозную терапию по основному заболеванию, тогда как частота хирургического лечения по поводу аритмии не имела гендерных различий.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Драпкина О.М., Мамедов М.Н.; сбор и обработка материала — Мамедов М.Н., Марданов Б.У.; статистический анализ данных — Куценко В.А.; написание текста — Мамедов М.Н.; клинико-аналитическая работа — Маевская Е.Г., Кузнецова М.В.; научное редактирование — Мамедов М.Н., Куценко В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: concept and design of the study — Drapkina O.M., Mamedov M.N.; collection and processing of material — Mamedov M.N., Mardanov B.U.; statistical analysis of data — Kutsenko V.A.; text writing — Mamedov M.N.; clinical and analytical work — Mayevskaya E.G., Kuznetsova M.V.; scientific editing — Mamedov M.N., Kutsenko V.A.