Введение
На современном этапе развития всех направлений хирургии отмечается тенденция к уменьшению инвазивности хирургических доступов. Кардиохирургия не является исключением. Возросший интерес к проведению операций с меньшей травмой тканей, стремление к уменьшению размеров и улучшению косметических качеств послеоперационного рубца, снижению сроков госпитализации и реабилитационного периода привели к внедрению в клиническую практику таких доступов, как торакотомия, миниторакотомия с эндоскопической ассистенцией, а также к применению роботических технологий в хирургии сердца. Умелое балансирование между этими вариантами хирургических доступов позволяет выбрать оптимальную технику с учетом особенностей пациента и возможностей стационара.
Стандартная срединная стернотомия является наиболее распространенным кардиохирургическим доступом, подходящим для всех видов операций на сердце. Она зарекомендовала себя как отличная техника, обеспечивающая оптимальную визуализацию магистральных сосудов и различных сердечных структур. Однако стернотомия имеет свои недостатки: нарушение каркасности грудной клетки, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, длительные реабилитация и пребывание в стационаре, риск стернальной инфекции с несостоятельностью швов грудины и повреждения окружающих структур, особенно у пациентов с дилатацией правых отделов сердца и легочной гипертензией, наличие значимого косметического дефекта в виде довольно обширного послеоперационного рубца.
В качестве альтернативного доступа при вмешательствах по поводу врожденных пороков сердца (дефект межпредсердной перегородки), пороков аортального, митрального или трехстворчатого клапанов, поражения отдельных коронарных артерий, заболеваний перикарда и некоторых опухолей сердца может быть выбрана правосторонняя торакотомия, особенно в случаях, когда срединная стернотомия является небезопасной.
В данном исследовании мы сравнили варианты коррекции различной кардиохирургической патологии через срединную стернотомию и правостороннюю торакотомию.
Материал и методы
В ретроспективное обсервационное исследование включено 28 больных (20 женщин и 8 мужчин) в возрасте 49,9±13,5 года, которым выполнена коррекция различной кардиохирургической патологии.
В зависимости от хирургического доступа все больные были ретроспективно разделены на две группы: 1-я группа — с правосторонней торакотомией, 2-я группа — с полной срединной стернотомией. Кардиохирургическая патология включала новообразования предсердий, вторичный дефект межпредсердной перегородки и приобретенные пороки митрального клапана.
В группе стернотомии хирургическая техника была стандартной во всех случаях (центральное подключение аппарата ИК с раздельной канюляцией полых вен, антеградная неселективная кардиоплегия). Доступ к левому предсердию осуществляли через борозду Ватерстоуна. У 1 больного с новообразованием левого предсердия резецировали опухоль единым блоком с участком межпредсердной перегородки с дальнейшей пластикой дефекта ксеноперикардиальной заплатой. У всех больных с митральными пороками выполнено протезирование клапана механическим протезом.
В группе торакотомии доступ осуществляли по IV межреберью с дальнейшим переходом на однолегочную вентиляцию для коллабирования правого легкого. Канюляция была центральной во всех случаях. Хирургические техники коррекции митральных пороков, дефектов межпредсердной перегородки и удаления новообразований предсердий не отличались от таковых в первой группе. После завершения основного этапа и деканюляции перикард ушивали редкими швами, дренировали правую плевральную полость. Средняя длина торакотомии составила 13±1,2 см.
Для оценки удовлетворенности пациентов эстетическим результатом и анализа влияния параметров послеоперационного рубца на психоэмоциональный статус больных использовали опросник PSAQ (Patient Scar Assessment Questionnaire).
Статистический анализ
Для проверки гипотезы о нормальности распределения данных применяли критерии Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. В случае нормального распределения показателей количественные данные представлены как µ±σ, где µ — выборочное среднее, σ — выборочное стандартное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные описывали как Me [Q1; Q3], где Me — медиана, Q1 и Q3 — 25 и 75 квартили соответственно. Категориальные переменные выражали в абсолютных значениях и в процентах (частотах). Для сравнения количественных переменных применяли t-критерий Стьюдента, учитывая отсутствие множественных сравнений. В случае категориальных переменных применяли критерий c2 Пирсона, если ожидаемое число в любой из клеток таблиц сопряженности было ≥5. В противном случае использовали точный критерий Фишера. Все критерии были двусторонними. Для сравнения количественных переменных при распределении, отличном от нормального, использовали ранговый U-критерий Манна—Уитни. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты
Больные в группе торакотомии отличались несколько более молодым возрастом. Кроме того, отмечено повышение риска по шкале EUROSCORE II в группе стернотомии, что, вероятно, связано с увеличением количества сопутствующих заболеваний и некоторым ухудшением коморбидного фона у старшей категории пациентов. По остальным демографическим, антропометрическим и клиническим характеристикам достоверных различий не было. Характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика больных
| Параметр | Группа торакотомии, n=14 | Группа стернотомии, n=14 | p-критерий |
| Средний возраст, лет | 45,1±13,5 | 54,6±12,1 | 0,06 |
| Рост, см | 168,1±8,3 | 170,1±9,8 | 0,6 |
| Вес, кг | 71,2±11,8 | 83,1±17,3 | 0,04* |
| Мужчины, n (%) | 2 (14,3) | 6 (42,9) | 0,1 |
| ИМТ, кг/м2 | 25,4±5,1 | 28,6±5,0 | 0,1 |
| ППТ, м2 | 1,8±0,2 | 1,9±0,2 | 0,2 |
| ФК ХСН по NYHA | 1,9±0,8 | 1,7±1 | 0,6 |
| Новообразование предсердия, n (%) | 3 (21,4) | 5 (35,7) | 0,4 |
| ДМПП, n (%) | 2 (14,3) | 3 (21,4) | 0,6 |
| ХБП, n (%) | 4 (28,6) | 4 (28,6) | 1,0 |
| ХОБЛ, n (%) | 0 | 1 (7,1) | 0,3 |
| Курение, n (%) | 3 (21,4) | 4 (28,6) | 0,7 |
| ОФВ1, % | 104,6±12,4 | 95,5±18,7 | 0,1 |
| ФП, n (%) | 2 (14,3) | 1 (7,1) | 0,5 |
| EUROSCORE II | 0,73±0,12 | 1,52±1,12 | 0,01* |
| Риск по ASA | 3,62±0,65 | 3,57±0,51 | 0,8 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ОФВ1 — объем формированного выдоха за 1 сек, ФП — фибрилляция предсердий, * — p<0,05.
Гемодинамически значимое поражение брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей отсутствовало в обеих группах больных.
По данным дооперационной трансторакальной и интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии все пациенты имели умеренное расширение левого предсердия, различную степень митральной недостаточности, больные с митральными пороками — незначительное повышение давления в легочной артерии. Глобальная систолическая функция левого желудочка была сохранной в обеих группах (табл. 2). Значимого коронарного поражения не было.
Таблица 2. Данные эхокардиографии в обеих группах
| Параметр | Группа торакотомии, n=14 | Группа стернотомии, n=14 | p-критерий |
| КДР ЛЖ, см | 4,8±0,4 | 5,1±0,6 | 0,13 |
| ФИ, % | 60,1±4,6 | 62,7±4,1 | 0,13 |
| ИММЛЖ, г/м2 | 96,2±23,9 | 101,5±29,6 | 0,61 |
| Объем ЛП, мл | 106,3±40,7 | 116,2±45,6 | 0,55 |
| Диаметр ФКМК, мм | 35,4±5,5 | 36,4±6,1 | 0,65 |
| МН, степень | 2,2±1,1 | 2,1±1,2 | 0,82 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 28,9±8,2 | 34,4±13,2 | 0,2 |
Примечание. КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка, ФИ — фракция изгнания, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ЛП — левое предсердие, ФКМК — фиброзное кольцо митрального клапана, МН — митральная недостаточность, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.
У большинства больных в обеих группах применяли тепловую кровяную кардиоплегию по Calafiore, в единичных случаях — фармакохолодовую кардиоплегию раствором Кустодиол и кардиоплегию по DelNido. Длительность ИК и пережатия аорты не различалась в обеих группах (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные параметры
| Параметр | Группа торакотомии, n=14 | Группа стернотомии, n=14 | p-критерий |
| Кровяная кардиоплегия, n (%) | 13 (92,9) | 12 (85,7) | 0,8 |
| Время ИК, мин | 70,1±25,2 | 71,9±23,2 | 0,8 |
| Время ИМ, мин | 50,5±20,6 | 53,4±19,4 | 0,7 |
| Время операции, мин | 225 [208; 299] | 195 [190; 240] | 0,7 |
Примечание. ИК — искусственное кровообращение, ИМ — ишемия миокарда.
Госпитальная летальность отсутствовала в обеих группах. Течение раннего послеоперационного периода принципиально не отличалось в обеих группах. Длительность послеоперационной ИВЛ, нахождения в отделении интенсивной терапии, потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке были схожими (табл. 4).
Таблица 4. Ранние послеоперационные характеристики
| Параметр | Группа торакотомии, n=14 | Группа стернотомии, n=14 | p-критерий |
| ИВЛ, ч | 4 [3; 4] | 5 [4; 6] | 0,9 |
| ЭКС в раннем послеоперационном периоде, n (%) | 1 (7,1) | 1 (7,1) | 1,0 |
| Инотропная и вазопрессорная поддержка, n (%) | 2 (14,3) | 2 (14,3) | 1,0 |
| Дренаж 1 сутки, мл | 105 [60; 310] | 165 [145; 180] | 0,09 |
| Диурез 1 сутки, мл | 1564,3±593 | 1800±683,1 | 0,3 |
| Пребывание в отделении интенсивной терапии, ч | 15,3 [14; 24] | 19,5 [15,5; 23] | 0,2 |
| Гемоглобин на 1 сутки, г/л | 108,4±10,9 | 114,1±12,4 | 0,2 |
| Креатинин крови на 1 сутки, мкмоль/л | 84,6±26,0 | 96,4±29,7 | 0,3 |
| СРБ, мг/л | 74,4±31,9 | 80,1±35,6 | 0,7 |
| ВАШ, балл | 7,2±2,8 | 4,3±1,1 | 0,001 |
| PSAQ, балл | 37,5±6,9 | 51,5±12,5 | 0,001 |
| Койко-день после операции, сут | 11,5 [8; 15] | 7 [7; 8] | 0,007 |
Примечание. ЭКС — электрокардиостимуляция, СРБ — С-реактивный белок, ВАШ — визуально-аналоговая шкала.
Кроме того, мы не выявили принципиальных различий по основным лабораторным маркерам, включая уровень гемоглобина, креатинина, маркеров повреждения печени, С-реактивного белка.
Ожидаемой находкой был достоверно более высокий балл интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в группе торакотомии. В этой же группе отмечены значительные различия в отношении удовлетворенности послеоперационным эстетическим результатом по шкале PSAQ. При анализе констатировано более длительное пребывание в стационаре после операции в группе торакотомии.
Структура осложнений представлена в табл. 5. Раневые осложнения отсутствовали в обеих группах.
Таблица 5. Ранние послеоперационные осложнения
| Параметр, n (%) | Группа торакотомии, n=14 | Группа стернотомии, n=14 | p-критерий |
| Пневмоторакс/подкожная эмфизема | 1 (7,1) | 0 | 0,3 |
| Плексит | 1 (7,1) | 0 | 0,3 |
| Парез диафрагмы | 0 | 0 | — |
| Травма ВГА | 0 | 0 | — |
| Пункция/дренаж плевральной полости | 2 (14,3) | 1 (7,1) | 0,5 |
| ОНМК | 1 (7,1) | 0 | 0,3 |
| Гемоторакс | 1 (7,1) | 0 | 0,3 |
Примечание. ВГА — внутренняя грудная артерия, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Обсуждение
Анализируя полученные результаты, мы можем утверждать, что правосторонняя торакотомия обеспечивает, как минимум, сопоставимые послеоперационные результаты с таковыми после классической стернотомии. Доступ обеспечивает возможность коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов, резекции опухолей сердца, пластику дефектов перегородок сердца. Стоит отметить, что вмешательства через этот доступ не требуют никакого специального оборудования и инструментов, обладают потенциальной воспроизводимостью и достаточно резко восходящей кривой обучения. Отсутствует необходимость в периферической канюляции.
Отдельно хотелось бы подчеркнуть абсолютный косметический результат после торакотомного доступа. Особенно это касается женщин с кожным разрезом по инфрамаммарной складке. Ожидаемо, что в группе торакотомии была тенденция к более молодому возрасту больных и преобладанию пациентов женского пола, несмотря на то, что статистическая значимость не достигнута.
Комментируя более длительный госпитальный период в группе торакотомии, можно, во-первых, отметить наличие ограниченного количества осложнений в этой группе, которые, тем не менее, повлияли на общий результат, учитывая малую выборку и ненормальное распределение данных (ОНМК у 1 больного, гемоторакс у 1 больного с пролонгированным дренированием плевральной полости). Во-вторых, у ряда больных в этой группе период госпитализации был связан с подбором дозы варфарина и стабилизацией МНО. Кроме того, в ряде случаев пролонгированный период госпитализации был связан с организационными причинами. Учитывая известные ограничения ретроспективного исследования, а также небольшой объем выборки, на наш взгляд, полученные различия не несут принципиальной клинической значимости.
В литературе накоплен определенный материал касательно преимуществ того или иного хирургического доступа. Авторы подчеркивают эффективность, а в ряде случаев безальтернативность торакотомии, например, при наличии в анамнезе стернотомии. По данным H. Cao и соавт. [1], рестернотомия сопряжена с высоким риском осложнений при наличии следующих факторов: близость (<5 мм) восходящей аорты, правого предсердия или желудочка к грудине, коронарное шунтирование в анамнезе с расположением шунтов на расстоянии <1 см от задней поверхности грудины по срединной линии или их фиксацией к грудине (отсутствие движения при ангиографии), медиастинит или 2 стернотомии в анамнезе, повторная операция в течение 6 мес после последнего вмешательства. При наличии таких критериев повторная операция на сердце может быть безопасно выполнена с использованием правой переднебоковой торакотомии у пациентов с высоким риском. Этот доступ предлагает достаточную экспозицию, сводит к минимуму необходимость в диссекции тканей вокруг сердца и риск травмы.
Первичные вмешательства на митральном клапане из правой торакотомии способствуют сохранению интактной грудины и обеспечивают возможность стернотомии с низким риском при последующих кардиохирургических вмешательствах. К такому выводу пришли A. Srivastava и соавт. [2] при сравнении 52 пациентов, впервые оперированных по поводу патологии митрального клапана через правую торакотомию, и 52 пациентов, которым операция была выполнена из стандартной стернотомии. Смертность была одинаковой в обеих группах, однако меньшее количество послеоперационных осложнений отмечено в группе торакотомии. Длительность пребывания в стационаре, отделении интенсивной терапии, частота послеоперационных кровотечений, потребность в инотропной поддержке и ИВЛ после операции были значительно меньше в группе торакотомии.
Таким образом, правая переднебоковая торакотомия обеспечивает отличную экспозицию сердца и не менее безопасна, чем срединная стернотомия для первичного вмешательства при врожденных и приобретенных пороках сердца, новообразованиях предсердий. Она может использоваться в качестве первичной в хирургии митрального клапана, в то время как срединная стернотомия может быть сохранена для возможно повторной операции на митральном клапане или другого вмешательства на открытом сердце, необходимого в более позднем возрасте. Кроме того, правая торакотомия может быть предпочтительной у пациентов с высоким риском рестернотомии.
Другим вариантом доступа является миниторакотомия. Считается, что она ассоциируется с меньшей частотой кровотечений, фибрилляции предсердий, уменьшением длительности пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии. К недостаткам миниторакотомии относят ограниченное пространство для манипуляций в ране, которое требует от хирурга специальных навыков и инструментов, канюляция бедренных сосудов с ретроградной перфузией, увеличение времени искусственного кровообращения и пережатия аорты.
A. Al Otaibi и соавт. [3] проанализировали 3 рандомизированных исследования, посвященных сравнению двух хирургических доступов у взрослых пациентов. По их данным, миниторакотомия ассоциировалась с меньшей длительностью пребывания в стационаре. A. Goldstone и соавт. [4] сравнили результаты операций на митральном клапане через правостороннюю переднелатеральную торакотомию и стандартную срединную стернотомию. Исследование включало 1011 пациентов, 455 из которых был выполнен стандартный доступ, а 556 больных оперированы через правостороннюю торакотомию. Госпитальная смертность, частота инсультов, инфекционных осложнений, инфарктов миокарда, кровотечений и фибрилляции предсердий были сопоставимыми в обеих группах пациентов. При этом частота трансфузий была значительно меньше в группе миниторакотомии (11,8 против 20,3%, p=0,04). Долгосрочная выживаемость была сопоставимой в обеих группах в течение 9 лет.
Исследование M. Basaran и соавт. [5] было посвящено сравнению хирургических и косметических результатов лечения дефектов межпредсердной перегородки из 3 различных хирургических доступов: частичная нижняя стернотомия, правосторонняя переднелатеральная торакотомия и стандартная стернотомия. Время ИК и пережатия аорты было больше при использовании минииназивных доступов, однако эта разница не была клинически значимой. При этом сроки пребывания в отделении интенсивной терапии и время госпитализации были значительно меньше в группе миниинвазивных доступов по сравнению с группой стандартной стернотомии. Кроме того, в послеоперационном периоде пациенты из группы миниинвазивных доступов показали большую удовлетворенность косметическим эффектом операции.
Таким образом, основными преимуществами миниторакотомии являются сокращение времени госпитализации и лучший косметический эффект. Однако существенным недостатком, особенно в условиях отечественных стационаров, является необходимость в использовании специального инструментария и дорогостоящих расходных материалов для обеспечения малоинвазивного вмешательства.
Роботические операции на сегодняшний день являются вершиной малоинвазивных технологий в хирургии. Внедрение роботических технологий в кардиохирургии началось в Европе, преимущественно в Германии, далее в США [6]. Спектр выполняемых с помощью хирургического робота операций неуклонно растет и включает в себя маммарокоронарное шунтирование [7], пластика дефекта межпредсердной перегородки [8], вмешательства на аортальном [9] и митральном [10, 11] клапанах и другие виды кардиохирургических манипуляций. Операции с использованием робота da Vinci демонстрируют отличные результаты с явным преимуществом в косметическом эффекте и снижении длительности госпитализации [12—14]. Однако высокая стоимость интеграции хирургических центров в эту программу, потребность в специфических расходных материалах и необходимость дополнительного обучения специалистов делают роботические операции перспективной, но сложно реализуемой опцией лечения пациентов.
Таким образом, с учетом отсутствия потребности в дополнительных ресурсах (роботическая консоль, эндовидеохирургическая стойка, манипуляторы, специальные инструменты и дополнительные расходные материалы) переднелатеральная торакотомия является компромиссным вариантом между классической стернотомией и миниинвазивными новыми доступами. Переднелатеральная торакотомия сочетает в себе хорошую визуализацию с оптимальным доступом к митральному, трикуспидальному и аортальному клапанам, более низкий риск осложнений, в том числе геморрагических, по сравнению со стернотомией, снижение длительности госпитализации и отсутствие потребности в сложном техническом обеспечении в отличие от новых миниинвазивных доступов.
Ограничения исследования: ретроспективный дизайн, малый размер выборки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.