Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией во всем мире [1]. Без соответствующего лечения данное заболевание приводит к сердечной недостаточности и тромбозу ушка левого предсердия, который в свою очередь может привести к инсульту и эмболии периферических сосудов.

Медикаментозная терапия и эндоваскулярная абляция считаются основой лечения ФП. Однако эффективность сохранения синусового ритма на фоне фармакологической терапии и эндоваскулярной абляции в долгосрочной перспективе может составлять всего 20% [2]. Рецидив аритмии обусловлен чаще всего такими факторами, как: длительность аритмии, фиброзные изменения миокарда, наличие сопутствующих пороков сердца. Приблизительно 40—50% пациентов с пороком митрального клапана имеют в анамнезе ФП [3—5]. Наиболее эффективным методом лечения ФП является операция Cox-Maze IV [6, 7]. Однако из-за необходимости применения искусственного кровообращения эта процедура чаще всего выполняется пациентам, которым планируется сопутствующая хирургическая коррекция порока сердца. Так, результаты многоцентрового рандомизированного исследования Euro Heart Survey on VHD демонстрируют, что из приобретенных пороков сердца сочетанное поражение нескольких клапанов встречается у 20,2% больных [8]. Однако в отличие от ФП с изолированным митральным пороком в литературе гораздо меньше освещены проблемы сочетания многоклапанных пороков и ФП.

Цель исследования — изучить непосредственные и отдаленные результаты применения ритм-конвертирующей процедуры Cox-Maze IV при хирургическом лечении многоклапанных пороков сердца с фибрилляцией предсердий и выявить предикторы рецидива фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

Критерии включения в исследование: пациенты с пороком двух или трех клапанов сердца в сочетании с ФП; критерий исключения: пациенты с ишемической болезнью сердца и показаниями к коронарному шунтированию.

В отделении хирургического лечения приобретенных пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в период с 2017 по 2023 г. 92 пациентам выполнена двухклапанная или трехклапанная коррекция и одномоментная ритм-конвертирующая процедура по методике Cox-Maze IV. Предоперационная характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФП — фибрилляция предсердий; КДО — конечный диастолический объем левого желудочка; КСО — конечный систолический объем левого желудочка; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ЛГ — легочная гипертензия.

Распределение пациентов по полу не имело значимых различий. Практически все пациенты относились к старшей возрастной группе — 65,5 (57,5; 69) года. В этиологии порока сердца преобладали хроническая ревматическая болезнь и соединительнотканная дисплазия — 39 (42,4%) и 35 (38%) пациентов соответственно. В остальных случаях этиология представлена дегенеративным пороком клапанов сердца — 7 (7,6%), инфекционным эндокардитом — 6 (6,5%), врожденным пороком сердца (двустворчатый аортальный клапан) — 2 (2,2%), ишемическим поражением клапанного аппарата сердца — 2 (2,2%) и постлучевым поражением сердца — 1 (1,1%). Большинство пациентов относились к III функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA. Риск по шкале EuroSCORE II составил в среднем 2,81 (1,67; 4,15), что соответствует умеренному и среднему. Практически у всех пациентов верифицирована легочная гипертензия II—III степени.

С целью изучения отдаленных результатов проведено телефонное анкетирование, при котором оценивали ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA, также пациенты высылали результаты электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии для последующего анализа. Охват составил 92,1% (n=82).

Статистический анализ

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics v.27 («IBM Corporation», США). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали с помощью значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводили с применением критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Оценка функции выживаемости пациентов выполнена по методу Каплана—Мейера. Для выявления предикторов возврата ФП в отдаленном периоде проводили однофакторный регрессионный анализ. Статистически значимым считали p<0,05.

Хирургическая техника

Радиочастотная абляция (РЧА) по методике Cox-Maze IV выполнена в 81,5% (n=75) случаев. Процедуру проводили в 3 этапа. Первый этап, заключающийся в РЧА правых отделов, выполняли на работающем сердце, до подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК): РЧА устьев правых легочных вен осуществляли с помощью электрода-зажима, затем через кисетный шов на правом предсердии (ПП) выполняли линии абляции к полым венам и фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Изоляцию ушка ПП выполняли через кисетный шов на ушке ПП по направлению к верхней полой вене (не достигая горизонтальной линии 2 см). Второй этап следовал после подключения АИК, на параллельном искусственном кровообращении: РЧА устьев левых легочных вен с использованием электрода-зажима. Третий этап — после наложения зажима на аорту: из правой атриотомии выполнялась линия абляции электродом-ручкой стенки ПП от нижнего угла атриотомного разреза до фиброзного кольца трикуспидального клапана. После резекции ушка левого предсердия (ЛП) выполняли изоляцию основания электродом-зажимом по направлению к левым легочным венам. Из левой атриотомии выполняли линии блока между устьями нижних и верхних легочных вен. Изоляцию митрального перешейка выполняли от нижнего угла левого атриотомного разреза к фиброзному кольцу митрального клапана. В случаях тромбоза ушка левого предсердия РЧА устьев левых легочных вен проводили на остановленном сердце. Количество аппликаций устьев легочных вен — 11, остальные линии — 7. На рис. 1, 2 представлены интраоперационные фотографии процедуры Cox-Maze IV.

Рис. 1. Радиочастотная абляция устьев правых легочных вен.

Рис. 2. Радиочастотная абляция линии между полыми венами.

В 18,5% (n=17) случаев нами выполнена процедура Cox-Maze IV, в процессе которой аналогичные аппликационные линии проводились криозондом. Аппликацию линий на правом предсердии выполняли до начала искусственного кровообращения, остальные линии — на остановленном сердце. Экспозиция всех аппликаций выполнена криозондом на основе газа аргон в течение 2 мин (рис. 1—3).

Рис. 3. Радиочастотная абляция линии от ушка правого предсердия к линии между полыми венами.

Результаты

Спектр выполненных операций представлен в табл. 2.

Таблица 2. Спектр выполненных операций

Непосредственные результаты

Инфузия препаратов для кардиотонической поддержки в ближайшем послеоперационном периоде потребовалась в 36 (39,1%) случаях. Длительность наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем составила 1 (1; 1) сут. Продолжительность искусственной вентиляции легких после операции — в среднем 6 (5; 9,5) ч. В первые дни после операции подключение электрокардиостимулятора (ЭКС) через временные электроды выполняли во всех случаях, из них в 27 (29,3%) случаях ввиду узловой брадикардии проведена стимуляция ритма в режиме DDD. У 41 (44,6%) пациента в госпитальном периоде отмечены пароксизмы ФП. Случаев имплантации постоянного ЭКС в госпитальном периоде не было. Среднее количество послеоперационных койко-дней 8 (7; 10). Характеристика операций приведена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика операций

Примечание. ИК — искусственное кровообращение; ИМ — ишемия миокарда; Del Nido — кристаллоидно-кровяная холодовая кардиоплегия по del Nido; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

В табл. 4 представлены результаты ЭКГ на момент выписки из стационара.

Таблица 4. Ритм сердца на момент выписки из стационара

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий.

Спектр послеоперационных осложнений представлен в табл. 5. Госпитальная летальность составила 3,3% (3 пациента). Причиной летального исхода в 2 случаях был синдром полиорганной недостаточности у пациентов с отягощенным коморбидным фоном и в 1 — аритмогенная остановка сердца.

Таблица 5. Послеоперационные осложнения

Отдаленные результаты

При оценке результатов хирургического вмешательства и свободы от ФП «слепым» периодом считали 3 мес после операции.

Не удалось связаться с 7 выписанными пациентами, тем самым охват составил 92,1% (n=82). В отдаленном послеоперационном периоде было 8 летальных исходов, из них у 3 пациентов причиной смерти явилась вирусная пневмония с высокой степенью поражения легких, вызванная новой коронавирусной инфекцией, у 2 — злокачественное новообразование. Остальные причины летальных исходов — инфаркт головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии, декомпенсация сердечной недостаточности.

В период наблюдения до 82 мес общая выживаемость составила 76,7% (рис. 4), выживаемость пациентов без учета некардиальной летальности — 90,2% (рис. 5), свобода от рецидива ФП по Каплану—Мейеру в отдаленном послеоперационном периоде — 39,9% (рис. 6). Медиана наступления события 50 мес (95% ДИ 28,5—71,5).

Рис. 4. Общая выживаемость пациентов.

Рис. 5. Выживаемость пациентов без учета некардиальной летальности.

Рис. 6. Общая свобода от фибрилляции предсердий.

Свобода от ФП по Каплану—Мейеру у пациентов с пароксизмальной формой составила 61,4% в период наблюдения до 46 мес, с персистирующей формой —58,1% (до 63 мес), с длительно персистирующей формой — 32,5% (до 82 мес) (рис. 7).

Рис. 7. Свобода от фибрилляции предсердий в зависимости от формы фибрилляции предсердий.

Представлена сравнительная характеристика дооперационных и отдаленных показателей ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA в табл. 6.

Таблица 6. Сравнительная характеристика класса сердечной недостаточности по NYHA до и после операции

В отдаленном послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: ишемический инсульт у 2 пациентов. В 1 случае выполнена имплантация постоянного ЭКС ввиду синдрома слабости синусового узла через 1 год после выписки из стационара.

С целью выявления предикторов возврата ФП оценивали следующие параметры: пол, длительность аритмии более 60 мес, наличие III—IV ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA, индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м², наличие сахарного диабета 2-го типа, наличие гипертонической болезни, фракция выброса левого желудочка <50%, легочная гипертензия≥50 мм рт.ст., вмешательство на аортальном клапане, срыв ритма в госпитальном периоде. Выявление предикторов проведено только у пациентов с непароксизмальными формами ФП ввиду того, что с пароксизмальной формой было 8 пациентов, и это не поддавалось корректной статистической обработке.

Выявлены следующие предикторы: вероятность (отношение шансов — ОШ) рецидива ФП парадоксально уменьшалась с увеличением размера ЛП (ОШ=0,25; 95% ДИ 0,07—0,88; p=0,03); увеличивалась при наличии пароксизмов ФП в госпитальном периоде (ОШ=5,86; 95% ДИ 2,05—16,7; p=0,001) и при стаже ФП более 60 мес (ОШ=3,02; 95% ДИ 1,08—8,44; p=0,03). Показатели ОШ возникновения рецидива ФП у больных с непароксизмальными формами ФП представлены в табл. 7.

Таблица 7. Отношение шансов рецидива фибрилляции предсердий у больных с непароксизмальными формами фибрилляции предсердий

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия; ФВ — фракция выброса; ЛГ — легочная гипертензия; АК — аортальный клапан; ФП — фибрилляция предсердий; ЛП — левое предсердие.

Обсуждение

Многоклапанное поражение сердца в клинической практике встречается гораздо реже, чем изолированное, но сопряжено с более тяжелым течением и более высоким риском оперативного лечения. При увеличении продолжительности жизни во всем мире и улучшении диагностических возможностей возрастает число пациентов, нуждающихся в коррекции пороков клапанного аппарата сердца, в том числе многоклапанных пороков [9]. При этом опыт ведущих клиник, выполняющих большой объем операций при клапанной патологии, редко превышает 100 операций многоклапанной коррекции в год. Неудивительно, что научных работ, посвященных этой тематике, гораздо меньше [10].

Нередко наличие многоклапанной болезни сердца обусловливает возникновение ФП [3—5]. Наиболее эффективным методом лечения ФП является операция Cox-Maze IV. Хирургическая абляция при ФП одномоментно с устранением клапанной патологии выполняется с 1987 г. [11]. Однако, несмотря на растущее количество доказательств, связывающих хирургическую абляцию с улучшением исхода лечения пациентов, активное применение данной процедуры зависит от центра и уровня навыков хирурга [12—21]. Отбор пациентов на сопутствующую процедуру Cox-Maze IV — все еще дискутируемый вопрос, и отмечены явные различия в объеме и типе выполнения ритм-конвертирующих процедур. Решение зависит не только от патофизиологии ФП, но часто также связано с необоснованным беспокойством о повышенном риске развития осложнений, связанных с сопутствующей хирургической абляцией. Представленные ранее, в том числе нами, результаты продемонстрировали, что хирургическая абляция при клапанной коррекции не связана с повышенным операционным риском. В ретроспективном исследовании C. Wang и соавт. с участием пациентов с персистирующей и длительно персистирующей ФП показано, что одномоментная процедура Cox-Maze III во время операции на клапане безопасна и эффективна: при низком количестве осложнений и уровне летальности она обеспечивает большую свободу от ФП на ранней стадии после операции [22]. Большинство научных исследований направлено на изучение результатов изолированной митральной коррекции в сочетании с ритм-конвертирующей процедурой. Исследования в группе многоклапанной коррекции малочисленны.

В рекомендациях общества торакальных хирургов указано, что пациентам с пороком митрального клапана и ФП следует выполнить биатриальную хирургическую абляцию, включающую процедуру Cox-Maze IV, поскольку это связано с лучшим исходом. Однако в отношении многоклапанных пороков четких рекомендаций нет, соответственно, тактика при многоклапанных пороках и ФП не до конца изучена и остается на усмотрение хирурга.

Ряд авторов отмечают, что увеличенный размер ЛП часто выступает предиктором возврата ФП в отдаленном послеоперационном периоде [23—27]. Однако в нашем исследовании вероятность рецидива ФП уменьшалась с увеличением размера ЛП (ОШ=0,25; 95% ДИ 0,07—0,88; p=0,03), что парадоксально, но при тщательном анализе обнаружено, что всем пациентам с увеличенным предсердием нами выполнялась атриопластика. Вероятно, выполнение атриопластики нивелирует повышенный риск рецидива ФП, тем самым свобода от ФП в отдаленном послеоперационном периоде выше. Но все же вопрос остается не до конца ясным, и требуется дальнейшее изучение для понимания сочетанного влияния атриопластики и ритм-конвертирующей процедуры по методике Cox-Maze IV при увеличенном предсердии на удержание синусового ритма в отдаленном послеоперационном периоде. Исходя из данного результата, мы рекомендуем пациентам с увеличенным ЛП выполнять атриопластику.

Длительность ФП более 60 мес в нашем исследовании явилась предиктором возврата ФП в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты исследования, выполненного А.М. Чернявским и соавт., также доказывают, что стаж ФП более 10 лет является предиктором срыва ритма в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с ишемической болезнью сердца [23]. Следующим предиктором с высоким ОШ явился факт срыва ритма в госпитальном периоде. По нашему мнению, длительный стаж ФП до операции и факт срыва ритма в госпитальном периоде означают необходимость усиленного контроля состояния пациентов и последующего проведения этапного лечения.

В исследовании Н.А. Трофимова и соавт. предикторами рецидива ФП после процедуры Cox-Maze IV у пациентов с пороками митрального клапана являются исходная легочная гипертензия >60 мм рт.ст. и длительность аритмии более 36 мес (p<0,001) [28], однако в нашем исследовании исходная легочная гипертензия не была предиктором срыва в отдаленном послеоперационном периоде.

Выводы

Применение ритм-конвертирующей процедуры Cox-Maze IV с целью восстановления стойкого синусового ритма при многоклапанной коррекции пороков сердца является наиболее эффективным при пароксизмальной и персистирующей формах фибрилляции предсердий, в 61,4 и 58,1% случаев соответственно. Данная процедура не связана с высокой частотой имплантаций ЭКС. Размер ЛП не должен являться сдерживающим фактором выполнения ритм-конвертирующей процедуры Cox-Maze IV при ФП, но при увеличенном предсердии рекомендовано выполнять атриопластику. Срыв ритма в госпитальном периоде и стаж ФП более 60 мес до операции являются факторами рецидива ФП, поэтому после выписки из стационара требуется наблюдение пациентов с целью раннего выявления рецидивов и последующего этапного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.