Введение

Эффективность и безопасность каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) многократно подтверждались крупными исследованиями [1—3]. Тем не менее при выборе тактики лечения исключительное внимание уделяется возрастным показателям пациентов [2, 4, 5]. Как правило, больные старческой группы вызывают отдельные опасения у ангиохирургов [4—6]. Нередко гериатрический компонент в статусе пациента ассоциируется с экспоненциальной выраженностью коморбидного фона [7]. Однако действующие национальные рекомендации не имеют специальных указаний для реваскуляризации головного мозга (ГМ) в разных возрастных когортах больных [2]. Расхождение постулатов и предубеждений привело к конструктивному выходу из сложившегося диссонанса. Решение о КЭЭ стало приниматься мультидисциплинарным консилиумом, в том числе на основе стратификации риска послеоперационных осложнений и оценки пользы хирургической коррекции и консервативной стратегии лечения [8—10]. Но даже эта мера не изменила устоявшееся мнение в отношении преимуществ КЭЭ среди пациентов старших возрастных групп. Противоречивые результаты отечественных и зарубежных исследований подкрепили сложившуюся неопределенность [9—13]. Российские работы экспонируют отсутствие различий в госпитальных исходах КЭЭ в зависимости от возраста пациента [4—6, 9, 10]. В свою очередь, иностранная литература выражает кардинально противоположную точку зрения [11—15]. Возможная причина возникшего разногласия может крыться в объемах изучаемых выборок. Большинство европейских и американских исследований этого вопроса были представлены как многоцентровые и включали в себя тысячи прооперированных пациентов [14—18]. Имеющиеся отечественные работы демонстрируют лишь локальный опыт отдельных учреждений, основанный на нескольких сотнях случаев [10, 19—22]. Такие объемы не могут быть достаточными для создания единой аксиомы в отношении выводов о безопасности КЭЭ среди пациентов старческого возраста.

Цель настоящего многоцентрового исследования — ретроспективный анализ результатов КЭЭ в разных возрастных группах.

Материал и методы

В данное когортное сравнительное ретроспективное открытое исследование за период с 2008 по 2020 г. вошло 7248 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии (ВСА), которым была выполнена КЭЭ. Применяли 2 методики операции — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из ксеноперикарда и эверсионная КЭЭ.

Согласно классификации ВОЗ, пациенты были распределены в группы в зависимости от возраста: до 44 лет — молодой возраст (n=84); 45—60 лет — средний возраст (n=1635); 61—75 — пожилой возраст (n=4817); старше 75 лет — старческий возраст (n=712).

Выбор стратегии реваскуляризации осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом, включающим сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, нейрохирурга, кардиолога, невролога.

Критериями включения стали показания к КЭЭ согласно действующим рекомендациям [7]. Критерии исключения: противопоказания к КЭЭ согласно действующим рекомендациям, тяжелый неврологический дефицит (более 25 баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)).

Визуализацию атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), цветового триплексного сканирования брахиоцефальных артерий (ТС БЦА) с использованием линейного датчика с частотой 7—7,5 МГц на аппаратах MySono U6-RUS (Samsung Electronics), Philips Affiniti 30, Acuson 128XP (Acuson, США) и Sonos 2500 (HewlettPackard, США). При выявлении значимого стеноза ВСА по данным ТС БЦА, увеличении скорости кровотока по данным УЗДГ и наличии нестабильной атеросклеротической бляшки в ВСА проводили КТ-ангиографию. Степень стеноза определяли по классификации NASCET. При выявлении гемодинамически значимого двустороннего стеноза ВСА выполняли церебральную ангиографию на ангиографической установке Innova iQ 3100 (General Electric, США). Для оценки поражения коронарного русла выполняли коронарографию при помощи ангиографической установки Innova 2100 (General Electric, США) и Innova iQ 3100 (General Electric, США).

Компенсаторные возможности церебрального кровотока во время КЭЭ оценивали следующим образом. Выполняли фармакологическое повышение артериального давления (АД) до 190/100 мм рт.ст., внутривенно вводили 5000 ЕД гепарина и пережимали артерии. Производили инвазивное измерение ретроградного давления в ВСА. При уровне АД менее 60% от системного применяли временный шунт (ВШ). В течение операции всем пациентам проводили церебральную оксиметрию аппаратом Invos 5100 C (Medtronic). При снижении показателей оксиметрии ниже 30% от исходного устанавливали ВШ.

Тяжесть коронарного атеросклероза рассчитывали при помощи интерактивного калькулятора SYNTAX Score (www.syntaxscore.com). На основании этого калькулятора выделяли следующие степени поражения: низкий уровень поражения (≤22 баллов), промежуточный (23—32 балла) и тяжелый (≥33 баллов). Неврологический статус оценивали при помощи индекса мобильности Ривермид (https://sites.google.com/site/test300m/rmi), модификационной шкалы Рэнкина (https://www.cardioneurology.ru/renkin/), шкалы Бартел (https://www.cardioneurology.ru/bartel/), шкалы NIHSS (https://www.cardioneurology.ru/nihss/). Риск послеоперационных осложнений и выраженность коморбидного фона оценивали по шкале EuroSCORE II.

Контрольные точки включали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака (ТИА), кровотечение типа 3b и выше по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Комбинированная конечная точка включала летальность, ОНМК/ТИА и ИМ.

Исследование выполняли в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.

Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев Краскела—Уоллиса и c² Пирсона. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com) и MedCalc 19.2.1 (www.medcalc.org). С целью выявления факторов риска госпитальных осложнений была проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression).

По данным клинико-анамнестических характеристик изучаемых групп была выявлена ожидаемая тенденция утяжеления коморбидного фона пропорционально возрасту больных. Так, среди пациентов старше 75 лет чаще диагностировали постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), мультифокальный атеросклероз (МФА) с поражением трех артериальных бассейнов (субклиническим), фибрилляцию предсердий (ФП), ОНМК в анамнезе, хроническую ишемию ГМ (ХИГМ) ≥2 ст., наибольшее количество чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в анамнезе. Показатель EuroSCORE II подтвердил представленный тренд утяжеления коморбидного фона выборки с увеличением возраста пациентов. Наибольшие значения были зафиксированы в группе пациентов старше 75 лет (6,6±1,9). Однако когорта больных до 44 лет характеризовалась злокачественной динамикой коронарного атеросклероза, вероятно, на фоне возрастания количества курящих пациентов. По некоторым показателям данная выборка была сопоставимой с группой больных старше 75 лет (ПИКС, ЧКВ в анамнезе), а по количеству окклюзий стентов и коронарных шунтирований даже превосходила. По данным неврологических шкал значимых различий зафиксировано не было (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестические показатели больных

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКС — электрокардиостимулятор, КШ — коронарное шунтирование, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Результаты

По данным ультразвукового исследования все пациенты были сопоставимы. Однако обращает на себя внимание, что среди пациентов до 44 лет в 10,7% случаев выявляли аневризму левого желудочка (ЛЖ) (в 10 раз чаще, чем в остальных группах). Выраженность прецеребрального и коронарного атеросклероза росла вместе с возрастом больных. Максимальное число случаев тяжелого поражения венечных артерий, двухсторонних гемодинамически значимых стенозов ВСА было сконцентрировано среди пациентов в возрасте 60—74 лет и старше 75 лет (табл. 2).

Таблица 2. Результаты инструментальных обследований

Примечание. ФВ — фракция выброса, ЛЖ — левый желудочек, ДЛА — давление в легочной артерии, КА — коронарная артерия, СтЛКА — ствол левой коронарной артерии, ВСА — внутренняя сонная артерия, БЦА — брахиоцефальные артерии.

По реализованной технике операции выборки были несопоставимыми. Так, классическую КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой чаще применяли среди пациентов старше 75 лет, а эверсионную КЭЭ — в более младших возрастных группах. При этом когорты не отличались по времени пережатия ВСА (табл. 3).

Таблица 3. Интраоперационные показатели

По частоте госпитальных осложнений группа пациентов старше 75 лет сконцентрировала в себе наибольшее количество всех кардиоваскулярных событий. Так, по количеству смертей, ИМ, ОНМК/ТИА, комбинированной конечной точке, частоте ревизий операционной раны по поводу кровотечения она превысила показатели больных в возрасте 60—74 лет; по числу ИМ, частоте комбинированной конечной точки и ревизий операционной раны по поводу кровотечения — больных в возрасте 45—59 лет (табл. 4).

Таблица 4. Осложнения в госпитальном периоде наблюдения

По результатам бинарной логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов факторами риска госпитальных осложнений стали возраст старше 75 лет, многососудистое поражение коронарного русла, ФП, EuroSCORE II >6 (табл. 5).

Таблица 5. Предикторы госпитальных осложнений в общей выборке больных

В свою очередь, предикторами ишемического инсульта стали двусторонние гемодинамически значимые стенозы ВСА, длительность пережатия ВСА более 50 мин. Протективным фактором было применение временного шунта (табл. 6).

Таблица 6. Предикторы ОНМК в общей выборке больных

Дополнительный интерес могут представлять госпитальные результаты реваскуляризации в зависимости от вида КЭЭ, продемонстрировавшие отсутствие межгрупповой разницы в частоте развития всех осложнений (табл. 7).

Таблица 7. Госпитальные осложнения в зависимости от техники КЭЭ

Таким образом, эверсионная и классическая КЭЭ обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью в лечении пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА.

Обсуждение

Результаты представленного многоцентрового исследования продемонстрировали, что пациенты старше 75 лет характеризуются высоким риском неблагоприятных кардиоваскулярных событий в госпитальном послеоперационном периоде. Во многом это может объясняться преобладанием больных с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, ФП и тяжелым коморбидным фоном (табл. 1, 5). Преимуществом нашей работы является большая выборка пациентов, что качественно отличает ее от других отечественных исследований. Получены противоречащие им результаты [10, 19—22]. Однако зарубежные исследования, изучающие многотысячные выборки пациентов, демонстрируют сопоставимые данные, что подтверждает достоверность полученных нами выводов [11—17].

В работе А.Н. Косенкова и соавт. [10] при изучении результатов реваскуляризации ГМ среди больных старше 70 лет сделан вывод, что КЭЭ в этом возрасте сопряжена с наибольшим числом инфарктов миокарда (p=0,03). Авторы также заявили, что для этой когорты больных предпочтительно стентирование ВСА. Однако, в свою очередь, этот метод сочетает в себе риски ОНМК (p=0,04). Некоторые зарубежные обзорные статьи продемонстрировали, что пациенты в возрасте 80 лет и старше имеют одинаково высокий риск осложнений как после стентирования сонных артерий (ССА), так и после КЭЭ [11, 12]. При этом нужно помнить, что большинство рандомизированных клинических исследований исключали пациентов старше 80 лет, поэтому точные преимущества одного метода реваскуляризации над другим остаются неизвестными [13]. В работе P. Chiam и соавт. [14] ССА сопровождалось большим количеством неблагоприятных кардиоваскулярных событий по сравнению с КЭЭ в группе пожилых пациентов. Авторы объяснили это явление наличием извитости и выраженной кальцификацией сосудов в этой возрастной когорте больных. В известных исследованиях NASCET и CREST ССА было связано с увеличением частоты ОНМК у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми больными (ОШ 1,56; 95% ДИ 1,4—1,75), в то время как КЭЭ имела эквивалентные цереброваскулярные исходы в старшей и молодой группах пациентов (ОШ 0,94; 95% ДИ 0,88—0,99). ССА также имело схожие риски летальности у молодых и пожилых пациентов (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,72—1,03), а КЭЭ сопровождалась высокой смертностью среди пожилых больных (ОШ 1,62; 95% ДИ 1,47—1,77) [15]. Объединенный анализ EVA-3S, SPACE и ICSS показал, что возраст был единственным фактором, который значительно изменял риск ОНМК или летального исхода после КЭЭ в краткосрочной перспективе [16]. В более старшей возрастной группе наблюдалось двукратное увеличение риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий [16]. Подобная связь между возрастом и эффективностью лечения была продемонстрирована в исследовании CREST (p=0,02) [17]. Риск для КЭЭ увеличивался с 0,6 (95% ДИ 0,31—1,18) до 1,08 (95% ДИ 0,65—1,78) у пациентов в возрасте до 74 лет и до 1,63 (95% ДИ 0,99—2,69) у больных старше 75 лет.

Отдельную когорту составляют бессимптомные пожилые пациенты, особенно старше 80 лет. В этой группе польза от реваскуляризации может быть противоречивой в связи с общей тяжестью коморбидного фона [18]. Так, отчет одного из регистров сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с КЭЭ, показал, что бессимптомные пациенты данной возрастной группы имеют повышенный риск всех неблагоприятных послеоперационных событий [18].

В публикации А.В. Коротких и соавт. [19] сравнивали результаты КЭЭ в старческом возрасте (более 75 лет) (n=92) с более молодой группой больных (n=425). Показатель ОНМК + летальность составил 2,65% против 1,56% в группе сравнения (p>0,05). В работе Д.А. Некрасова и соавт. [20] был реализован схожий дизайн исследования. Количество пациентов старше 75 лет составило 40, в группе сравнения — 186. Осложнений по итогам реваскуляризации выявлено не было. Авторы пришли к выводу о безопасности КЭЭ в любой возрастной группе. И.Ю. Казаков и соавт. [21] представили несколько другое разделение групп больных: до 60 лет (n=46) и старше 60 лет (n=48). Значимых различий в частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий получено не было. А.В. Гавриленко и соавт. [22] при изучении результатов КЭЭ в разных возрастных группах пришли к выводу, что относительный риск ОНМК у пациентов в возрасте 60—89 лет составляет 1,08 (95% ДИ 0,94—1,24; p=0,26), а риск смерти — 1,03 (95% ДИ 0,94—1,14; p=0,43), что не превышало аналогичные показатели у более молодых пациентов (45—59 лет).

Отдельный интерес может представлять когорта больных в возрасте до 44 лет. Как правило, атеросклероз редко манифестирует в этом возрасте, поэтому представленная выборка может иметь важное значение. Как уже было указано выше, в этой группе в 10 раз чаще выявляли аневризму ЛЖ. Наши данные коррелируют с результатами работы Р.С. Тарасова и соавт. [23]. В его исследовании среди 127 пациентов подобная патология встречалась у каждого седьмого больного. Авторы связали такое состояние с исходом перенесенного ИМ на фоне быстро прогрессирующего коронарного атеросклероза. По нашим данным, многососудистое поражение венечных артерий выявлено в 8,3% случаев, что было сопоставимо с показателями больных пожилого и старческого возраста. Возможное объяснение данного наблюдения может заключаться в преобладающем количестве пациентов, злоупотребляющих курением. Это обстоятельство может быть следствием периода перестройки в начале 90-х гг. прошлого века. На указанный период приходилась юность тех пациентов, которые сейчас вошли в когорту до 44 лет. Как правило, тот хронологический этап в стране характеризовался распространением вредных привычек среди молодого населения [24]. Таким образом, злоупотребление курением могло отразиться на раннем развитии атеросклероза с последующим его прогрессированием.

Еще один факт, требующий объяснения — более частое применение классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой среди пациентов старше 75 лет. Такую закономерность можно связать с наличием тяжелого атеросклеротического поражения ВСА с кальцинозом атеросклеротической бляшки в этой когорте больных (табл. 2). Как правило, это обстоятельство делает эверсионную методику менее предпочтительной [25]. Другим обстоятельством является более частое применение временного шунта среди пациентов старше 75 лет, что обусловлено низким ретроградным давлением в ВСА, вероятно, на фоне максимального количества выявленных двусторонних стенозов в этой группе больных (табл. 3). Как правило, при потребности в установке временного шунта классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой более удобна для выполнения эндартерэктомии и последующего анастомоза, что выдвигает ее на первый план в сложившихся условиях [26, 27].

Обобщая полученные данные, еще раз обращаем внимание на абсолютно противоположные точки зрения отечественных и зарубежных авторов. Если российские исследования демонстрируют отсутствие какой-либо разницы в частоте осложнений после КЭЭ с увеличением возраста пациента, то зарубежные авторы представляют кардинально отличную точку зрения. Такой дисбаланс может быть связан с небольшим размером изучаемых выборок в России. Таким образом, наше исследование является первым крупным отечественным многоцентровым анализом, посвященным данной проблеме.

Вывод

Наибольшее количество неблагоприятных кардиоваскулярных событий после КЭЭ наблюдается среди пациентов старше 75 лет, что обусловлено высокой частотой многососудистого коронарного поражения, ФП и тяжестью коморбидного фона.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.