Рост распространенности ожирения стал серьезной проблемой для здравоохранения во всем мире среди как взрослых, так и детей и подростков [1]. За последние 40 лет распространенность ожирения увеличилась с 5—10% в 80-е годы прошлого столетия до 25—40% в настоящее время в США и Европе [2].

По данным ВОЗ, распространенность ожирения увеличилась вдвое за прошедшие 20 лет. В 2022 г. 2,5 млрд взрослых (18 лет и старше) имели избыточный вес. Из них 890 млн жили с ожирением. Это означает, что у 43% взрослых имеется избыточный вес, 16% — страдают от ожирения [3]. Есть опасения, что к 2035 г. более ¹/₂ населения Земли будут иметь избыточный вес или ожирение [4].

По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации 2020—2022 гг.), в нашей стране среди лиц в возрасте 35—74 лет частота избыточного веса (индекс массы тела (ИМТ) 25,0—29,9 кг/м²) достигает 44,0% среди мужчин и 33,7% среди женщин, ожирения (ИМТ ≥30 кг/м²) — 30,0 и 39,5% соответственно [5].

Параллельно с распространением избыточного веса и ожирения увеличивается число больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом 2 типа (СД), фибрилляцией предсердий (ФП), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и артериальной гипертонией (АГ).

По данным исследований, проведенных в последние десятилетия, накопление именно висцеральной жировой ткани (ВЖТ) сопряжено с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и метаболических нарушений, а также имеет наибольшее значение в определении сердечно-сосудистого риска и риска смерти [5—9]. В частности, Dallas Heart Study связало висцеральное ожирение с ИБС, ХСН, ФП и АГ [10].

Висцеральным ожирением считают скопление избытка жировой ткани внутри брюшной полости, за мышцами брюшного пресса, ретроперитонеально. Примером эктопического расположения ВЖТ является ее накопление под эпикардом (эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ)) и в печени. ЭЖТ также способствует развитию таких болезней, как ИБС, ФП, ХСН [11]. Накопление жировой ткани в печени может приводить к развитию неалкогольной жировой болезни печени.

ВЖТ существенно отличается от подкожной жировой ткани (разновидностью которой является глютеофеморальная жировая ткань, локализованная в области ягодиц и бедер) по типу жировых клеток (адипоцитов), их эндокринной функции, липолитической активности, ответу на инсулин и другие гормоны. В ВЖТ превалируют воспалительные клетки (макрофаги), она более метаболически активна и чувствительна к липолизу, нечувствительна к влиянию инсулина по сравнению с подкожной жировой тканью [12].

Одной из главных причин избыточного содержания ВЖТ считают инсулинорезистентность, при которой клетки снижают чувствительность к инсулину и тормозят проникновение глюкозы в клетку. В результате органы и ткани не получают необходимой энергии, а уровень сахара в крови возрастает. Развиваются нарушения обмена веществ, характерные для метаболического синдрома. Из-за чувства голода и усталости человек потребляет дополнительные порции еды, круг замыкается: инсулинорезистентность увеличивается, содержание глюкозы в периферической крови нарастает, а чувство голода, усталость не уменьшаются, начинает увеличиваться вес в основном из-за накопления жира в брюшной полости.

Согласно другой теории, подкожная жировая ткань становится неспособной к дальнейшему расширению, и для того, чтобы приспособиться к избыточному поступлению пищи, происходит накопление жировой ткани в висцеральном депо и во внутренних органах. Наличие сопутствующих этому метаболических нарушений привело к формированию концепции так называемого индивидуального жирового порога, при превышении которого увеличивается вероятность развития метаболических нарушений, СД, даже при наличии нормального или избыточного веса [12—14].

Преимущественное накопление ВЖТ теперь признано маркером дисфункции жировой ткани. Дисфункция жировой ткани в настоящее время становится одним из основных факторов развития метаболического синдрома, при котором имеется: нарушение углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак, или СД), повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин); повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л; повышение артериального давления (АД) выше 140 и 90 мм рт.ст. или лечение антигипертензивными препаратами. Эта дисфункция включает многие признаки, такие как: гипертрофия адипоцитов, нарушение адипогенеза, устойчивость к ингибирующему эффекту инсулина на липолиз и низкое поглощение свободных жирных кислот, снижение синтеза триглицеридов, избыточное отложение коллагена, нарушение ремоделирования внеклеточного матрикса, инфильтрацию иммунными клетками и секрецию воспалительных цитокинов, развитие внутрисосудистого воспаления, а также изменения сосудистой архитектуры и ремоделирование [15, 16].

Признание висцерального ожирения как ключевого фактора метаболического синдрома было подчеркнуто в когортных исследованиях с использованием принятых сегодня методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) в исследовании Dallas Heart Study и компьютерная томография (КТ) в исследованиях сердца Framingham Heart and the Jackson Heart studies [10].

Метаболические нарушения существенно повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от ИМТ [17]. Влияние висцерального ожирения на развитие атеросклероза коронарных и периферических артерий включает появление метаболических нарушений, в первую очередь атерогенной дислипидемии, а также местное воздействие эпикардиальной жировой ткани вплоть до формирования атеросклеротических бляшек [18]. Атерогенная дислипидемия включает низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛВП), высокий — триглицеридов (ТГ), относительно нормальный — общего холестерина и холестерина липопротенов низкой плотности (ХС-ЛНП). При висцеральном ожирении ЛВП становятся меньшего размера за счет присутствия ТГ. В типичных ситуациях гипертриглицеридемия и низкий уровень ЛВП являются основными параметрами, ассоциированными с висцеральным ожирением [19].

Кроме того, ЭЖТ способствует формированию субстрата ФП посредством ряда механизмов. Первый — прямая инфильтрация миокарда адипоцитами, что приводит к образованию тканевой и электрической неоднородности после структурного ремоделирования левого предсердия.

Второй — механизм-индукция воспаления и фиброза в миокарде вследствие секреции провоспалительных цитокинов самой жировой тканью.

Третий механизм связан с повышением адренергической активности — активацией ганглиозных сплетений, расположенных в ЭЖТ, предположительно, в результате повышения содержания катехоламинов в жировой ткани или изменения Ca²⁺-тока [20—23].

При сердечной недостаточности повреждение миокарда при ожирении имеет комплексный характер и включает в себя инфильтрацию миокарда жирными кислотами, накопление ТГ внутри кардиомиоцитов и их гибель (липотоксичность), в результате чего развивается диастолическая дисфункция. Воспаление, влияние гипергликемии, инсулинорезистентность, угнетение окисления глюкозы в пользу жирных кислот в кардиомиоците, нарушения гомеостаза кальция способствуют ухудшению систолической функции [24—26].

В исследовании, в котором проанализирован 361 человек без сопутствующих заболеваний, было показано, что утолщение стенок левого желудочка (ЛЖ) развивается уже у лиц с избыточным весом по сравнению с лицами с нормальным весом. У лиц с ожирением 1—2-й степени продолжает увеличиваться утолщение стенок по сравнению с лицами с нормальным и избыточным весом. Кроме того, к утолщению стенок ЛЖ у лиц с ожирением 1—2-й степени присоединяется асимптомная диастолическая дисфункция 1-й степени. У лиц с тяжелым ожирением толщина стенок ЛЖ перестает нарастать и соответствует значениям, выявленным у лиц с ожирением 1—2-й степени, происходит дальнейшее ухудшение диастолической функции. При этом у пациентов с ожирением 3-й степени по сравнению с лицами с ожирением 1-й степени отмечались достоверно большее расширение полости ЛЖ (p<0,01) и снижение фракции выброса ЛЖ (63,6; 61,6; 57,3% соответственно для ожирения 1, 2, 3-й степени; p<0,05) [27].

Патогенез развития гипертонии при ожирении включает в себя увеличение внеклеточной жидкости, сердечного выброса, повышение реабсорбции натрия за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активации симпатической нервной системы и особенно симпатической иннервации почек, компрессии почек висцеральной забрюшинной и почечной жировой тканью [28].

Есть основания полагать, что ожирение без метаболических нарушений не столь значимо влияет на отдаленные исходы. Согласно имеющимся представлениям, ожирение с нормальным содержанием висцерального жира не ассоциируется с плохим прогнозом. Поэтому правильно полагать, что висцеральное ожирение является прогностически наиболее неблагоприятным нарушением.

Висцеральная жировая ткань рассматривается как важный фактор риска ССЗ [29, 30], и ее величину можно использовать для стратификации риска у больных [31]. По данным Yi D. и соавт., содержание ВЖТ, превышающее медиану, повышало риск развития ССЗ в 1,4 раза. Повышение содержания ВЖТ на 1 единицу повышало риск развития ССЗ в 1,15 раза. В этом исследовании приняли участие 24 265 человек. Срок наблюдения составил 12,9±1,8 года. За время наблюдения развилось 2641 ССЗ (ИБС, инсульт, ХСН, ФП) [31].

Нарушения, связанные с ожирением, обратимы. Помимо снижения АД [28] и нормализации метаболических параметров [10] на фоне снижения веса, в частности уменьшения ВЖТ, целым рядом исследований обнаружены значительное снижение частоты и продолжительности пароксизмов ФП и лучшая выживаемость больных, связанная с потерей веса [33—35].

В исследовании REVERSE-AF был продемонстрирован переход персистентной аритмии в пароксизмальную или полное исчезновение аритмии у 88% больных при снижении веса от 10% и контроле других факторов риска аритмии [34].

При снижении веса тела отмечается также улучшение как систолической, так и диастолической функции сердца. Наиболее яркое исследование, подтвердившее обратимость изменений при ожирении даже при развитии дилатационной кардиомиопатии, продемонстрировало, что снижение веса сопровождается увеличением фракции выброса (ФВ) на 7±5% (p=0,002), что можно объяснить улучшением эффективности использования аденозинтрифосфата [36]. До этого во многих других исследованиях было подтверждено улучшение показателей ремоделирования сердца и ФВ ЛЖ при снижении массы тела [37—40], в том числе при уменьшении ЭЖТ.

Учитывая обратимость изменений сердца при ожирении, необходимо как можно раньше выявлять и бороться с висцеральным ожирением и сопутствующими заболеваниями.

Хотя накопление висцерального/эктопического жира является основным фактором сердечно-сосудистого и метаболического риска, независимо от ИМТ, внедрение оценки распределения жира в клиническую практику остается сложной задачей. Антропометрические индексы ожирения легко реализуются, но более новые, основанные на визуализации методы обеспечивают улучшенную чувствительность и специфичность для измерения определенных жировых депо [10].

Биоимпедансный метод служит простым и доступным в широкой клинической практике способом диагностики избыточного содержания ВЖТ, позволяя тем самым выявить больных с ожирением и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений даже в рамках первой встречи с врачом [41—44]. Биоимпедансный анализ — метод, основанный на разной скорости прохождения электрического тока в зависимости от состава тела. Ток хорошо проводится тканями, богатыми водой и электролитами (кровь, мышцы), и плохо проводится жировой тканью, костями и воздухом. Снижение напряжения тока при прохождении через тело обнаруживается электродами измерения тока [45].

Биоимпедансный анализ позволяет оценить как общее количество жировой массы в организме, так и ее регионарное распределение. Если окружность талии является косвенным показателем для оценки ВЖТ, то последние поколения биоимпедансных анализаторов состава тела позволяют математически рассчитать процентное содержание ВЖТ. Чтобы определить количество жировой ткани, прибор пропускает через тело чрезвычайно слабый электрический ток с частотой 50 кГц и силой <500 мкА. Используя параметры электрического тока, напряжения и фазового угла, монитор рассчитывает импеданс и две его составляющие: сопротивление и реактивное сопротивление. Значения жировой ткани и ВЖТ рассчитываются с помощью прогностических уравнений на основе электрических параметров и других данных пациента, таких как рост, вес, возраст и пол. Результаты измерения ВЖТ приводятся в процентах. На количественную оценку жировой ткани с помощью биоимпедансного анализа влияет количество воды в организме, которое зависит от пола, возраста, уровня физической активности и водной нагрузки, а также от погрешности при измерении массы тела. Все эти факторы надо учитывать при исследованиях. Преимуществами метода биоимпедансного анализа являются его невысокая стоимость и доступность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения исследований в динамике [43].

Результаты определения ВЖТ с помощью биоимпедансного анализа сопоставимы с данными, полученными при КТ и МРТ. Во многих исследованиях с включением около 100 человек, страдающих ожирением, была выявлена высокодостоверная (p<0,0001) корреляция между площадью ВЖТ, выявленной с помощью КТ и биоимпедансного анализа. Коэффициент корреляции варьировал от 0,9 до 0,7. Расхождение в определении площади ВЖТ между биоимпедансным анализом и КТ, согласно методу Блэнда–Альтмана, варьировало от 5,3±42 до 32,4±30,7 см² [46—50].

Наиболее крупное исследование по определению сопоставимости результатов определения ВЖТ было проведено учеными из Южной Кореи, которые включили 1006 человек, средний возраст 55±11 лет, средний ИМТ 26±3,5 кг/м². Коэффициент корреляции при определении ВЖТ между биоимпедансным анализом и КТ составил r=0,605 (p<0,001) [51].

Также были проведены небольшие исследования по оценке сопоставимости результатов при определении ВЖТ с помощью биоимпедансного анализа и МРТ, степень корреляции между этими исследованиями равна 0,6 и сопоставима с результатами, полученными при сравнении биоимпедансного анализа с КТ [52]. В настоящее время считается, что биоимпедансный анализ недооценивает содержание ВЖТ в сравнении с КТ [53, 54]. По нашим наблюдениям, проведенным у 154 больных с ИБС и/или АГ, содержание ВЖТ, составляющее 14% и выше по данным биоимпедансного анализа, сочеталось с нарушениями, характерными для метаболического синдрома. При этом нарастание индекса массы тела от 1-й до 3-й степени никак не отражало степень тяжести метаболических нарушений. Достоверных отличий по содержанию ВЖТ и уровням содержания в крови триглицеридов, глюкозы и ЛВП у больных с разными степенями ожирения также выявлено не было [44, 55].

На сегодняшний день нет сомнения в том, что ожирение, определяемое с помощью ИМТ, является очень гетерогенным и его отрицательная роль в развитии заболеваний обнаруживается только при наблюдении за очень большими группами населения. При одинаковом относительном увеличении веса обследуемые могут быть защищены от метаболических нарушений и ССЗ или предрасположены к ним. Выявление избыточного содержания ВЖТ при помощи биоимпедансного анализа позволяет определить тех больных, у которых висцеральное ожирение вовлечено в патогенез заболевания. При выявлении висцерального ожирения высока вероятность того, что оно за счет местного воздействия либо посредством метаболических нарушений вовлечено в механизм развития и прогрессирование заболевания. Влияние на само висцеральное ожирение посредством немедикаментозных методов лечения (правильное питание, физические нагрузки), а также фармакотерапии (в первую очередь рекомендуем препарат метформин в дозах от 1500 до 2500 мг/сут) может улучшить эффективность лечебных мероприятий у больных ИБС, ХСН, ФП, АГ и СД [56]. Кроме того, выявление висцерального ожирения у лиц без ССЗ и СД позволит сфокусировать усилия врача на поиске других факторов риска, ассоциированных с висцеральным ожирением.

Выводы

1. Полагаем, что неблагоприятное влияние ожирения и его прогностическое значение в большей степени зависят от наличия ВЖТ и метаболических нарушений, нежели от степени тяжести ожирения, определяемого по ИМТ.

2. Выявление висцерального ожирения у лиц с ССЗ и СД 2 типа свидетельствует о том, что оно играет важную роль в патогенезе заболевания у этих больных, поэтому уменьшение ВЖТ за счет снижения веса должно занимать ведущую роль в их лечении.

Финансирование. Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций.

Благодарность. Благодарим «ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» и «ФГБУ НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России за возможность проведения работы.