Результаты хирургического лечения больных с острой ишемией нижних конечностей

В настоящее время в РФ превалирующую часть в общем объеме болезней занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в числе которых синдром острой ишемии нижней конечности (ОИНК) остается одной из сложных проблем.

В исследование включены пациенты (n=141), госпитализированные в ГКБ им С.С. Юдина ДЗМ в период с 2016 по 2018 г.

Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие жизнеугрожающей (2 ст. по классификации В.С. Савельева — И.И. Затевахина, 2002) ОИНК на момент поступления в стационар.

Критерии исключения больных из исследования: острый инфаркт миокарда, агональное состояние, ятрогенная ОИНК, тромбоз в области ранее выполненных реконструкций (шунтирующие операции и стентирование артерий нижних конечностей).

Возраст пациентов, включенных в исследование, составлял от 29 до 97 лет, средний возраст — 72,7±14,6 года. Распределение больных по полу: 59 (41,8%) ямужчин, 82 (58,2%) женщины. Средний возраст пациентов мужского пола составил 64,2±12,2 года, женского пола — 78,8±13,1 года.

Группа острой ишемии IIа ст. включала 67 (47,5%) пациентов, IIб ст. — 62 (44,0%), IIв ст. — 12 (8,5%).

При разделении пациентов по сегментам поражения артерий нижних конечностей было выявлено, что аортоподвздошный сегмент был вовлечен в патологический процесс у 42 (29,8%) больных, а эмболия в бедренно-дистальный сегмент имела место у 99 (70,2%).

Хирургическая тактика была стандартной: до начала хирургического лечения у всех больных использовали антикоагулянтные препараты, первичную операцию выполняли в объеме тромбэктомии, при отсутствии адекватного притока — шунтирующие реконструктивные вмешательства.

Методы статистической обработки данных были применены на платформе программного обеспечения Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США).

При создании выборки пациентов использовали методики описательной статистики. Среднее и стандартное отклонение использовали применительно к непрерывным данным, дискретные данные выражены в процентах.

Выявление достоверных различий между исследуемыми группами больных для непрерывных данных производилось с применением непараметрических критериев Манна—Уитни и Уилкоксона. Для оценки категориальных данных использовались таблицы сопряжения с применением точного теста Фишера.

Различия между группами считали достоверными при p<0,05 соответственно критериям, признанным в медико-биологических исследованиях.

Всех больных (n=141) мы разделили на 3 группы: пациенты с IIа, IIб и IIв ст. ОИНК соответственно. В группе с IIа ст. было 67 пациентов, в группе с IIб ст. — 62, в группе с IIв ст. — 12.

В табл. 1 приведены основные клинические и демографические характеристики больных.

Таблица 1. Клинические и демографические характеристики больных

Примечание. Здесь и далее: КФК — креатинфосфокиназа; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

При сопоставлении дооперационных параметров групп острой ишемии IIа и IIб ст. достоверные различия были выявлены только в показателях креатинфосфокиназы (КФК) (837,2±1149,9 ммоль/л против 418,2±642,2 ммоль/л в группах ишемии IIа и IIб соответственно, p<0,05).

Достоверные различия были выявлены и в частоте нарушений ритма сердца (43 (64,2%) против 4 (33,3%) в группах ишемии IIа и IIв соответственно, p<0,05).

При поиске достоверно значимых различий между предоперационными параметрами в группах ишемии IIб и IIв было выявлено, что таковые касались максимального количества параметров. В частности, в группе острой ишемии IIб ст. пациенты были достоверно старше (75,3±14,5 года против 65,1±15,5 года в группах ишемии IIб и IIв соответственно, p<0,05). При сопоставлении хронометрических данных догоспитальный период у больных с острой ишемией IIв ст. был более длительным (23,5±36,7 ч против 59,3±100,1 ч, p<0,05). Уровень КФК был значимо выше в группе ишемии IIв ст. (418,2 642,2 ммоль/л против 801±683,7 ммоль/л, p<0,05). Пациентов с исходным нарушением ритма сердца было достоверно больше в группе острой ишемии IIв ст. (43 (69,4%) против 4 (33,3%), p<0,05).

Послеоперационные осложнения и показатели летальности отражены в табл. 2.

Таблица 2. Периоперационные характеристики больных во всех группах

Примечание. ЦНС — центральная нервная система; СПОН — синдром полиорганной недостаточности.

Из табл. 2 видно, что достоверность различий между группами IIа и IIб существует только по трем параметрам — длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после операции (3,9±4,5 против 2,7±3,1 сут в группах IIа и IIб соответственно, p<0,05), длительности ИВЛ у этих же больных (25,2±37,1 против 9,5±12,3 ч в группах IIа и IIб соответственно, p<0,05), а также частоте послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (11 (16,4%) против 4 (6,5%) в группах IIа и IIб соответственно, p<0,05).

При сравнении параметров между группами острой ишемии IIа и IIв ст. выявлено, что различия достоверны относительно количества случаев удовлетворительного ретроградного кровотока из артерии (46 (68,6%) против 12 (100%) в группах IIа и IIв соответственно, p<0,05), частоты сердечно-сосудистых осложнений (11 (16,4%) против 6 (50%) в группах IIа и IIв соответственно, p<0,05), острой почечной недостаточности (27 (40,3%) против 8 (66,7%) в группах IIа и IIв соответственно, p<0,05), неврологических осложнений в послеоперационном периоде (6 (9%) против 4 (33,3%) в группах IIа и IIв соответственно, p<0,05), частоты развития СПОН (1 (1,5%) против 2 (16,7%) в группах IIа и IIв соответственно, p<0,05), необходимости в повторной реконструктивной операции (10 (14,9%) против 6 (50%) в группах IIа и IIв соответственно, p<0,05). Во всех перечисленных случаях все параметры были достоверно выше у больных IIв группы острой ишемии.

Анализируя параметры между группами острой ишемии IIб и IIв ст., мы обнаружили достоверные различия, касающиеся интраоперационных показателей (качество ретроградного кровотока — 44 (71%) против 12 (100%) в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05), аспектов раннего послеоперационного периода, в частности числа пациентов в ОРИТ (24 (38,7%) против 8 (66,7%) в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05), длительности ИВЛ (9,5±12,3 против 40,4±35,3 в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05). Различия были достоверными по частоте послеоперационных осложнений: сердечно-сосудистой недостаточности (4 (6,5%) против 6 (50%) в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05), дыхательной недостаточности (11 (17,7%) против 6 (50%) в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05), неврологических событий (5 (8,1%) против 4 (33,3%) в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05), синдрома полиорганной недостаточности (1 (1,6%) против 2 (16,7%) в группах IIб и IIв соответственно, p<0,05). Необходимость в повторной операции была достоверно выше в группе ишемии IIв по сравнению с группой IIб (7 (11,3%) против 6 (50%), p<0,05).

В следующей части исследования пациенты были разделены на две группы. В первую (I) группу вошли 42 больных, у которых острая окклюзия была локализована в области аорто-бедренного сегмента. Вторую (II) группу составили 99 пациентов с окклюзией на уровне бедренно-дистального сегмента.

Наиболее важные исходные клинические характеристики пациентов отражены в табл. 3.

Таблица 3. Исходные характеристики больных обеих групп

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХБП — хроническая болезнь почек.

Достоверность различий между интра- и послеоперационными параметрами представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнение интра- и послеоперационных параметров между группами пациентов

Из данных табл. 4 следует, что достоверные отличия между группами наблюдались только относительно следующих параметров: числа пациентов, наблюдавшихся после хирургического лечения в ОРИТ (24 (57,1%) против 38 (38,4%), p<0,05), времени пребывания больных в ОРИТ (14,5±14,4 сут против 4,1±4,3 сут, p<0,05), длительности ИВЛ (4,5±10,4 ч против 30,9±39,3 ч, p<0,05) и летальности (9 (21,4%) против 10 (10,1% ) больных, p<0,05).

В данном исследовании отражена общая концепция результатов лечения больных с ОИНК в рамках одного медицинского учреждения. Несмотря на выполнение всех предписаний и рекомендаций по лечению больных с ОИНК, полученные результаты демонстрируют значительные уровни послеоперационных осложнений и летальности.

В сообщении, опубликованном R. Tawes и соавт. [1] о результатах лечения больных с ОИНК, описываются данные 20-летнего проспективного лечения 739 пациентов. По данным авторов, частота ампутаций составила 5%, летальность — 12%. В большинстве современных публикаций частота ампутаций составляет от 5 до 16%, а смертность — от 9 до 20%. В большинстве работ авторы не разделяют больных по степеням ишемии, уровням острой окклюзии и исходной тяжести состояния [2—6].

Особенностью настоящего исследования был анализ результатов только у больных с угрожающей ишемией (II ст.), которая требует экстренной реконструктивной операции. В настоящем исследовании мы оценили результаты в зависимости от степени ишемии и локализации окклюзии. Также мы проводили анализ всех осложнений в зависимости от вышеупомянутых параметров и не ограничивались только состоянием конечности.

По данным ряда исследований в области мониторинга частоты послеоперационных осложнений, выявленных после хирургического лечения больных с ОИНК, частота сердечно-сосудистой недостаточности составила 10,3—13,1%, почечной недостаточности — 2,4—13%, дыхательной недостаточности — 3,7—20%, СПОН — 7% [7—9].

В ретроспективном исследовании И.Н. Дядькова и И.А. Винокурова [10] пациенты были разделены на две группы (включены больные с I—IIв ст. ишемии): первая группа — пациенты, которым была выполнена эмболэктомия из аорто-бедренного сегмента (n=52), вторая — та же процедура из бедренно-дистального сегмента (n=42). Летальный исход в первой группе произошел у 9 (17,3%) пациентов, во второй группе — у 4 (9,5%) (p=0,13). Ампутация потребовалась 4 (7,6%) и 2 (4,7%) больным соответственно. В обеих группах по одному больному умерли от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности в течение 3 сут после операции. Острая печеночная недостаточность возникла в первой группе у 15 (28,8%) пациентов, во второй группе — у 8 (19%) (p=0,13). Острая почечная недостаточность возникла в 18 (34,6%) случаях в первой группе и в 22 (52,4%) — во второй (p=0,21). При применении методик статистической обработки данных выяснилось, что показатели летальности имели сильную положительную связь с развитием острой почечной (r=0,87) и печеночной недостаточности (p=0,71).

Таким образом, результаты нашего исследования соответствуют общемировой практике.

Учитывая исследования, опубликованные ранее, характеризующие исходы острой артериальной ишемии нижних конечностей, мы полагаем, что наши результаты отражают подробную картину послеоперационных осложнений. К сожалению, заболеваемость и частота осложнений, связанных с описываемой патологией, в настоящее время остаются достаточно высокими.

При анализе достоверных различий между группами острой ишемии можно сделать вывод, что степень острой ишемии оказала влияние на развитие ряда послеоперационных осложнений, однако не отразилась на параметрах послеоперационной летальности.

Как было выяснено, локализация пораженного сегмента не влияет на клиническое течение заболевания, но воздействует на летальность и потребность в лечении в ОРИТ. Пациенты с поражением аорто-бедренного сегмента чаще требовали перевода в ОРИТ. Летальность также была выше у пациентов данной группы, однако частота органных дисфункций была сопоставимой.

Ключом к объяснению относительно высокой частоты послеоперационных осложнений и летальности, продемонстрированной в настоящем исследовании, может быть задержка в обращении пациентов в медицинское учреждение. По данным анализа хронометрических параметров больных, вошедших в наше наблюдение, 46,1% пациентов поступили в приемное отделение клинической больницы более чем через 6 ч после дебюта заболевания.

Частота органных дисфункций преимущественно зависит от степени ишемии. Она была максимальной при ишемии IIв ст., а летальные исходы были сопоставимы. Смертность зависит от уровня острой артериальной окклюзии. При поражении аорто-бедренного сегмента она значительно выше, чем при дистальном поражении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.