В клинической практике существует собирательное понятие «острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)». Оно включает ряд заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей вирусной природы [1]. Неоднородность этиологических факторов ОРВИ не влияет на общность эпидемиологических и клинических характеристик, на которых основываются подходы к лечению и профилактике [2].

ОРВИ, включая грипп, относят к таким заболеваниям, которые находятся в компетенции врачей разных специальностей [3]. Несмотря на понятную инфекционную этиологию ОРВИ, о чем говорит само название группы заболеваний, с ними наиболее часто имеют дело врачи первичного звена, в то время как тяжелые формы или осложнения заболевания требуют вмешательства более узких специалистов [2]. ОРВИ занимают не только значительную долю в структуре заболеваемости человечества, но и лидирующее место среди всех инфекционных заболеваний [1].

За XXI век человечество столкнулось с несколькими крупными эпидемиями, вызванными ОРВИ [4]. Начиная с 2001 г. в Голландии был обнаружен РНК-содержащий человеческий метапневмовирус (hMPV), принадлежащий к семейству парамиксовирусов, с которым были ассоциированы 2,2—33,3% всех острых респираторных заболеваний, а носительство вируса отмечалось у 1,2% здоровых людей. А 2019 г. человечество запомнило как начало пандемии COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2, которая затронула 784,5 млн человек [4].

Сегодня в России число ежегодно болеющих ОРВИ, в том числе гриппом, достигает более 30 млн человек, причем ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней и достигая доли 90% и выше в структуре инфекционной заболеваемости [1].

Так, по данным государственного доклада Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году», в России было зарегистрировано 34,7 млн случаев ОРВИ, показатель заболеваемости составил 23 646,83 на 100 тыс. населения, что превысило среднемноголетний показатель заболеваемости (СМП) на 13,6% (СМП=20 810,16 на 100 тыс. населения). При этом в сравнении с предыдущим 2022 г. было отмечено снижение заболеваемости ОРВИ на 18,6%. В 2023 г. ОРВИ переболели 23,6% населения страны (в 2022 г. — 29,1%) [5].

Около 80% случаев обострения бронхиальной астмы и 20—60% случаев обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) провоцируются ОРВИ. С ОРВИ связаны ежегодно 3,9 млн смертей в мире, а также 30—50% случаев внебольничных пневмоний [1].

При описании эпидемиологической обстановки и заболеваемости гриппом в мире обращают внимание на следующие важные факты:

— 3—5 млн человек ежегодно страдают от тяжелых респираторных заболеваний, вызываемых вирусами сезонного гриппа;

— 291—645 тыс. человек умирают от ежегодных эпидемий сезонного гриппа;

— 4-е место грипп занимает в странах Евросоюза в списке наиболее частых инфекций с точки зрения инвалидности и преждевременной смертности;

— $6,3—25,3 млрд в год составляет экономическое бремя гриппа только в США;

— на 70% надлежащие меры профилактики инфекций и борьбы с ними могут снизить риск их распространения [6—9].

В вышеупомянутом государственном докладе Роспотребнадзора указана высокая заболеваемость гриппом даже среди детского населения, которая регистрировалась в 2023 г. на уровне 405,65 на 100 тыс., что в 2,4 раза выше этого показателя за 2022 г. (165,8 на 100 тыс. населения) и выше СМП (92,86) в 4,4 раза, причем наибольшие цифры наблюдались в возрастной группе 1—2 года (592,65 на 100 тыс.) и у детей до 1 года (544,94 на 100 тыс.) [5].

Однако цифры официальной статистики не отражают реальную картину заболеваемости ОРВИ. Во-первых, часто за ОРВИ принимают заболевания респираторного тракта аллергической и другой этиологии; значительное количество случаев заболеваний не регистрируются, поскольку пациенты не обращаются в лечебно-профилактические учреждения [1].

Действительно, зачастую ОРВИ разрешается благополучно, однако при этом доля осложнений, связанных с присоединением вторичной бактериальной инфекции, в амбулаторной практике составляет примерно 10—15% случаев: они могут быть связаны с воздействием вируса на ткани или эндотелий сосудов, с аутоиммунными поражениями или снижением иммунитета, которое проявляется вторичной инфекцией [10, 11]. При наличии факторов риска осложненного течения заболевания, несвоевременном начале терапии риск развития осложнений может возрастать до 24% случаев [10].

К группам риска осложненного течения ОРВИ, в том числе гриппа, относят: женщин на любом сроке беременности и в послеродовый период; лиц с хроническими заболеваниями легких (бронхиальной астмой, ХОБЛ и др.); с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороками сердца, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца с признаками сердечной недостаточности и др.); с нарушениями обмена веществ (сахарным диабетом, ожирением 2—3-й степени и др.); с хронической болезнью почек; с хроническими заболеваниями печени; с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию); с гемоглобинопатиями; с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекцией, приемом иммунодепрессантов и т.п.); со злокачественными новообразованиями; в возрасте 65 лет и старше [1, 12].

Заболеваемость и смертность у таких пациентов могут быть связаны с обострением основного заболевания, острым респираторным дистресс-синдромом, первичной гриппозной пневмонией или вторичной бактериальной пневмонией.

Одними из наиболее тяжелых последствий ОРВИ являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут иметь отсроченный характер. Взаимосвязь между сезонным гриппом и сердечно-сосудистыми осложнениями была определена с помощью анализа временны́х рядов, который показал увеличение сердечно-сосудистых событий на фоне эпидемией гриппа или непосредственно после нее. Экспериментальные данные показали, что грипп может вызывать прямые изменения сердца, различающиеся по степени тяжести — от бессимптомных нарушений до миокардита и острого инфаркта миокарда (ОИМ) [13]:

— отмечается, что 6—10-кратное повышение риска ОИМ и 3—8-кратное повышение риска инсульта происходит в течение нескольких недель после заражения вирусом гриппа;

— регистрируется до 83% летальных исходов у пациентов старше 65 лет в сезон гриппа;

— наиболее часто смерть от ОИМ наблюдается в течение 14 сут от начала заболевания [13—19].

Важно не допустить развития подобных ситуаций. Существует ряд мер, которые помогают снизить вероятность развития тяжелых форм и неблагоприятного прогноза ОРВИ, в том числе гриппа.

Одной из таких мер является вакцинация, т.е. профилактика против вируса гриппа широких слоев населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вакцинация предотвращает заболевание гриппом у 80—90% иммунизированных и снижает смертность от гриппа на 41% [20]. Для того чтобы вакцинация была наиболее эффективна во время эпидемий, необходим предварительный достаточно высокий уровень охвата вакцинацией населения: согласно математической модели С.Е. Бреслера, необходимо заблаговременно привить не менее 70% популяции [21].

Так, в РФ благодаря иммунизации населения заболеваемость гриппом снизилась в 195 раз с 1996 г., а с 2018 г. число вакцинированных увеличилось с 56,6 млн человек (38,3% населения) до 85,9 млн человек (59%), несмотря на то что в 2022 г. этот показатель составил всего 74 млн (52%) человек [22].

ВОЗ считает необходимым проведение ежегодной вакцинации против гриппа лицам из групп риска [23]: проживающим в домах престарелых (пожилые люди или инвалиды); лицам в возрасте 65 лет и старше; коморбидным пациентам; беременным женщинам; работникам здравоохранения; социальным работникам; детям с 6 мес до 2 лет.

Ежегодно ВОЗ рекомендует штаммы вирусов, которые необходимо включить в состав вакцин на предстоящий эпидемиологический сезон [24].

Эффективная вакцинация от гриппа способна предупредить его развитие, а также не допустить ухудшения тяжести течения сопутствующих заболеваний. Так, ежегодная вакцинация от гриппа способствует [25—28]:

— сокращению смертности от гриппа у больных с ХОБЛ в 2 раза;

— сокращению на 50% случаев смертельного исхода;

— уменьшению числа госпитализаций при гриппозной пневмонии на 33%, а при всех осложнениях со стороны бронхолегочной системы — на 32%;

— достоверному уменьшению числа обострений ХОБЛ — в 3,7 раза и снижению потребности в курсах антимикробной химиотерапии в 4,3 раза по сравнению с показателями до вакцинации;

— уменьшению частоты госпитализаций, связанных с пневмонией и гриппом, у работоспособного населения (18—65 лет) с сахарным диабетом; а у пожилых пациентов старше 65 лет с диабетом — существенному снижению смертности;

— снижению смертности от разных причин на 33% у пациентов старше 65 лет с сахарным диабетом.

Вакцинация от гриппа не только не оказывает вредного воздействия на восприимчивость пациентов к COVID-19, но и снижает тяжесть заболевания. Это указывает на возможную связь между вакциной против гриппа и снижением риска COVID-19, а также улучшением клинических исходов коронавируса [29].

Эпидемиологический сезон гриппа пришелся на разгар пандемии COVID-19, в связи с чем у ученых появился интерес к оценке роли вакцины против гриппа в восприимчивости и тяжести COVID-19. Было проведено ретроспективное когортное исследование, охватывающее 27 201 пациента, прошедшего лабораторный тест на COVID-19. Авторы сравнивали положительные результаты тестирования на COVID-19 у лиц, получивших вакцину против гриппа, и непривитых. В результаты были получены следующие данные:

— вероятность положительного результата теста на COVID-19 была снижена у пациентов, получивших вакцину против гриппа, на 24% (отношение шансов (ОШ) 0,76; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,68—0,86; p<0,001);

— вакцинированные пациенты с положительным результатом теста на COVID-19 на 42% реже нуждались в госпитализации (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,46—0,73; p<0,001), на 55% — в искусственной вентиляции легких (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,27—0,78; p=0,004) и имели более короткий срок пребывания в больнице на 24% (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,65—0,89; p<0,001) [29].

Однако следует учесть, что проведение вакцинации не всегда представляется возможным. Кроме того, поствакцинальный иммунитет не является пожизненным, а значит, не может обеспечить длительную защиту от гриппа, тем более что высокая изменчивость вируса сулит возможное заражение в следующим эпидсезоне [21].

Ввиду вышесказанного важно, чтобы в арсенале врачей имелся большой выбор лекарственных препаратов, нацеленных как на лечение, так и на профилактику ОРВИ, — противовирусные препараты прямого действия и иммуноопосредованные препараты. Для выбора правильной тактики ведения пациентов с ОРВИ, в том числе с гриппом, необходимо опираться на клинические рекомендации, одобренные Минздравом России [1, 12].

Главными задачами терапии ОРВИ являются: снижение вирусной нагрузки; уменьшение проявлений интоксикации и облегчение состояния больного (купирование симптомов); достижение бронхолитического и муколитического эффектов; профилактика осложнений [11].

В клинических рекомендациях Минздрава России за основу терапии ОРВИ принято назначение этиотропных препаратов с целью устранения причины заболевания, которые совмещают с симптоматической и патогенетической терапией [1, 12]. К сожалению, терапевты при первичном приеме пациента с ОРВИ опасаются развития такого осложнения, как пневмония, что зачастую приводит к широкому и нерациональному назначению антибиотиков [3]. В клинических рекомендациях указано, что применение антибиотиков системного действия при ОРВИ, в том числе при наличии ринита, конъюнктивита, затемнения синусов при рентгенографии, ларингита, крупа, острого бронхита и бронхо-обструктивного синдрома, во взрослой и детской практике не рекомендовано до 10—14 сут [1].

Современные принципы терапии больных с ОРВИ, в том числе с гриппом, одобренные Минздравом России, предусматривают решение следующих задач [1, 12]: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; достижение полного и стойкого выздоровления; профилактика развития возможных осложнений заболевания.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период заболевания; тяжесть заболевания; клиническая форма заболевания; ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст); возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1, 12].

Основой терапии ОРВИ и гриппа являются химиопрепараты этиотропного действия, направленные на прекращение репликации вируса [1, 12]. Они должны соответствовать определенным требованиям, включающим [30]:

— прямое воздействие на определенную мишень в цикле репликации вируса;

— подавление (препаратом или его метаболитом) репродукции в клетках, т.е. функционирование in vitro;

— воспроизведенную в нескольких независимых лабораториях противовирусную активность;

— низкий риск развития резистентности;

— назначение в первые 48 ч от начала заболевания.

Таким образом, следует не дожидаться результатов лабораторной верификации диагноза, а начинать противовирусную терапию (ПВТ) как можно раньше. Поэтому важно, чтобы у врача было средство, которое активно в отношении широкого спектра возбудителей ОРВИ [31].

Одним их таких препаратов первой линии защиты от респираторных инфекций, включенных в клинические рекомендации Минздрава России, является энисамия йодид. Этот препарат обладает прямым противовирусным действием. Его активность in vitro подтверждена в отношении широкого спектра возбудителей ОРВИ, таких как: грипп типа А (штаммы: H1N1 8/34; pdm09; H3N2; H5N1; H5N2; H1N1, устойчивый к осельтамивиру; H7N9); грипп типа B; парагрипп; аденовирусы; респираторно-синцитиальные вирусы; риновирусы; альфа-коронавирус NL63; вирус Коксаки В3,В4; SARS-CoV-2 [32, 33].

Энисамия йодид — производное изоникотиновой кислоты, механизм действия которого связан с угнетением РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гриппа. A. Walker и соавт. (2020) провели исследование in vitro с целью оценки способности энисамия йодида и его предполагаемого метаболита VR17-04 ингибировать репликацию вирусной РНК. В результате было показано, что энисамия йодид и его метаболит VR17-04 подавляют РНК-полимеразный комплекс и угнетают образование вирусной РНК. В отношении SARS-CoV-2 медианные ингибирующие концентрации энисамия йодида и его метаболита составили 40,7 и 2—3 ммоль/л соответственно, в отношении вируса гриппа A — 46,3 и 0,84 ммоль/л соответственно [34].

Энисамия йодид эффективно ингибировал репликацию вируса SARS-CoV-2 in vitro в клетках колоректальной аденокарциномы человека (Caco-2) [35]. Препарат продемонстрировал эффективность относительно штаммов вирусов гриппа типа А и В в исследованиях in vitro в дифференцированных нормальных человеческих бронхиально-эпителиальных клетках (NHBE), клетках гепатоцеллюлярной карциномы человека (HepG2), клетках человеческой рабдомиосаркомы (RD), клетках Caco-2 [32].

Помимо прямого действия на вирус энисамия йодид:

1) обладает интерфероногенными свойствами, которые были продемонстрированы в клинических исследованиях. Препарат способствует повышению концентрации эндогенного интерферона-α и интерферона-γ до уровня в 3—4 раза выше физиологической нормы, что необходимо для обеспечения адекватного иммунного ответа [35]. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенным на базе НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева, оценивали динамику интерферонового статуса на 6-е сутки лечения пациентов с ОРВИ и гриппом. Полученные результаты свидетельствуют о том, что сывороточные уровни интерферона-α и интерферона- γ на последний день лечения были статистически значимо выше у пациентов, принимающих энисамия йодид, по сравнению с пациентами, которым была назначена только симптоматическая терапия (p<0,001) [36];

2) повышает резистентность организма к вирусным инфекциям. Клинические исследования показали, что после применения энисамия йодида в течение последующих 2,5 мес сохраняется оптимальная концентрация эндогенных интерферонов, что повышает резистентность организма к вирусным инфекциям [37];

3) снижает острые клинические проявления вирусной интоксикации, способствует сокращению продолжительности заболевания [36].

В ряде проведенных исследований были доказаны эффективность и безопасность применения энисамия йодида.

Преимущества терапии с использованием энисамия йодида в сравнении с симптоматической терапией были показаны в исследовании, проведенном Д.А. Лиозновым и соавт. в эпидемический сезон гриппа и ОРВИ в 2018—2019 гг. с участием 134 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа типа А или В, а также других ОРВИ [36]. Полученные результаты показали, что энисамия йодид статистически достоверно влиял на выраженность проявлений ОРВИ (средняя оценка 4,33 балла против 6,00 балла у контрольной группы, получавшей только симптоматическую терапию). Продолжительность системных и локальных проявлений ОРВИ была статистически значимо меньше в основной группе. Продолжительность заболевания при приеме энисамия йодида может сократиться на 24—72 ч, что очень важно для пациента, поскольку средняя продолжительность ОРВИ составляет в среднем 7 сут [12]. Назначение дополнительной антибактериальной терапии потребовалось лишь 2 (2,9%) пациентам основной группы по сравнению с 8 (11,9%) пациентами контрольной группы [36].

В рамках выполнения научно-исследовательской работы В.В. Гордиенко и соавт. были также показаны высокая терапевтическая эффективность и хороший профиль безопасности энисамия йодида [37]. Результаты исследования показали, что продолжительность госпитализации пациентов, получавших этот препарат, была достоверно меньше, чем у получавших умифеновир (p<0,05) и не получавших ПВТ.

У пациентов, получавших ПВТ, длительность и выраженность синдрома общей инфекционной интоксикации была меньше, чем в группе, не получавшей ПВТ. Осложнения в виде катарального синусита развивались среди включенных в исследование у 11,7% пациентов, гнойного синусита — у 5,3% пациентов. При этом анализ числа гнойных синуситов в сравниваемых группах показал, что они не регистрировались в группе пациентов, получавших энисамия йодид [37].

В 2022 г. было проведено еще одно исследование с целью оценки эффективности и безопасности энисамия йодида в лечении госпитализированных пациентов с инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, которое включало пациентов (n=304) с лабораторно подтвержденным COVID-19 средней степени тяжести. Результаты показали статистически значимое превосходство эффективности добавления энисамия йодида к рутинной терапии над проведением только рутинной терапии у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 без негативного влияния на показатели безопасности лечения, что послужило рекомендацией добавления препарата к стандартному лечению пациентов с COVID-19 среднетяжелого течения [33].

На российском рынке энисамия йодид представлен в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, в дозировке 250 мг (НОБАЗИТ ПРО) и 500 мг (НОБАЗИТ ФОРТЕ).

Согласно инструкции по применению, НОБАЗИТ ФОРТЕ является безрецептурным препаратом и может применяться у пациентов с 18 лет для лечения гриппа и других ОРВИ, в том числе в составе комплексной терапии.

НОБАЗИТ ПРО — рецептурный препарат, он может быть назначен с 12 лет для лечения гриппа и других ОРВИ и с 18 лет для лечения гриппа, других ОРВИ и коронавирусной инфекции (COVID-19), подтвержденной результатами диагностического теста на SARS-CoV-2, в составе комплексной терапии.

Энисамия йодид рекомендован к применению:

— взрослым с 18 лет по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5—7 сут;

— детям с 12 до 18 лет по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут.

Следует отметить, что энисамия йодид при комплексном применении усиливает действие антибактериальных и иммуномодулирующих средств. Целесообразным является его комбинация с аскорбиновой кислотой и другими витаминами, а также его можно назначать одновременно с рекомбинантным интерфероном.

Энисамия йодид включен в клинические рекомендации Минздрава России «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых» 2021 г. [1] и «Грипп у взрослых» 2022 г. [12], в методические рекомендации «Диагностика, профилактика, лечение и реабилитация вирусного поражения легких при SARS-CoV-2 инфекции» Российского научного медицинского общества терапевтов (2021 г.) [38], а также в стандарт медицинской помощи взрослым при острых респираторных вирусных инфекциях (диагностика и лечение) [39].

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.