«Операционный доступ должен быть настолько

большим, насколько это нужно, и настолько

малым, насколько это возможно».

Эмиль Теодор Кохер

Введение

Хирургическое лечение больных опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ООТН) на протяжении многих десятилетий остается одной из до конца не решенных актуальных проблем колопроктологии. Это объясняется стойкой тенденцией к росту заболеваемости колоректальным раком, отсутствием унифицированной концепции тактики лечения, высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности, варьирующих в пределах 38,6—80 и 31—46,3% соответственно. Тревожным для общественного здравоохранения является то, что преобладающее большинство пациентов с ООТН составляют лица пожилого и старческого возраста, а это свидетельствует о геронтологической значимости проблемы [1—7].

В настоящее время стратегия хирургического лечения больных ООТН базируется на применении одно- и многоэтапных оперативных вмешательств: формирование колостомы на первом этапе хирургического лечения с отсроченным удалением опухоли на втором; резекция толстой кишки с опухолью и наложение анастомоза с созданием протективной декомпрессионной колостомы с последующим ее закрытием; выполнение первично-радикальной операции с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки без наложения колостомы [8—19]. Объем первично-радикальных операций может варьировать от сегментарной резекции, гемиколэктомии до субтотальной и тотальной колэктомии с одномоментным восстановлением непрерывности толстой кишки или без него [20—23].

Одним из приоритетных направлений в хирургии рака ободочной кишки (РОК), осложненного ООТН, является восстановление проходимости толстой кишки в зоне опухолевой обструкции путем установки металлического стента [24—34].

Как малоинвазивный эндоскопический метод декомпрессии стентирование толстой кишки (СТК) впервые выполнено M. Dohmoto в 1990 г. [35].

Многолетний опыт, накопленный российскими [24, 26, 27, 33, 34] и зарубежными [36—41] авторами, позволяет утверждать, что обоснованное применение СТК у больных ООТН дает возможность исключить промежуточные этапы традиционного многоэтапного хирургического лечения, без лапаротомии и колостомии обеспечить полноценную декомпрессию.

В настоящее время предварительное СТК перед радикальной операцией получило название «мост к хирургии», или «бридж-терапия» («bridge to surgery — BTS») [42—46].

Цель исследования: оценка эффективности применения СТК у больных РОК, осложненным ООТН, в свете ближайших (хирургических) и отдаленных (онкологических) результатов.

Материал и методы

Проведен обзор научных трудов за последние 7 лет с использованием систематической литературы, электронных ресурсов поисковых систем PubMed, EMBASE, Scopus, Web of Science и Cochrane. Критериями включения литературы являлись ее актуальность, полное соответствие тематике и методологии исследования. Материалом, лежащим в основе настоящего обзора, послужили данные систематической литературы, включающей рандомизированные ретроспективные, многоцентровые ретроспективные когортные исследования, а также метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

Ближайшие (хирургические) результаты СТК

По данным В.Л. Денисенко и Ю.М. Гаина [24], СТК, выполненное у 50 больных со стенозирующим РОК, позволило авторам эффективно купировать острые явления ООТН, что явилось окончательной паллиативной операцией у 16 (32%) пациентов с высокой степенью анестезиологического и операционного риска, обусловленного декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы. По данным авторов, средний срок пребывания больных в стационаре составил 21,6±6,2 дня.

Э.А. Годжелло и соавт. [25] провели анализ результатов СТК у 19 больных стенозирующим раком ректосигмоидного отдела, у 6 из которых эндопротезирование применено в качестве «моста к хирургии». Это позволило в последующем выполнить одномоментную радикальную операцию с формированием первичного толстокишечного анастомоза. В этой группе у 1 больного с опухолевым стенозом просвета сигмовидной кишки протяженностью 4 см установке стента предшествовало бужирование зоны стеноза. У 13 радикально неоперабельных пациентов СТК явилось окончательным паллиативным методом лечения. Технический успех СТК составил 95%. Рестентирование авторами выполнено дважды у 1 (5,3%) пациента. У 67% пациентов средняя продолжительность жизни составила 6 мес. Летальных исходов, связанных с установкой стента, не было.

А.Г. Хитарян и соавт. [26] проведено многоцентровое ретроспективное когортное исследование, включавшее 136 больных, оперированных по поводу ООТН. У 36 (26,5%) из 136 больных в качестве первого этапа хирургического лечения выполнено СТК. Клиническая эффективность СТК отмечена у 34 (94,4%) из 36 больных. У 2 (6,6%) больных установка стента сопровождалась перфорацией толстой кишки в зоне опухолевого стеноза, потребовавшей выполнения неотложной операции — лапаротомии и обструктивной резекции пораженного сегмента ободочной кишки. У 20 (56%) радикально неоперабельных пациентов с генерализацией опухолевого процесса СТК выполнено в качестве паллиативного вмешательства. Летальность составила 2,7%.

В нерандомизированном ретроспективном исследовании, включавшем 106 больных РОК, осложненном ООТН, А.Г. Федоров и соавт. [27] провели сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от применяемых лечебно-тактических подходов. Авторами констатировано, что СТК, выполненное у 56 (52,8%) из 106 больных, сопровождалось статистически значимо низкими частотой развития послеоперационных осложнений (3,6%) и летальностью (1,8%) по сравнению с аналогичными показателями (22 и 18%) пациентов (50—47,2%), у которых применялась традиционная тактика хирургического лечения.

В систематическом обзоре, объединившем 8 рандомизированных исследований, суммарно включавших 601 пациента с ОКН, Y. Saida [28] сообщает, что диапазон технического успеха при СТК варьировал от 66,6 до 100% и в среднем составил 96,2%. При этом клиническая эффективность методики колебалась от 46 до 100%, составив в среднем 92%. При выполнении СТК в качестве «моста к хирургии» выявлены высокая частота формирования первичного толстокишечного анастомоза и значительно более низкий уровень послеоперационных осложнений. По отчетам европейских многонациональных регистров, при СТК показатели технического и клинического успеха составляют 98 и 94% соответственно. При этом стентиндуцированные осложнения зарегистрированы в 7,8% наблюдений.

E. Fiori и соавт. [29] провели анализ результатов СТК, выполненного за 15 лет у 153 больных ООТН, у 133 (86,9%) из которых СТК применялось в качестве «моста к хирургии». У 20 (13,1%) пациентов показанием к СТК послужил рубцовый стеноз ранее сформированного анастомоза после резекции толстой кишки. По данным авторов, технический успех при установке стента достигнут у 94,8% больных. Осложнения во время стентирования зарегистрированы в 9% наблюдений (дислокация стента — у 4 больных, рецидив острой кишечной непроходимости вследствие прорастания стента опухолевой тканью — у 8).

Исследовательской группой под руководством T. Kuwai [30] из Японии проведено проспективное исследование по применению СТК, в котором сообщается о технических и клинических успехах, составляющих 97,9 и 95,5% соответственно с частотой перфорации толстой кишки 2%. Авторы пришли к выводу, что технические проблемы, связанные с трудностями установки стента, следует ожидать в случаях перитонеального карциономатоза.

На основании метаанализа, объединявшего 27 проспективных РКИ с анализом результатов лечения 3849 пациентов с острой ООТН с использованием методики СТК, L. Spannenburg и соавт. [31] пришли к заключению, что установка стента в формате «моста к хирургии» является рациональной альтернативой традиционной хирургической тактике. Однако в исследовании не выявлено статистически значимых различий 3- и 5-летней безрецидивной выживаемости, демонстрирующих отдаленные онкологические результаты.

R. Cirocchi и соавт. [32] проведены систематический обзор и метаанализ исследований с использованием баз данных PubMed, SCOPUS и Web of Science, включавшие 12 РКИ, в которых анализировались результаты лечения больных ООТН с применением СТК и традиционной хирургической тактики. Констатировано, что после предварительного СТК частота формирования первичного толстокишечного анастомоза была значительно выше (69,75%), чем в группе традиционной хирургии (55,07%). Между тем обструктивная резекция толстой кишки по Гартману чаще выполнялась в группе больных, у которых применялась традиционная хирургия (39,1%), по сравнению с группой СТК (23,4%; p<0,05). Общая частота развития послеоперационных осложнений в группе СТК (32,74%) была значительно ниже, чем в группе традиционной хирургии (48,25%).

М.И. Бокарев и соавт. [33] провели ретроспективный анализ результатов СТК у 230 больных ООТН с целью оценки технической и клинической эффективности методики. По данным авторов, технический успех был достигнут у 211 (91,7%) из 230 больных, при этом клиническая эффективность процедуры наблюдалась у 192 (91%). У 19 (8,3%) больных попытки имплантировать стент не увенчались успехом, в связи с чем этим больным выполнены неотложные оперативные вмешательства. Стентиндуцированные осложнения возникли у 19 (9%) больных. Летальность составила 4,8%.

В проспективном исследовании А.В. Гугнин и соавт. [34] провели сравнительный анализ результатов лечения 356 больных ООТН в зависимости от применяемой хирургической тактики. Среди 210 (59%) больных основной группы, которым выполнено СТК в качестве первого этапа лечения («моста к хирургии»), различные осложнения развились у 22 (10,5%). У 91 (43,3%) неоперабельного пациента с исходно нерезектабельными метастазами РОК СТК выполнено в качестве окончательного паллиативного метода лечения. Контрольную группу составили 146 (41%) больных, у которых применялась традиционная хирургическая тактика лечения. По данным авторов, в основной группе средняя продолжительность жизни после перенесенных операций составила 23 нед, что статистически значимо не отличалось от аналогичного показателя у пациентов контрольной группы (27 нед). Отмечено также отсутствие достоверных различий по частоте локорегионарного рецидирования (4,9% против 12,4%) и отдаленных метастазов (9,7% против 13,3%). Авторы считают, что СТК, выполняемое у больных ООТН в качестве «моста к хирургии», является альтернативой условно-радикальным операциям, так как позволило снизить летальность с 20 до 13,6%.

В соответствии с Европейскими рекомендациями оптимальный срок между СТК и радикальной операцией составляет 5—19 сут [47—58]. Большинство авторов [59—68] считают, что вопрос о целесообразности и показаниях к применению методики СТК не должен быть решен эмпирически и на основе субъективного мнения.

Предварительная декомпрессия толстой кишки методом стентирования создает реальные условия для адекватной предоперационной подготовки у большинства больных и повышает шансы на выполнение первично-радикальных и одномоментно-восстановительных операций в рамках одной госпитализации в оптимальных условиях с наименьшим риском [69—75].

Результаты многоцентровых исследований [8, 76] и сообщения многих хирургов [77—80] свидетельствуют, что СТК является безопасным эндоскопическим методом восстановления проходимости толстой кишки, позволяющим эффективно купировать явления ООТН без лапаротомии и превентивной колостомии.

Некоторые авторы [81, 82] сообщают о возможности повторного стентирования при рестенозе просвета толстой кишки, противопоставляя его другим методам декомпрессии.

Б.Т. Цулеискири и соавт. [83] провели анализ результатов СТК у 40 (14,4%) из 277 больных с ООТН. При этом авторами технический успех был достигнут у 36 больных. У 4 (10%) из 40 пациентов попытка стентирования не удалась из-за извитости узкого опухолевого канала. Из 36 наблюдений технически успешного стентирования клинический успех достигнут в 33 (91,7%). В 3 наблюдениях попытка установки стента оказалась безуспешной ввиду перфорации кишечной стенки у 1 (2,8%) больного, перегиба и сужения просвета стента в месте изгиба опухолевого канала у 2 (5,6%). Авторы сообщают, что наличие у пациентов извитой, эксцентрически расположенной многоуровневой обструкции толстой кишки является предиктором стентиндуцированных осложнений.

Отдаленные (онкологические) результаты СТК

Одними из важных аспектов СТК, применяемого в качестве «моста к хирургии», являются отдаленные онкологические результаты. Несмотря на явные преимущества СТК перед традиционной хирургией, до сих пор в литературе ведутся оживленные дискуссии вокруг применения СТК в связи с разноречивостью отдаленных результатов и отсутствием достоверных данных об онкологической эффективности методики.

По данным M. Ceresoli и соавт. [47], СТК, используемое в качестве «моста к хирургии», имеет такие же долгосрочные онкологические результаты, как и традиционная неотложная хирургия. Авторы считают, что СТК, выполняемое в специализированных центрах опытным хирургом-эндоскопистом, является лучшим вариантом декомпрессии у больных ООТН.

F. Amelung и соавт. [48, 49] провели метаанализ 21 сравнительного исследования, суммарно включавшего 1919 больных, и анализ отдаленных онкологических результатов лечения 666 пациентов с ООТН, перенесших СТК в качестве «моста к хирургии» у 222 (33,3%) и неотложной резекции толстой кишки у 444 (66,7%). По сведениям авторов, частота 3-летних локорегионарных рецидивов после СТК составила 11—18%, а после неотложной резекции толстой кишки — 13,6%. Безрецидивная и общая выживаемость после СТК составила 49 и 61% соответственно против 61 и 75,1% после неотложных операций.

Рандомизированные исследования A. De Ceglie и соавт. [84] выявили более высокую частоту рецидивов РОК при применении тактики «мост к хирургии». C. Sabbagh и соавт. [85] наблюдали более низкую 5-летнюю выживаемость и достоверно высокую летальность в группе «моста к хирургии». Y. Cao и соавт. [86], проведя сравнительную оценку результатов лечения 98 больных ООТН с применением СТК (n=49) и неотложной хирургии (n=9), констатировали, что переход к плановой хирургии за счет установки стента является достойной альтернативой традиционной неотложной хирургии, но отдаленные результаты методики неудовлетворительные. Авторами отмечена значительно более низкая общая выживаемость у пациентов после СТК (41 мес) по сравнению с таковой у пациентов, перенесших неотложные операции (65 мес). Показатели 3- и 5-летней общей выживаемости были значительно ниже в группе больных после СТК и составили 53 и 30,6% соответственно против 77,2 и 55% у пациентов, перенесших неотложные операции. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что СТК, выполняемое в качестве перехода к плановой хирургии, сопровождается более высокой частотой локорегиональных рецидивов и значительно более низкой общей выживаемостью пациентов.

A. Chok и соавт. [87] выполнили СТК в качестве «моста к хирургии» у 62 больных ООТН, эффективность которого оценивали с учетом таких критериев, как общая выживаемость, опухолево-специфическая выживаемость и смертность. По данным авторов, у 28 (45,2%) больных развились отдаленные метастазы в среднем через 16 мес после СТК. Летальность составила 41%, непосредственной причиной которой был злокачественный процесс. Годичная, 3- и 5-летняя общая выживаемость составила 88, 77 и 59% соответственно, канцерспецифическая выживаемость — 97, 83 и 67% соответственно. Авторы пришли к заключению, что СТК, применяемое в качестве «моста к хирургии», ухудшает отдаленные онкологические результаты лечения.

S. Park и соавт. [88] проведен сравнительный анализ результатов лечения 102 больных ООТН в свете непосредственных хирургических и отдаленных онкологических результатов. Авторами у 67 (65,7%) из 102 больных выполнено СТК в качестве «моста к хирургии», у 35 (34,3%) — применена традиционная хирургическая тактика. По сообщениям авторов, статистически значимых различий по частоте 3-летних локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов, а также по безрецидивной и общей выживаемости между группами выявлено не было.

G. Takahashi и соавт. [89] проанализированы результаты лечения 35 больных ООТН, у 25 из которых декомпрессия толстой кишки была осуществлена методом СТК, у 10 — применением трансанальной декомпрессионной трубки. Клиническая эффективность декомпрессии в зависимости от способа разгрузки толстой кишки составила 88 и 90% соответственно. Авторы исследовали циркулирующую бесклеточную ДНК (cf DNA) и циркулирующую ДНК (ct DNA) до и в различные сроки после декомпрессии толстой кишки. При этом отмечено значительное повышение концентрации бесклеточной ДНК у пациентов на 7-е сутки после стентирования (992 нг/мл против 308 нг/мл у пациентов после трансанальной декомпрессии). Выявлено также статистически значимое увеличение концентрации клеточной ДНК у больных после СТК (83%) по сравнению с таковой у пациентов после трансанальной декомпрессии (22%). Авторы пришли к выводу, что СТК сопровождается онкологическим риском и может негативно влиять на отдаленные результаты лечения.

Y. Hu и соавт. [90] провели ретроспективные исследования, основанные на анализе данных, полученных из PubMed, Embase и Cochrane. В исследование были включены 3737 больных с ООТН, лечение которых проводилось с применением традиционной хирургической тактики и СТК. Выявлена высокая частота периневральной, лимфоваскулярной и сосудистой инвазии у больных после СТК. Авторы декларируют, что применение СТК может негативно влиять на отдаленные онкологические результаты лечения и прогноз основного заболевания.

H. Uehara и соавт. [91], изучив эффективность СТК, применяемого в качестве «моста к хирургии» в свете отдаленных онкологических результатов, установили, что хирургическое лечение, проводимое после предварительного СТК, позволяет достичь лучших непосредственных результатов, чем традиционная хирургическая тактика. По данным авторов, 3-летняя и общая выживаемость у больных, перенесших СТК, составила 68,4 и 78,3% соответственно. При использовании традиционной хирургической тактики эти показатели составили 58,2 и 88,2% соответственно. Частота локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов в группах достигала 10,2 и 8%; 13,3 и 30,4% соответственно. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что СТК, применяемое при II—III стадии РОК в качестве «моста к хирургии», потенциально ухудшает онкологические исходы.

Ретроспективное когортное исследование, проведенное S. Khomvilai, S. Pattarajierapan [92], показывает, что СТК, применяемое в качестве перехода к плановой хирургии, способствует снижению 5-летней выживаемости. По данным авторов, 5-летняя выживаемость после СТК составила 43% против 59% у пациентов, у которых применялась традиционная тактика хирургического лечения.

Осложнения СТК

Несмотря на возрастающую популярность СТК в хирургическом лечении больных ООТН, данная методика таит в себе потенциальный риск развития клинически значимых осложнений, частота которых, по сообщениям одних авторов [27—30, 33, 34], составляет 3,6—10,5%, по сведениям других [32, 61, 62] — 22—36,1%. Различают ранние (развивающиеся в течение 30 сут после установки стента) и поздние (возникающие через 30 сут и более после процедуры) осложнения. В структуре ранних осложнений лидирующие позиции занимают перфорация толстой кишки (2,8—12,8%), толстокишечное кровотечение (2,4—3,8%), боли (до 7,4%), тенезмы (характерные для ректального стентирования). Среди поздних осложнений наиболее часто встречаются дислокация (миграция) стента (7,1—15%), прорастание стента опухолевой тканью (10—20%), формирование ректовезикальных и ректовагинальных свищей (0,8—1,3%).

Следует отметить, что на частоту развития осложнений СТК влияют такие факторы, как локализация, особенность роста опухоли, степень и протяженность обструкции просвета толстой кишки, а также профессиональный опыт хирурга-эндоскописта.

Несмотря на то что непосредственные и отдаленные результаты СТК до настоящего времени остаются спорными, многие авторы [24, 25, 27, 28, 30, 33, 53, 93—95] заявляют, что, обладая всеми преимуществами, присущими эндоскопической хирургии, СТК позволяет добиться значительного сокращения сроков пребывания больных в стационаре и реабилитации, а также повысить качество жизни и социальной адаптации пациентов с ООТН. Общепризнанными достоинствами СТК являются отсутствие колостомы и связанных с ней клинически значимых осложнений (параколостомический абцесс, флегмона, параколостомическая грыжа и т.п.) и необходимости выполнения в дальнейшем повторной операции с целью ликвидации колостомы, что позитивно влияет на психоморальное и физическое состояние пациентов. Статистически значимое снижение частоты развития послеоперационных осложнений в пределах 3,6—10,5%, низкая летальность, варьирующая от 2,7 до 13,6%, расширение возможности выполнения первично-радикальных и одномоментно-восстановительных операций с 55 до 69,8% наглядно демонстрируют неоспоримые преимущества СТК. Это позволяет рекомендовать методику для включения в алгоритм лечения больных ООТН [96—103].

Существенным фактором, препятствующим широкому внедрению методики СТК в онкоколопроктологию, является отсутствие международных клинических рекомендаций по данному вопросу. Неоднозначные отдаленные онкологические результаты СТК, отсутствие определенного дискриминационного уровня показателей общей, безрецидивной и опухолево-специфической выживаемости больных по сравнению с таковыми при применении традиционной хирургической тактики требуют строгого и дифференцированного подхода к данной методике с учетом локализации, стадии РОК и протяженности опухолевого стеноза.

Таким образом, резюмируя данные обширной литературы, можно сделать вывод, что возросший интерес хирургов, колопроктологов и эндоскопистов к СТК, обнадеживающие непосредственные хирургические результаты и дальнейшее накопление опыта, несомненно, будут способствовать более широкому внедрению данной методики в хирургию РОК, осложненного ООТН, в обозримом будущем, а это позволит более объективно оценить ее онкологическую эффективность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Алиев С.А.

Сбор и обработка материала — Алиев С.А., Алиев Э.С., Алиев Т.К.

Статистическая обработка — Алиев С.А., Алиев Э.С., Алиев Т.К.

Написание текста — Алиев С.А.

Редактирование — Алиев С.А., Алиев Э.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Aliev S.A.

Data collection and processing — Aliev S.A., Aliev E.S., Aliyev T.K.

Statistical processing of the data — Aliev S.A., Aliev E.S., Aliyev T.K.

Text writing — Aliev S.A.

Editing — Aliev S.A., Aliev E.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.