Введение

Заболевания периферических артерий (ЗПА) являются причиной от 12% до 15% летальных исходов в Европе и служат основным бременем для системы здравоохранения [1]. Спектр острых и хронических ЗПА варьирует от бессимптомных форм или перемежающейся хромоты до острой ишемии (ОИ) и потери конечностей. Клиническая картина считается острой в течение 14 дней после возникновения симптомов [2]. В отличие от критической ишемии и хронической ишемии, угрожающей потерей конечности [3], при которых часто присутствует коллатеральное кровоснабжение, ОИ угрожает жизнеспособности верхней или нижней конечности в короткие сроки. Для сохранения конечности требуется срочная диагностика с немедленной реваскуляризацией [2]. Нередко восстановление кровотока, проведенное открытым, эндоваскулярным или гибридным способом, заканчивается неудачей, что требует осуществления «большой» ампутации конечности у 10—15% больных [4]. Поэтому целью работы было провести оценку признаков заболевания, с учетом которых можно прогнозировать ампутацию конечности у больных ОИ. На основании полученных данных в дальнейшем выделены наиболее значимые признаки с созданием шкалы прогноза ампутации конечности.

Материал и методы

Представлены результаты ретроспективного одноцентрового исследования, в которое включены 1353 пациента с ОИ верхних и нижних конечностей, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии ЧУЗ «Клиническая больница “РЖД-Медицина” города Барнаул» за 2000—2021 гг. За этот период стационарная помощь оказана всем больным с острыми сосудистыми заболеваниями, проживающим на территории Барнаульской агломерации и прикрепленных районов (население более 1 млн человек). Наряду с оценкой клинических признаков диагностика заболевания включала использование инструментальных (дуплексное сканирование, компьютерная или конвенциональная ангиография) и лабораторных методик. На основании точного определения характера патологического процесса и локализации поражения с учетом степени ОИ применяли хирургические или консервативные методы лечения согласно европейским (2020) и российским национальным клиническим рекомендациям (2022) по ведению пациентов с острой ишемией нижних конечностей [2, 5].

Клиническая характеристика анализируемых признаков когорты представлена в табл. 1. Мужчин было несколько больше, чем женщин. Средний возраст госпитализируемых составил 70,2 года. Несмотря на то что в последние годы в структуре ОИ доминирует артериальная эмболия [7], причиной ОИ у 58,5% больных был артериальный тромбоз. Это связано с резким увеличением числа артериальных тромботических событий в 2020—2021 гг. в период эпидемии коронавирусной инфекции. Чаще (63,6%) острая артериальная окклюзия развивалась в бедренно-подколенно-берцовом сегменте. Доставку больных в стационар проводили в относительно короткие сроки, медиана времени заболевания у анализируемых больных была меньше суток (20 ч). В первые 7 сут от начала заболевания госпитализированы 95% больных. Более половины (51,4%) больных госпитализированы с 1-й степенью ишемии. У 46 (3,4%) больных диагностирована степень 3А ОИ. Этим пациентам выполняли попытку реваскуляризации с дальнейшим проведением фасциотомии. Больные со степенью 3Б ишемии, требующие проведения первичной ампутации, в исследование не включены. Для больных с ОИ характерна коморбидность с наличием заболеваний сердца у всех госпитализируемых, сахарного диабета (23,7%) и хронической артериальной ишемии конечности (22,8%) практически у каждого четвертого больного. У подавляющего числа (75,6%) больных реваскуляризация выполнена с использованием «открытых» вмешательств — тромб- или эмболэктомии. Консервативное лечение проведено у каждого пятого (20,6%) больного, в том числе после неудачной реваскуляризации у 55 пациентов 2-й группы.

Таблица 1. Характеристика госпитализируемых больных

Примечание. * — у одного больного диагностировано несколько сопутствующих заболеваний. М — мужчины; Ж — женщины.

Простым количественным показателем и независимым предиктором прогноза ампутации является нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) [8]. Он рассчитывается путем деления абсолютного числа нейтрофилов на число лимфоцитов в периферической крови. Медианное значение этого показателя в представленной когорте составило 3,05.

Для достижения цели в анализ включены больные, выписанные из стационара в различные сроки с сохраненной или ампутированной (на уровне бедра или голени) конечностью.

Статистический анализ данных проводили с использованием программного обеспечения Statistica 12.0 и IBM SPSS Statistics 27.0.1. Нормальность распределения всех выборок оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка или Колмогорова—Смирнова. В случае соответствия выборок закону нормального распределения сравнение проводили между средними арифметическими совокупностями (Х) с определением стандартного отклонения (SD) для каждой совокупности. В случае распределения, отличного от нормального, сравнение осуществляли между медианными значениями (Me) с оценкой первого (Q₁) и третьего (Q₃) квартилей. В качестве параметрического критерия использовали t-критерий Стьюдента для сравнения двух независимых групп. В качестве непараметрического критерия применяли U-критерий Манна—Уитни для сравнения двух независимых групп. Для оценки различий совокупностей по качественным признакам проводили оценку критерия хи-квадрат для произвольных таблиц с определением коэффициента Пирсона, оценку отношения шансов с определением 95% доверительного интервала (ДИ). Для определения прогностической способности показателей использовали ROC-анализ и расчет AUC, точек отсечения с учетом чувствительности, специфичности и прогностической ценности результата (p). Значимость статистических гипотез принимали при вероятности менее 5% (p<0,05).

Результаты

Включенные в исследование больные с ОИ разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (n=1212; 89,6%) восстановлен артериальный кровоток с сохранением конечности. Пациентам 2-й группы (n=141; 10,4%), несмотря на проведенное реваскуляризирующее вмешательство, при прогрессировании ишемии потребовалось выполнение ампутации конечности на уровне бедра или голени. Сопоставление клинических признаков групп анализируемых больных представлено в табл. 2. При анализе этой таблицы видно, что группы статистически значимо различались по этиологии поражения, бассейну острой артериальной окклюзии, длительности и степени ишемии, наличию хронической ишемии конечности и НЛИ. Именно эти клинические и лабораторные признаки были использованы для определения отношения шансов ампутации (табл. 3). Для определения оптимальной точки отсечения показателя НЛИ выполнен ROC-анализ (рис. 1). AUC составила 0,698 (95% ДИ 0,652—0,743). Точка отсечения определена на уровне НЛИ 3,21 с чувствительностью 0,745 при доле неверно классифицированных отрицательных исходов 0,432.

Таблица 2. Клиническая характеристика групп анализируемых больных

Примечание. * — у одного больного диагностировано несколько сопутствующих заболеваний.

Таблица 3. Отношение шансов основных предикторов ампутации

Рис. 1. Прогностическая значимость показателя НЛИ.

NLI — значение показателя НЛИ при поступлении у каждого пациента в выборке.

С учетом отношения шансов экспертным путем определено количество баллов по каждому предиктору ампутации (табл. 4).

Таблица 4. Балльная оценка предикторов ампутации

На имеющейся выборке определены и суммированы значения полученных признаков для каждого пациента в выборке. Медиана в 1-й группе составила 17 [14; 21] баллов, во 2-й группе — 23 [19; 26] балла (p<0,0001). Для оценки прогностической значимости шкалы выполнен ROC-анализ полученных значений (рис. 2). AUC составила 0,794 с 95% ДИ 0,755—0,833, что говорит о хорошей прогностической значимости шкалы. Точка отсечения для классификации низкого риска определена на уровне 19 баллов, а для классификации высокого риска — на уровне 27 баллов.

Рис. 2. Прогностическая значимость шкалы риска ампутации конечности.

СУММ — значение суммы баллов для каждого пациента в выборке.

С учетом суммы баллов для каждого пациента определены группы риска и фактическая частота ампутации конечности (табл. 5).

Таблица 5. Индивидуальная оценка риска ампутации у больного с острой ишемией конечности

Обсуждение

В основу работы положена разработка простого клинического инструмента (шкалы) для оценки риска ампутации конечности у больных с ОИ. Реализация этой цели достигнута на основании анализа результатов лечения регистра 1353 больных с ОИ, которые госпитализированы на протяжении 22 лет в специализированное сосудистое отделение. В основе выбора клинических признаков, которые использованы в представленной шкале, лежит модифицированный подход Delphi (2019) [9]. Как и в представленном консенсусе, нами предлагается оптимальный набор данных, оценивающих прогноз лечения при ОИ.

Для исключения фактора консервативной или хирургической реваскуляризации в исследуемую когорту включены пациенты в момент поступления в стационар до проведения им консервативного или хирургического лечения. Идея создания шкалы состояла в разделении анализируемой когорты на две группы: 1-ю группу — это выписанные пациенты с сохраненной конечностью и 2-ю группу — это пациенты с ампутированной конечностью. Сопоставление групп позволило выделить статистически значимые клинические и лабораторные признаки отличия. Далее для каждого признака определено отношение шансов с границами 95% ДИ. В последующем экспертным путем каждому клиническому признаку присвоено индивидуальное значение баллов в виде абсолютных цифр и создана шкала риска ампутации.

Предикторы ампутации у больных с ОИ вполне очевидны. Они включают характер и локализацию поражения, длительность заболевания, степень острой артериальной недостаточности, коморбидность и т.д. [10]. Именно эти факторы, а не вид оперативного лечения в большей степени обеспечивают вероятность сохранения конечности [11].

Крупное ретроспективное когортное исследование, проведенное во Франции, включало 51 390 пациентов, большая часть из которых — 39 411 (76,7%) — лечились с использованием «открытой» хирургии [12]. В хирургической группе ампутации составили 8,8%, а в эндоваскулярной группе — 6,8% (p<0,001). Однако в группе эндоваскулярного лечения оказались более «легкие» пациенты, например со степенью ишемии не выше Rutherford IIB и высокой клубочковой фильтрацией. Эти данные подтверждают, что вид реваскуляризации не определяет прогноз сохранения конечности.

Современная медицина предлагает множество прогностических шкал, основанных на клинических, лабораторных и инструментальных признаках. М.В. Мельниковым и соавт. (2024) представлена шкала стратификации риска госпитальной смертности у пациентов с острой ишемией конечности при эмбологенной артериальной непроходимости (STADHIS). Для оценки вероятности летального исхода этот инструмент предусматривает наиболее значимые клинические факторы: возраст более 80 лет, стойкое снижение артериального давления при госпитализации, длительность ишемии конечности более 12 ч, сердечную недостаточность и степень ишемии конечностей [13].

В настоящее время для лабораторной стратификации риска ампутации при ОИ предлагается исследование ряда маркеров: это высокочувствительный С-реактивный белок, фибриноген, D-димер, NT-proBNP и высокочувствительный cTnT. Проведение данных исследований является сложным и неприемлемо для широкого использования [14]. Простым и общедоступным лабораторным методом, который возможно использовать для прогноза ампутации, является расчет НЛИ. Многомерный анализ, проведенный M. Taurino и соавт., показал, что высокое исходное значение НЛИ — более 5 было независимым предиктором неблагоприятного исхода [15]. В нашей работе в шкале оценки риска ампутации также был использован простой тест — НЛИ. Отдельно, без связи с клиническими признаками, НЛИ не имеет прогностического значения [16]. По результатам нашей работы значение этого показателя более 3,21 в представленной шкале является хорошим прогностическим признаком ампутации конечности.

Представленная шкала валидизирована на имеющейся выборке, определены группы низкого (до 4,2%), среднего (до 19,2%) и высокого (до 55,7%) риска ампутации конечности.

Выводы

Разработана простая шкала оценки риска ампутации конечности у больных с ОИ с хорошей прогностической значимостью, AUC которой составляет 0,794.

Определены группы низкого (до 4,2%), среднего (до 19,2%) и высокого (до 55,7%) риска ампутации конечности у больных с ОИ.

Практическое использование шкалы возможно на догоспитальном этапе в общехирургических и специализированных отделениях медицинских учреждений различного уровня.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хорев Н.Г.

Сбор и обработка материала — Беллер А.В., Чичваров А.А.

Статистический анализ данных — Чичваров А.А., Сапелкин С.В.

Написание текста — Хорев Н.Г., Чичваров А.А.

Редактирование — Хорев Н.Г., Сапелкин С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.