Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мальчевский Ю.Е.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Рагимов А.А.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Салимов Э.Л.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Байрамалибейли И.Э.

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;
кафедра клинической трансфузиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Реологические свойства крови больных хронической сердечной недостаточностью при применении плазмафереза

Авторы:

Мальчевский Ю.Е., Рагимов А.А., Салимов Э.Л., Байрамалибейли И.Э.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6): 78‑81

Просмотров: 1557

Загрузок: 16

Как цитировать:

Мальчевский Ю.Е., Рагимов А.А., Салимов Э.Л., Байрамалибейли И.Э. Реологические свойства крови больных хронической сердечной недостаточностью при применении плазмафереза. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):78‑81.
Mal'chevskiĭ IuE, Ragimov AA, Salimov L, Baĭramalibeĭli I. Rheological properties of blood in patients with chronic heart failure in applying of plasmapheresis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(6):78‑81. (In Russ.).

?>

Ежегодно в Российской Федерации от хронической сердечной недостаточности (ХСН) умирают от 880 000 до 980 000 больных, преимущественно в связи с развитием явлений декомпенсации ХСН [3, 6]. Использование достижений современной фармакотерапии ХСН, в частности применение лекарственных средств - ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторов, приводит к снижению риска смерти на 35%, использование хирургических методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) позволяет снизить этот риск на 50%. Однако существует достаточно большая группа больных, у которых эти методы лечения неэффективны, - как правило, пациенты с рефрактерной стенокардией, дистальным типом атеросклеротического поражения коронарных артерий с ишемической кардиомиопатией, с обширным осложненным инфарктом миокарда в анамнезе, а также те, кому уже была выполнена реваскуляризация миокарда при помощи различных методов (чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование или аортокоронарное шунтирование), у которых повторное хирургическое лечение уже не представляется возможным [6, 8].

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск патогенетически обоснованных подходов к лечению больных с ИБС с признаками ХСН. При этом ряд исследователей [4, 5, 13] обращают внимание на необходимость учета роли нарушений реологических свойств крови и показателей свертывающей системы крови у данной категории больных, указывая на возможную эффективность включения в комплексную терапию плазмафереза (ПА). В доступной литературе [4, 5] имеются отдельные работы, посвященные применению ПА в терапии больных ИБС, при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда. Однако остаются практически не изученными различные аспекты влияния ПА на характер течения заболевания, частоту осложнений, метаболические сдвиги в организме. Не выявлены основные факторы, влияющие на эффективность применения метода у различных групп пациентов, отсутствует патогенетическое обоснование применения при различных формах ИБС, в том числе при наличии признаков ХСН.

Цель исследования - изучить влияние ПА на клинические проявления заболевания, реологические свойства крови и систему гемостаза больных ИБС с признаками ХСН.

Материал и методы

Работа проведена на базе Института медицинских проблем Севера СО РАМН Красноярска и кафедры клинической трансфузиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Для изучения эффективности обследованы и пролечены 96 больных ИБС с признаками ХСН III-IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA. Пациенты были разделены на две группы:

- 1-я группа (контрольная, n=29) - больные, которым проводилось стандартное лечение в соответствии с российскими и международными руководящими документами;

- 2-я группа (основная, n=67), в комплексном лечении которых был использован ПА.

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по половозрастным характеристикам, не было выявлено различий по результатам клинико-инструментального и лабораторного обследования, функциональному классу ХСН, продолжительности болезни, наличию факторов риска и сопутствующих заболеваний.

ПА осуществляли на аппарате Haemonetics. Перед проведением процедуры оценивали состояние больного, проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимические исследования, коагулограмма), выбирали сосудистый доступ, определяли объем извлекаемой плазмы и оценивали объем и характер плазмозамещающих растворов, которые предполагалось использовать. При выборе режимов проведения процедуры учитывали объем удаляемой плазмы за процедуру и за курс, характер замещающих растворов (кристаллоидных, коллоидных). Общий объем плазмы, который удаляли за один сеанс, составлял от 0,3 до 1,5 л, на курс проводили 3-4 сеанса. За одну процедуру удаляли от 25 до 50% и выше объема циркулирующей плазмы в зависимости от состояния пациентов, клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентов, наличия нарушений ритма сердца, уровня электролитов. Удаляемый объем плазмы замещали кристаллоидными (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) и коллоидными растворами (реополиглюкин) или белковыми растворами (5% альбумин).

В ходе комплексного обследования у всех больных изучали анамнез, жалобы, проявления заболевания, проводили инструментальное и лабораторное обследование. Клиническую эффективность лечения оценивали по следующим показателям:

- количество ангинозных болей в течение суток;

- продолжительность болей;

- количество таблеток нитроглицерина, употребляемых пациентом в течение суток.

Изучали состояние системы гемостаза по показателям количества тромбоцитов, протромбинового индекса, уровня антитромбина III, концентрации фибриногена.

Оценку вязкости крови (ВКр) проводили с помощью ротационного анализатора крови - АКР-2 («Комед», Россия). Измерение ВКр проводили при скоростях сдвига 200 с (ВКр200), 100 с (ВКр100) и 20 с (ВКр20).

Величину агрегации эритроцитов (индекс агрегации эритроцитов - ИАЭ) определяли путем расчета отношения величины ВКр20 к ВКр100: ИАЭ = ВКр20/ВКр100.

Величину деформируемости эритроцитов (индекс деформируемости эритроцитов, ИДЭ) определяли как соотношение ВКр200 и ВКр100: ИДЭ = ВКр100/ВКр200.

Нормальные значения для ВКр200 составляют 4,0-4,9 Сп; ВКр20 - 5,2-6,0 Сп; ВКр100 - 1,6-2,2 Сп; ИАЭ - 1,4-1,5; ИДЭ - 1,2.

Агрегацию тромбоцитов выявляли по изменению светорассеяния при помощи лазерного анализатора агрегации BIOLA («BIOLA Ltd», Россия). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат в конечной концентрации 2,5 мкМ и адреналин в конечной концентрации 10 мкМ. Выбор индукторов агрегации тромбоцитов обусловлен различиями в механизме их действия на тромбоциты, что позволяет изучать несколько механизмов изменения агрегационной активности тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с признаками ХСН.

Сравнительную оценку показателей производили через 1, 7, 30 и 180 сут после начала лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ для статистической обработки данных Statistica 8.0. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического и стандартного отклонения. Определение значимости различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия &khgr;2 с учетом поправки Йетса. Для оценки различий количественных показателей в разных группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости различий принимался за 0,05.

Результаты

Проведенные исследования показали, что включение ПА в программу лечения больных стенокардией способствовало существенным изменениям большинства клинических, инструментальных и лабораторных показателей. Так, изменение показателей, характеризующих клинические проявления заболевания у больных ИБС с признаками ХСН III-IV ФК, выявлялось уже в течение первых 7 сут после начала лечения, затем сохранялось через 1-6 мес и проявлялось значимыми изменениями ряда показателей по сравнению с их уровнями в контрольной группе. В частности, было установлено, что улучшение клинической картины у данной категории пациентов характеризовалось: уменьшением количества ангинозных болей на 34-40%, снижением их продолжительности на 24-34%, уменьшением количества принимаемых в сутки таблеток нитроглицерина до 45%, снижением среднего уровня функционального класса ХСН на 8-13% (табл. 1).

Включение метода ПА в программу лечения больных ИБС с признаками ХСН приводило к значимым сдвигам ряда лабораторных показателей у пациентов основной группы, что отмечалось уже с 1-х суток после выполнения процедуры (табл. 2).

У этих больных наблюдались следующие изменения по сравнению с группой больных, в лечении которых использовали стандартные подходы: снижение уровня фибриногена на 6-23%, уровня антитромбина III на 11-13%, индекса агрегации тромбоцитов с адреналином на 13-44% и АДФ на 10-28%, индекса агрегации эритроцитов на 16%, скорости сдвига ВКр20 на 20% (см. табл. 2).

Обсуждение

В настоящее время исследования по уточнению патогенетических механизмов ХСН продолжаются, в частности, недавно была предложена новая концепция ее прогрессирования, в основе которой лежит представление об иммунной активации и системном воспалении как о маркерах неблагоприятного прогноза и высокого сердечно-сосудистого риска [11-14]. Согласно данной теории, неспецифическая активация макрофагов и моноцитов, реализующаяся при тяжелых нарушениях микроциркуляции, является индуктором синтеза провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-1α, интерлейкина-1β, интерлейкина-6 и др.), определяющих эволюцию дисфункции левого желудочка [7, 10]. В ряде работ показано, что степень повышения концентрации цитокинов напрямую взаимосвязана с клинической выраженностью ХСН и коррелирует с концентрацией предсердного натрийуретического пептида и ряда других нейрогормонов [1, 12]. Показана роль цитокинов в реализации процессов гиперкоагуляции крови, нарушений регуляции сосудистого тонуса, индукции метаболических процессов в скелетных мышцах и прогрессирования мышечной дистрофии [9]. При этом исследователи полагают, что важнейшую роль в формировании ХСН играют «долговременные» эффекты провоспалительных цитокинов, проявляющиеся постепенным разрушением внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, дилатацией желудочков и гипертрофией кардиомиоцитов [2, 14].

Вышеизложенное позволило предположить возможную эффективность применения метода ПА в лечении больных ИБС с признаками ХСН. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что наряду со снижением выраженности клинических проявлений заболевания у данной категории больных наблюдается положительная динамика ряда параметров гемостаза, нормализация которых отмечается после включения в их лечение плазмафереза. Включение ПА в программу лечения больных ИБС с признаками ХСН влияет на показатели агрегации и деформируемости эритроцитов.

Мы согласны с мнением других авторов о том, что ПА в применяемых режимах оказывал прямое элиминационное воздействие на те биохимические субстраты и метаболиты, исходное содержание которых в крови было повышено. В то же время использование этого подхода не оказывает негативного воздействия на концентрацию веществ, содержание которых в исходный момент было нормальным. По мнению ряда авторов, ПА не оказывает отрицательного воздействия на концентрацию жизненно важных неатерогенных фракций холестерина и антитромбина III, главного из противосвертывающих факторов крови [5].

Полученные нами данные свидетельствуют, что оба метода терапии и стандартный, и комбинированный - с включением метода ПА в программу лечения, нормализуют реологические свойства крови больных ИБС с признаками ХСН III-IV ФК, при этом сравнение показало более выраженную клиническую эффективность лечения у больных основной группы. Результаты исследования подтвердили эффективность применения комбинированного метода лечения больных ИБС с признаками ХСН, что проявилось более выраженным влиянием предложенного подхода на нормализацию агрегационных и вязкостных свойств крови обследованных пациентов. Таким образом, результаты работы, с одной стороны, подтверждают клиническую эффективность и безопасность использованного подхода к лечению больных ИБС с признаками ХСН, с другой - свидетельствуют о необходимости дальнейшего глубокого изучения возможности влияния на реологические свойства крови и систему гемостаза путем применения метода ПА.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail