Введение

Ежегодно в мире выполняют около 5 млн чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), которые остаются одним из основных методов лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. При этом число случаев повреждения миокарда при плановых ЧКВ достигает 30% [2, 3].

На протяжении многих лет остается дискутабельным вопрос о влиянии повреждения миокарда при ЧКВ на прогноз пациентов с ИБС. Ряд исследований показывают отсутствие взаимосвязи между повышением сердечного тропонина (сТн) и ростом числа сердечно-сосудистых событий (ССС) в ближайшем и отдаленном периодах [4, 5]. Другие исследования подтверждают прогностическую значимость повреждения миокарда [6, 7]. Крупный метаанализ данных 13 452 больных показал, что повышение значений сТн после ЧКВ независимо ассоциировано с летальностью через год после стентирования [7].

Высокая распространенность и неоднозначные данные о клинической значимости повреждения миокарда после ЧКВ, а также отсутствие рутинного скрининга биомаркеров повреждения кардиомиоцитов в клинической практике определяют актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования — оценить частоту значимого повреждения миокарда, факторы его развития и влияние на уровень неблагоприятных ССС в отдаленном периоде у больных ИБС после планового ЧКВ.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование включали пациентов со стабильной ИБС, госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» для коронарной реваскуляризации. Отобраны 114 больных (91 мужчина, 23 женщины) с показаниями к плановому ЧКВ. Медиана возраста больных — 64 (57; 67) года. Критериями исключения были острый инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность (СН) III—IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, исходно повышенный уровень сТн, тяжелая почечная недостаточность.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Все участники исследования подписывали информированное согласие.

Перед плановым ЧКВ осуществляли сбор анамнеза, проводили объективный осмотр, лабораторные и инструментальные обследования, включавшие общий и биохимический анализы крови, сТн I, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ). Определение концентрации сТн I выполняли на анализаторе «AxSYM» с использованием тест-системы Abbott Laboratories. Верхняя граница нормы сТн I составляла 0,4 нг/мл.

Селективная коронарная ангиография (КАГ) всем пациентам проводилась лучевым или бедренным доступом на ангиографическом комплексе «Angioscop-3D». Ангиографическая характеристика типов стенозов в каждой из коронарных артерий (КА) по степени их сложности (типы А, В и С) проводилась в соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов. Типам стенозов были присвоены баллы (А=1, В=2, С=3), сложением которых получали показатель, отражающий суммарную сложность поражения. Общая тяжесть поражения коронарного русла оценивалась по шкале SYNTAX [8]. Коронарную баллонную ангиопластику со стентированием выполняли по стандартной методике доступом через лучевую или бедренную артерию.

Через 24 ч после операции контролировали уровень сТн, данные ЭКГ и ЭхоКГ. Повреждением миокарда считали повышение уровня сТн в динамике, превышающее в 5 раз 99-й перцентиль верхнего референтного предела (ВРП), при отсутствии болевого синдрома в грудной клетке, ишемических изменений на ЭКГ, новых зон асинергии при ЭхоКГ и ангиографических признаков нарушения коронарного кровотока в области вмешательства. Всем больным в течение года после операции при отсутствии противопоказаний рекомендован прием двойной антиагрегантной терапии.

Повторное обследование пациентов проводили каждые 12 мес после ЧКВ, при невозможности личного посещения клиники информацию о состоянии получали при контакте по телефону. Срок наблюдения за больными составил до 5 лет. Комбинированной конечной точкой в отдаленном периоде считали развитие основных неблагоприятных ССС, включавших нефатальный ИМ, гемодинамически значимые нарушения ритма, СН и смерть.

Полученные первичные данные подвергали математической обработке с использованием статистического пакета Statistica 10.0 (Statsoft Inc., США). Нормальность распределения показателей оценивали критерием Шапиро—Уилка. Для сравнения непрерывных показателей между группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Непрерывные показатели описывали в виде медианы. Бинарные показатели количества событий описывали как количество событий и частоту с построением 95% доверительного интервала по формуле Вилсона. Бинарные и категориальные показатели в группах сравнивали точным двусторонним критерием Фишера. Уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали <0,05.

Результаты

Среди госпитализированных для реваскуляризации миокарда мужчины составили 79,8%, женщины — 20,2%. Возраст больных варьировал от 32 до 80 лет. По результатам КАГ поражение одной магистральной КА выявлено у 64 (56%) пациентов, двух — у 33 (29%) пациентов, трех — у 17 (15%) пациентов. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) диагностировано у 7 (6%) больных, в том числе изолированное устьевое поражение и поражение в средней трети без вовлечения бифуркации ствола у 4 (4%) пациентов. У оставшихся 3 (3%) пациентов поражение ствола ЛКА распространялось на его бифуркацию. Значимые стенозы передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) выявлены у 82 (72%) больных. У всех пациентов с поражением ПМЖА стенозы локализовывались в проксимальном отделе. Кроме того, у 36 (44%) из них имелся стеноз в среднем и у 5 (6%) — в дистальном отделе. Поражение диагональной артерии (ДА) выявлено у 23 (20%) пациентов, огибающей — у 40 (35%) пациентов, правой — у 38 (33%) пациентов.

Бифуркационные поражения коронарного русла суммарно при исходной КАГ диагностированы у 41 (36%) пациента, в том числе истинные бифуркационные поражения с вовлечением устья боковой ветви (1.1.1, 1.0.1 и 0.1.1 по классификации Medina) у 18 (16%) больных. Хронические окклюзии КА выявлены у 15 (13%) пациентов.

Правый тип кровоснабжения определен у 35 (31%) пациентов, левый — у 24 (21%) пациентов, смешанный — у 55 (48%) пациентов. По шкале SYNTAX средний показатель тяжести поражения коронарного русла составил 11 [2; 44] баллов. Распределение пациентов по тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX было следующим: поражение легкой степени (значение Syntax Score до 22 баллов) — 34 (30%) пациента; поражение средней степени (Syntax Score от 23 до 32 баллов) — 56 (49%) пациентов; тяжелое поражение — 24 (21%) пациента.

Полная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда выполнена у 77 (67%) пациентов, неполная — у 37 (32%). Вмешательство на одной КА проведено у 71 (62%) больного, на двух — у 38 (33%), на трех — у 5 (4%) больных. Один стент имплантирован 55 (48%) пациентам, два — 35 (31%), три — 20 (18%), четыре — 4 (3%) больным. Стенты с лекарственным покрытием использовали в 97% случаев.

Через 24 ч после ЧКВ у 25 (22%) больных уровень сТн превысил установленные пороговые значения, что свидетельствовало о повреждении миокарда в послеоперационном периоде. У 89 (78%) пациентов динамика повышения сТн после операции отсутствовала (рисунок).

Частота повреждения миокарда при плановом ЧКВ (n=114).

Больные групп с повреждением и без повреждения миокарда были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. АГ — артериальная гипертензия, КШ — коронарное шунтирование, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОХС — общий холестерин, ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

ИМ перенесли 13 (52%) пациентов группы с повреждением миокарда и 54 (61%) пациента без повреждения. Реваскуляризация миокарда ранее выполнена у 4 (16%) пациентов группы с повреждением миокарда и у 14 (15,5%) пациентов группы без повреждения миокарда.

Обе группы были сопоставимы и по характеру медикаментозной терапии, проводимой до операции (табл. 2).

Таблица 2. Предоперационная медикаментозная терапия в обеих группах

Примечание. АСК — ацетилсалициловая кислота, ББ — бета-адреноблокаторы, БМКК — блокаторы медленных кальциевых каналов, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

К завершению исследования в обеих группах значимые различия в приеме статинов, ББ, БМКК, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антитромботической терапии также отсутствовали.

Статистически значимые ангиографические различия между группами с повреждением и без повреждения миокарда обнаружены в частоте поражения ствола ЛКА (16% против 3%, p=0,02) и огибающей артерии (ОА) (60% против 28%, p=0,005), а также встречаемости сложных стенозов типа С (56% против 26%, p=0,008) (табл. 3).

Таблица 3. Ангиографические особенности поражения коронарного русла у больных с повреждением миокарда и без него

Примечание. ПКА — правая коронарная артерия.

При анализе особенностей ЧКВ установлено, что в группе с повреждением миокарда чаще проводили стентирование ствола ЛКА (16% против 3%, p=0,02), ОА (48% против 24%, p=0,02), бифуркации двумя и более стентами (24% против 9%, p=0,04) и выполняли реканализацию хронической окклюзии (20% против 5,6%, p=0,02) (табл. 4).

Таблица 4. Особенности ЧКВ в обеих группах

У больных без повреждения миокарда чаще осуществлялась имплантация 1 стента (54% против 28%, p=0,02), тогда как в группе с повреждением миокарда — 3 и более стентов (48% против 13%, p<0,001). В группе без повреждения миокарда реже выполняли предилатацию стеноза (61% против 88%, p=0,01).

При наблюдении в течение 60 мес после стентирования КА выявлено статистически значимое межгрупповое различие при анализе случаев основных неблагоприятных ССС после планового ЧКВ. В группе с повреждением миокарда их частота составила 52%, в группе без повреждения — 25% (p=0,01) (табл. 5).

Таблица 5. Частота отдаленных сердечно-сосудистых событий

Нефатальный ИМ в отдаленном периоде зарегистрирован у 6 пациентов группы с повреждением миокарда (через 11 мес, 16 мес, 22 мес, 27 мес, 32 мес и 47 мес после операции) и у 10 пациентов группы без повреждения миокарда (24% против 11,2%, p=0,1). Среди больных с повреждением миокарда и перенесших ИМ исходно у троих было поражение одной КА, и установлен один стент, у остальных — поражение трех КА и имплантация 3 и более стентов. По данным повторных КАГ у 1 пациента верифицирован тромбоз стента, у 4 — рестеноз, у 1 — прогрессирование ранее незначимого поражения. Всем больным потребовалась повторная реваскуляризация миокарда: трем из шести выполнено ЧКВ, трем — коронарное шунтирование.

Частота гемодинамически значимых нарушениями ритма в группах с повреждением и без повреждения миокарда значимо не различалась (8% против 6%, p=0,65). Явления декомпенсации СН в отдаленном послеоперационном периоде наблюдались у 1 пациента с повреждением миокарда и у 4 пациентов без повреждения миокарда (4% против 4%, p=0,92). У пациентов с повреждением миокарда отмечено значимое повышение уровня смертности в течение 60 мес после ЧКВ по сравнению с группой без повреждения (16% против 3%, p=0,02). Четверо больных с повреждением миокарда умерли через 12 мес, 19 мес, 28 мес и 39 мес наблюдения соответственно.

Обсуждение

Плановое ЧКВ в современном здравоохранении рассматривают как рутинный и безопасный способ коронарной реваскуляризации, однако частота развития и влияние повреждения миокарда на прогноз у больных ИБС остаются недооцененными.

Повреждением миокарда считают наличие одного значения сТн выше 99-го перцентиля ВРП в течение первых 48 ч после ЧКВ у пациентов с исходно нормальной концентрацией сТн [9]. Особое внимание эксперты уделяют изучению взаимосвязи между частотой отдаленных кардиальных событий и повышением сТн после вмешательства. В крупном исследовании, включающем 9081 больного ИБС с нормальными исходными значениями сТн и перенесших плановое ЧКВ, повреждение миокарда в соответствии с четвертым универсальным определением ИМ имело место у 52,8% пациентов и не ассоциировалось со смертностью в течение года после операции. Взаимосвязь между повреждением миокарда и летальностью наблюдалась при значениях сТн, превышающих ВРП в 3 и более раза [6]. Представленные данные свидетельствуют о том, что существует необходимость дифференцированной оценки влияния концентрации сТн при повреждении миокарда на отдаленный прогноз больных ИБС после ЧКВ.

В настоящее время эксперты Европейского общества кардиологов (ESC), учитывая имеющиеся научные данные о пороговых значениях повышения сТн после ЧКВ и их прогностической значимости, выделяют незначительное и значимое повреждение миокарда, которое является независимым предиктором смертности. При незначительном повреждении у больных ИБС после ЧКВ уровень сТн не превышает 5-кратное значение 99-го перцентиля ВРП, при значимом повреждении отмечается рост концентрация сТн в 5 и более раз при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ, новых зон асинергии при ЭхоКГ, а также ангиографических данных о нарушении кровотока в области вмешательства [10].

Этиология ишемии кардиомиоцитов является многофакторной и непосредственно связана как с самой процедурой ЧКВ, так и с возможными осложнениями при ее выполнении или сочетанием этих факторов. Наиболее частой причиной ишемии миокарда считают окклюзию боковых ветвей КА в ходе ЧКВ [11]. Кроме того, повреждение миокарда при ЧКВ может быть ассоциировано с дистальной эмболизацией коронарного русла фрагментами атеросклеротической бляшки или тромботических масс, находящихся в просвете КА. Дистальная эмболия в большинстве случаев ответственна за развитие феномена slow-flow/no-reflow при ЧКВ. Возникновение эмболизации при ЧКВ в большинстве случаев связано непосредственно с самой процедурой — раздавливанием атеросклеротической бляшки и имплантацией стента, поэтому ее предотвращение представляет трудную задачу, несмотря на доступность эмболпротективных устройств и аспирационных катетеров, современную антитромботическую терапию [12]. Кроме того, тромбоз и нейрогормональная активация могут провоцировать коронарный вазоспазм во время ЧКВ в эпикардиальных артериях дистальнее места вмешательства и приводить к повреждению миокарда [13]. В результате действия мощных вазоконстрикторов, таких как серотонин и эндотелин, высвобождающихся из активированных тромбоцитов и эндотелия, может возникать микроциркуляторный вазоспазм [14].

Повреждение миокарда может быть связано с техническими особенностями ЧКВ, такими как многократные предилатации стеноза, частичное перекрытие просвета артерии из-за использования различных видов эндоваскулярного инструментария (гайд-экстензоры, устройства для атерэктомии и т.д.), необходимых для корректного проведения операции. В результате отмечается увеличение суммарного времени интраоперационной окклюзии КА, что ассоциируется с повреждением миокарда. Кроме того, такие осложнения ЧКВ, как диссекция КА с полной или частичной окклюзией ее просвета, тромбозы стентов, перфорация КА, воздушная эмболия и т.д., приводят к прямому повреждению кардиомиоцитов. Установлен ряд независимых предикторов ишемии миокарда в процессе ЧКВ. Повреждение кардиомиоцитов ассоциировано с многососудистым и бифуркационным поражением КА, длиной стентированного сегмента, диаметром и числом имплантированных стентов, многососудистым ЧКВ, выполнением ротационной атерэктомии и ретроградной реканализации хронической окклюзии [10, 15].

По данным исследования 2020 г., включающего 1572 пациента со стабильной ИБС и перенесших ЧКВ, повышение концентрации сТн регистрировалось в 45,3% случаев, при этом у 11,2% больных без клинических проявлений ишемии уровень сТн после операции превышал ВРП более чем в 5 раз [16]. С целью своевременной диагностики ишемии миокарда эксперты ESC рекомендуют при возможности всем пациентам с ИБС определять уровень сТн до и через 12—24 ч после планового ЧКВ [10]. Контроль за динамикой маркеров повреждения кардиомиоцитов при ЧКВ в реальной клинической практике, несомненно, позволит улучшить представления о частоте повреждения миокарда.

Влияние ишемии миокарда на развитие отдаленных ССС в настоящее время остается предметом активных дискуссий, несмотря на то что большинство авторов подтверждают прогностически неблагоприятную роль повышения сТн после коронарной реваскуляризации [17, 18]. Непрерывный рост числа ЧКВ у больных ИБС за счет создания сети региональных сосудистых центров на территории Российской Федерации определяет актуальность проблемы изучения клинической значимости повреждения миокарда в отдаленном периоде и подчеркивает важность проведенного исследования.

Результаты исследования, включающего 5626 пациентов, показали, что уровень летальности после планового ЧКВ ассоциируется с исходно повышенным уровнем биомаркеров повреждения миокарда до операции вне независимости от динамики уровня сТн после вмешательства [4]. Учитывая данный факт, больные с повышенной концентрацией сТн до ЧКВ были исключены из нашего исследования.

В проведенном исследовании у пациентов с ИБС после планового ЧКВ частота повреждения миокарда, определяемого по динамике повышения уровня сТн, составила 22%. При этом часть авторов отмечает, что для выявления повреждения наиболее предпочтительным биомаркером является МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК-МВ) [19, 20]. Однако на сегодняшний день в клинической практике большинства кардиологических центров происходит смещение акцентов с определения КФК-МВ в пользу сТн, который рассматривают в качестве биомаркера выбора для выявления повреждения кардиомиоцитов. В нашем исследовании оценивали динамику сТн, поскольку он обладает большей чувствительностью и специфичностью, а также рекомендован в настоящее время для диагностики перипроцедурной ишемии при коронарных вмешательствах [9].

Известно, что на развитие повреждения миокарда оказывают влияние клинический статус больного, распространенность поражения коронарного русла и характер атеросклеротических бляшек [16, 21]. Отдельное внимание уделяют особенностями процедуры ЧКВ, а именно высокой сложности стенозов, множественному стентированию, длине имплантируемых стентов, которые могут провоцировать ишемию миокарда [22, 23]. В нашем исследовании у пациентов с повреждением миокарда в 56% случаев верифицировано многососудистое поражение коронарного русла, в 76% случаев изменения локализовывались в ПМЖА, в 24% случаев выявлены хронические окклюзии КА, а в 36% случаев присутствовало вовлечение боковых ветвей. При этом частота повреждения миокарда ассоциировалась с поражением ствола ЛКА, ОА и наличием сложных стенозов типа С. Этой категории больных чаще проводили стентирование бифуркации двумя и более стентами, выполняли предилатацию стеноза и реканализацию хронической окклюзии. В свою очередь, традиционные факторы кардиального риска, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и дислипидемия, не предрасполагали пациентов к ишемическому повреждению кардиомиоцитов. Идентификация факторов риска повреждения миокарда при плановом ЧКВ способствует выявлению больных, нуждающихся в интенсификации мероприятий по контролю и предупреждению ССС.

Представленные данные подтверждают широкую распространенность повреждения миокарда после ЧКВ, которая варьирует в зависимости от локализации и характера поражения коронарного русла, используемых авторами методик стентирования и биомаркеров для верификации повреждения кардиомиоцитов [24, 25].

Кардиальные осложнения в отдаленном периоде после ЧКВ зарегистрированы у 35 (31%) больных. При этом у пациентов с повреждением миокарда ССС после коронарной реваскуляризации регистрировались значительно чаще по сравнению с больными без повышения сТн (52% против 25%, p=0,01). Также нами показано, что повреждение миокарда после планового ЧКВ повышает и уровень отдаленной летальности (16% против 3,4%, p=0,02). Одной из возможных причин высокого уровня неблагоприятных ССС у пациентов с повышенным сТн после ЧКВ могла бы рассматриваться неполная коронарная реваскуляризация, которая наблюдалась в 44% случаев, однако значимых различий в ее частоте в группах с повреждением и без повреждения миокарда отмечено не было (44% против 29%, p=0,16).

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждает факт негативной прогностической роли значимого повреждения миокарда в развитии отдаленных неблагоприятных ССС и абсолютно соотносятся с современными представлениями о состоянии проблемы [6, 7]. Представленные данные подчеркивают актуальность изучения фармакологических методов профилактики и лечения повреждения миокарда для улучшения клинических исходов эндоваскулярного лечения у пациентов с ИБС.

Вывод

Повреждение миокарда у больных ИБС после планового ЧКВ является частым осложнением и сопровождается высокими показателям отдаленных неблагоприятных ССС, включая летальность. Факторами, ассоциированными с повреждением миокарда, являются поражение ствола ЛКА и ОА, сложность стенозов, количество имплантируемых стентов, выполнение предилатации стеноза. Результаты исследования определяют целесообразность динамического контроля за уровнем сТн при ЧКВ и персонифицированной оценки риска перипроцедурной ишемии миокарда с целью снижения частоты ССС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.