Введение

Бифуркационные поражения (БП) коронарных артерий составляют 15—20% от количества всех выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1]. Вмешательства при данном типе поражений до сих пор остаются актуальной проблемой для интервенционных кардиологов ввиду технических сложностей процедуры и высокой частоты осложнений. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при реваскуляризации данных поражений, как правило, выше, чем при других типах атеросклеротических поражений коронарного русла [2]. Одним из способов оптимизации результатов стентирования БП является использование внутрисосудистых методов визуализации (ВСМВ), таких как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Согласно современным европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда, ВСМВ оправдана при стволовых поражениях, а также у отдельной категории пациентов с целью оптимизации результатов ЧКВ [3]. При этом конкретных анатомических критериев, при которых использование ВСМВ могло бы быть рекомендовано, нет. Ввиду анатомических особенностей и технических сложностей эндоваскулярных вмешательств при БП использование ВСМВ у данной категории пациентов может значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты процедуры. Несмотря на ограниченную доказательную базу применения ВСМВ у пациентов с БП, использование данных методов может позволить выбрать оптимальную технику бифуркационного стентирования, а также предоставить важную информацию на каждом этапе лечения данного типа поражений. В данном обзоре обобщены данные клинических исследований и современная практика использования внутрисосудистой визуализации при лечении БП. Кроме того, рассмотрены возможности ВСМВ на каждом этапе бифуркационного стентирования.

Использование внутрисосудистых методов визуализации в предоперационной оценке бифуркационных поражений

Первым этапом лечения всех БП является качественная оценка морфологии атеросклеротической бляшки (АСБ), ее протяженности, степени вовлечения боковой ветви (БВ) с изменением или без изменения характера кровотока в ней, референсных диаметров главной ветви (ГВ) и БВ в различных сегментах, а также оценка степени «подготовки» атеросклеротически измененного сегмента к имплантации стента.

Хорошо известно, что коронарография имеет определенные ограничения в оценке атеросклеротически измененной сосудистой стенки, что обусловлено, в первую очередь, двухмерностью полученных изображений. Учитывая вариативность анатомии БП, часто возникают такие явления, как наслаивание и перекрытие целевых участков артерий. Так, например, у 40% пациентов со стволовыми БП не удается вывести оптимальную ангиографическую проекцию для хорошей визуализации устья огибающей артерии [4]. ВСМВ позволяет обойти эти ограничения и оценить необходимые анатомические участки, что дает возможность хирургу выбрать подходящую технику лечения. Это нашло отражение в последнем консенсусе Европейского бифуркационного клуба, где подчеркивается значимость ВСМВ для оценки распределения АСБ и правильной классификации данной категории поражений [5]. Основными параметрами, которые могут быть оценены с помощью ВСМВ, являются степень устьевого стеноза БВ, выраженность кальциноза бифуркационного сегмента, угол бифуркации, протяженность поражения в ГВ и БВ, а также референсные диаметры артерий.

Оценка устья БВ является ключевым аспектом предоперационного планирования бифуркационных ЧКВ, который позволяет спрогнозировать ее окклюзию. Одним из важных параметров, позволяющих предсказать окклюзию БВ бифуркации, является угол отхождения БВ. Так, M. Watanabe с соавт. [6], использовав ОКТ, продемонстрировали, что угол бифуркации <50° и длина от проксимальной точки отхождения БВ до карины бифуркации <1,70 мм увеличивают риск компрометации БВ после provisional-стентирования.

Кроме того, крайне важно обращать внимание на морфологию и расположение АСБ в бифуркационном сегменте. ВСМВ позволяют определить бляшки, склонные к разрыву (нестабильные АСБ) [7, 8]. В ряде исследований продемонстрировано, что фиброатерома с тонкой фиброзной покрышкой преимущественно локализуется в области, противоположной карине, а сама карина при этом чаще всего свободна от атеросклеротического процесса [9]. Так, N. Gonzalo и соавт. [10] с помощью комбинированной оценки (ОКТ и ВСУЗИ) изучали частоту и распределение нестабильных АСБ в области бифуркации. Нестабильные АСБ были выявлены в 43,6% случаев. Авторы показали, что АСБ, локализующиеся по проксимальному краю и напротив устья БВ, чаще имеют тонкую фиброзную покрышку и большую долю некротического ядра (44,1 и 41,2% соответственно). Такие бляшки склонны к повреждению при стентировании ГВ и могут привести к компроментированию кровотока в БВ. Частота нестабильных АСБ по нижнему краю устья БВ составила только 14,7%. В другом исследовании A. Kini и соавт. [11] с использованием ОКТ продемонстрировали, что наличие АСБ с большим липидным ядром в области отхождения БВ ассоциируется с меньшей частотой успеха по БВ после стентирования ГВ бифуркации.

Несомненно, важной характеристикой любых коронарных поражений, которая влияет на непосредственные и отдаленные результаты ЧКВ, является степень кальциноза. Учитывая, что и бифуркационные поражения, и кальцификация являются факторами, связанными с неблагоприятными результатами ЧКВ, их сочетание несет дополнительные риски [15]. J. Bai и соавт. [12] показали, что при стентировании БП наличие кальция в ГВ ассоциируется с более низкой вероятностью процедурного успеха в БВ и сопровождается более частыми рецидивами клиники стенокардии. При анализе данных крупного регистра бифуркаций COBIS II M. Kim и соавт. [13] показали, что кальциноз отмечался у 20,9% пациентов с бифуркациями. Умеренный/тяжелый кальциноз ассоциировался с повышенной частотой повторных реваскуляризаций (ОР 1,36, 95% ДИ: 1,04—1,79, p=0,027) в отдаленном периоде наблюдения. Аналогичные данные были продемонстрированы в работе Y. Fujino и соавт. [14], где наличие кальция в области бифуркации было независимым предиктором усугубления стеноза в БВ (ОР 12,32, 95% ДИ: 2,58—58,83, p=0,002). При этом кальциноз, видимый на ангиографии, не обладал подобной предсказательной силой. Кроме того, только с использованием ВСМВ можно точно оценить расположение кальция по отношению к поверхности сосудистой стенки (поверхностный и глубокий кальциноз), кальциевый угол и длину кальцинированного отложения [15]. Это позволяет выбрать оптимальный способ подготовки АСБ к последующей имплантации стента. Так, при поверхностной или периферической кальцификации предпочтительнее использовать ротационную атерэктомию или внутрисосудистую литотрипсию, в то время как при глубокой кальцификации более эффективными представляются режущие баллоны.

Немаловажным составляющим успеха бифуркационного ЧКВ является выбор оптимального диаметра стента. Хорошо известно, что выбор оптимального размера стента особенно актуален при БП ввиду частого несоответствия истинных диаметров проксимального и дистального сегментов артерии (перекалибровка диаметров) [16, 17]. При выборе неоптимального размера стента высока вероятность изменения конфигурации бифуркационного сегмента с деформацией устья БВ (изменение геометрии карины). Как результат, происходит изменение характера кровотока по артериям, а также повышается риск диссекций по дистальному краю стента. Поэтому выбор диаметра стента должен основываться на измерении истинных диаметров проксимальных и дистальных участков ГВ и БВ. Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации, диаметр стента в ГВ должен соответствовать диаметру дистального участка (дистальная оптимизация), при этом он должен допускать расширение до диаметра проксимального участка ГВ (проксимальная оптимизация) [18, 20].

ВСМВ позволяют более точно определить границу просвет-интима и истинные диаметры сосудов, тем самым помогают выбрать стент подходящего диаметра. При сравнении результатов измерений, полученных с помощью ангиографии, ОКТ и ВСУЗИ, размеры просвета сосудов были достоверно больше по данным ВСУЗИ (2,1±0,6 мм) по сравнению с ОКТ (1,9±0,7 мм; p<0,001) и ангиографией (1,8±0,7 мм, p<0,001) [19]. В том же исследовании наибольшую точность в измерении просвета сосудов (муляжей известного диаметра) показала ОКТ, тогда как результаты ВСУЗИ были несколько завышены. Эти данные соотносятся с результатами исследования D. Chamie и соавт. [21], в котором с помощью ОКТ оценивали частоту и механизмы краевых диссекций. Было продемонстрировано, что превышение диаметра стента к диаметру сосуда чаще отмечалось по дистальному краю стента и ассоциировалось с более высоким риском диссекции (ОШ 1,22, 95% ДИ: 1,13—1,15, p<0,001).

Также необходимо отметить, что при рассмотрении основных сегментов бифуркации особую сложность представляет оценка БВ. Это связано с тем, что не всегда есть возможность осуществить протяжку катетера ОКТ из обеих ветвей бифуркации. В результате было предложено несколько подходов к оценке БВ с использованием только протяжки катетера из ГВ с помощью как 2D-, так и 3D-ОКТ [22].

Использование ВСМВ на этапе имплантации стентов при бифуркационных поражениях

Благодаря совершенствованию и улучшению качества ВСМВ сегодня можно не только оценивать результаты ЧКВ, но и получать ключевую перипроцедурную информацию при выполнении вмешательств. ВСУЗИ и ОКТ на этапе стентирования позволяют провести непосредственный контроль повторного проведения проводника в БВ через ячеи ранее имплантированного стента, оценить и оптимизировать имплантацию стента как в ГВ, так и в БВ, а также точно позиционировать стент в ГВ и БВ.

Одним из наиболее сложных для ангиографической оценки этапов бифуркационного стентирования является этап рекроссинга проводника в БВ с последующей дилатацией ячейки стента. На сегодняшний день рекомендуется проведение проводника через дистальную ячейку стента, которое обеспечивает лучшую аппозицию страт стента в устье БВ. Исследования, проведенные E. Alegría-Barrero и соавт. [23], показали, что положение проводника при рекроссинге оказывает влияние на оптимальное «армирование» устья БВ, а также на протяженность мальпозиции страт в области бифуркации. Так, рекроссинг проводника через дистальную ячею стента, прилегающую к карине, приводит к широкому открытию БВ с меньшим смещением страт стента в просвет сосуда после киссинг-дилатации. Проведение проводника через проксимальную ячейку чревато неполноценностью покрытия устья БВ стратами стента и большим выступанием элементов стента в БВ, что может приводить к нарушению физиологического кровотока в БВ. При этом было показано, что частота оптимального прохождения проводником при ангиографическом контроле составила только 55—60%, в то время как с использованием ОКТ она достигает 90%. Было продемонстрировано, что у пациентов, у которых прохождение проводника осуществляли под контролем ОКТ, частота мальаппозиции страт стента была ниже по сравнению с группой ангиографического контроля (9,5% против 42,3%, p<0,0001). T. Okamura и соавт. [24] с помощью 3D-ОКТ продемонстрировали, что наличие участков соединения страт стента в области карины сопровождалось более высокой частотой мальаппозиции стента (6,7±5,9% против 17,0±10,5%, p<0,0001). Несмотря на то что в отдаленном периоде значимой разницы в неблагоприятных событиях не было, у пациентов с кариной, свободной от страт, отмечалась меньшая частота рестенозов через 6 мес (20,5% против 8,3%, p=0,1254).

В ряде исследований было продемонстрировано, что ВСМВ, синхронизированные с ангиографией, позволяют контролировать точное позиционирование стента при «ложных» бифуркациях с поражениями только дистального сегмента ГВ или БВ (0:1:0, 0:0:1 по Медина). Имплантация стента под контролем только ангиографии в таких случаях часто бывает неточной, что может привести либо к протрузии стента в ГВ при стентировании устья БВ, либо к «географическому» промаху, что ассоциируется с более высоким риском рестеноза [25, 26]. Так, при использовании только ангиографического контроля для стентирования атеросклеротических сегментов 70% таких АСБ остаются непокрытыми стентом при последующей оценке с помощью ВСМВ [27]. S. Harding и соавт. [28] апробировали методику стентирования бифуркационных и устьевых поражений с ВСУЗИ в режиме реального времени. На первом этапе авторы на моделях продемонстрировали разницу между самим стентом и элементами системы доставки на ВСУЗИ-изображениях. На втором этапе они оценили данную методику у 50 пациентов. Технический успех был достигнут в 100% случаев, при этом среднее расстояние от проксимального края стента до карины составило 0,2 мм. Помимо точного позиционирования стента, данная методика также позволяет сократить расход контрастного вещества, что может быть полезно у пациентов с хронической болезнью почек. В то же время стентирование под контролем ВСУЗИ требует большого опыта в интерпретации полученных изображений, а также использования 7Fr проводникового катетера.

Оценка результатов ЧКВ при бифуркационных поражениях

Оценка результатов ЧКВ при бифуркационных поражениях является одним из самых ответственных этапов для хирурга. В большинстве случаев используется только ангиографический контроль для оценки результатов ЧКВ. Однако, опираясь только на ангиографическую картину, часто пренебрегают такими явлениями, как краевая диссекция, остаточный стеноз, мальаппозиция стента или дефект покрытия зоны атеросклеротического поражения. Так, в исследовании CLI-OPCI остаточный краевой стеноз и краевая диссекция, которые ангиографически не визуализированы, были определены как значимые предикторы MACE (59,2% против 26,9 %, p<0,001) [29]. Особенно важно выявление мальаппозиции стентов и краевых диссекций при бифуркационных техниках. В предыдущих исследованиях ОКТ частота мальаппозиций после лечения простых поражений составляла 9% [30], в то время как частота мальаппозиций в комплексных поражениях, где имеется несколько слоев стента, достигала 41,8% по сравнению с 20,1% при отсутствии второго слоя стентов [31]. R. Costa и соавт. [32] выполнили ВСУЗИ пациентам после «Crush» техник, где было выявлено максимальное количество (60%) недораскрытых страт стентов в проксимальном сегменте ГВ, где имеется несколько слоев стента.

Таким образом, с увеличением комплексности БП увеличивается и роль ВСМВ в оценке результатов стентирования, ведь именно достижение хорошей аппозиции страт стента и полноценности покрытия атеросклеротически пораженного сегмента, а также отсутствие краевых диссекций улучшают непосредственные и отдаленные результаты бифуркационных ЧКВ. Недавно были опубликованы результаты проспективного рандомизированного исследования OCTOBER, направленного на оценку отдаленных результатов бифуркационного стентирования под контролем ОКТ. Исследование показало, что среди пациентов со сложными БП коронарных артерий ОКТ-контроль на разных этапах реваскуляризации связан с более низкой частотой MACE через 2 года по сравнению с ЧКВ под контролем только ангиографии (10,1 и 14,1%, HR 0,70; 95% ДИ: 0,50—0,98; p=0,035) [33].

Перспективы использования визуализирующих методов в лечении бифуркационных поражений коронарных артерий

На сегодняшний день с развитием компьютерных технологий, улучшением качества методов ВСМВ, а также с развитием технологии слияния данных различных обследований появилась возможность создавать персонифицированные модели на основании индивидуальных анатомо-физиологических параметров пациента. Подобные модели дают возможность оценить локальную гемодинамику кровотока до и после стентирования, позволяют воспроизводить различные сценарии ЧКВ с использованием разных видов стентов и техник стентирования и прогнозировать потенциальные осложнения процедуры, тем самым помогая определить оптимальную тактику лечения в каждом конкретном случае [34]. В настоящее время появляются единичные данные, позволяющие судить о возможностях этих технологий. Так, S. Zhao и соавт. [35] разработали платформу компьютерного моделирования, основанную на данных микро-КТ и ОКТ, которая была использована для планирования лечения БП. При этом была выполнена симуляция всех этапов ЧКВ с использованием различных бифуркационных техник, используя реалистичные свойства АСБ.

В другой серии наблюдений C. Chiastra и соавт. [36] также представили клинические случаи использования компьютеризированных методов планирования вмешательства и моделирования всей процедуры ЧКВ. Процесс симуляции включал несколько этапов: построение 3D-модели на основании исходной анатомии и характеристик сосудистой стенки и АСБ, расчет локальной гемодинамики до вмешательства, моделирование процедуры стентирования с повторной оценкой гемодинамики. Во всех случаях отмечено хорошее соответствие между смоделированным стентированием и итоговым клиническим результатом.

Важно отметить, что в консенсусе Европейского бифуркационного клуба подчеркивается важность создания 3D-моделей БП для оценки различных стратегий реваскуляризации. Внедрение подобных технологий в клиническую практику позволит снизить стоимость и продолжительность процедуры, частоту осложнений, а также улучшить непосредственные и отдаленные клинические результаты. Главным фактором, ограничивающим применение подобных технологий, является время, необходимое для анализа данных и создания моделей. Однако внедрение более быстрых вычислительных систем и интеграция алгоритмов искусственного интеллекта могут позволить применять подобное предпроцедурное планирование в режиме реального времени в операционной.

Вывод

ОКТ и ВСУЗИ являются важными инструментами в арсенале интервенционного кардиолога при лечении сложных поражений коронарных артерий, таких как БП. Они предоставляют ценную дополнительную информацию на каждом этапе ЧКВ (от планирования соответствующей стратегии реваскуляризации до оценки результатов). При этом роль ВСМВ возрастает по мере увеличения сложности БП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.