Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается лидирующей причиной инвалидизации и летальности в мире [1]. В связи с непрерывным старением населения и увеличением числа коморбидных пациентов врачу все чаще приходится сталкиваться с более сложными формами этого заболевания. Одной из таких форм является трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА), встречающееся у 30—40% всех больных ИБС [2].

«Золотым стандартом» лечения этой группы пациентов на сегодняшний день остается коронарное шунтирование (КШ) [3]. Однако стоит отметить, что раздел клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению стабильной ишемической болезни сердца (СИБС) от 2024 г., посвященный выбору методики прямой реваскуляризации миокарда при трехсосудистом поражении КА, по-прежнему базируется преимущественно на данных трех клинических исследований (BEST, SYNTAX и FREEDOM), в которых практически не использовались методики внутрисосудистой визуализации и физиологической оценки значимости стенозов венечных артерий, которые на сегодняшний день уже имеют высокую доказательную базу в отношении эффективности при выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [3—6].

Цель статьи — описание существующих в мире подходов к ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением КА, оценка применения методик физиологической оценки значимости стенозов и внутрисосудистой визуализации у данной когорты пациентов, а также представление собственного мнения авторов на основании новых опубликованных клинических исследований.

Распространенность трехсосудистого поражения КА и существующие подходы к реваскуляризации миокарда

Трехсосудистое поражение является распространенным анатомическим вариантом поражения КА и часто встречается у пациентов как с СИБС, так и с острым коронарным синдромом (ОКС). По данным British Cardiac Intervention Society, из 37 491 пациента с ОКС без подъема сегмента ST от 30 до 50% имели трехсосудистое КА поражение при первичной коронарографии (КГ) [7].

Данная группа пациентов характеризуется высокой частотой летальности и осложнений. В регистре CASS было продемонстрировано, что у пациентов с интактными КА предполагаемая 12-летняя выживаемость составляет 91%, с однососудистым поражением — 74%, с двухсосудистым — 59%, тогда как с трехсосудистым — лишь 50% [8].

Ключевым вопросом в лечении пациентов с трехсосудистым поражением КА является достижение полной реваскуляризации миокарда (анатомической или функциональной), которая ассоциируется с лучшим отдаленным прогнозом у пациентов с трехсосудистым поражением КА в сравнении с неполной реваскуляризацией [9, 10]. Под полной анатомической реваскуляризацией миокарда подразумевается успешное выполнение ЧКВ или КШ в бассейнах всех сосудов с сужением >50% и диаметром >2 мм. Функциональная полная реваскуляризация определяется как успешное лечение всех гемодинамически значимых стенозов коронарного русла [11].

Однако достижение полной функциональной реваскуляризации предпочтительнее, чем полной анатомической. В исследовании E. Gallinoro и соавт. определили, что полная функциональная, но неполная анатомическая реваскуляризация миокарда ассоциируется с меньшей частотой смерти (45,6% против 57,8%, p=0,002) и больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (59,7% против 67,5%, p=0,02) в сравнении с полной анатомической реваскуляризацией [12].

Основным препятствием для достижения полной реваскуляризации миокарда при выполнении ЧКВ является морфологическая сложность поражения. Так, S. Head и соавт. определили, что неполная реваскуляризация миокарда чаще наблюдалась у пациентов с комплексным поражением КА: многососудистое поражение (ОР: 1,58; 95% ДИ: 1,41—1,77; p<0,001), бифуркационные поражения (БП) (ОР: 1,44; 95% ДИ: 1,09—1,89; p=0,01), диффузные поражения (ОР: 1,53; 95% ДИ: 1,12—2,10; p<0,008), а также хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) (ОР: 2,46; 95% ДИ: 1,81—3,39; p<0,01) [13]. При этом полнота реваскуляризации миокарда при КШ в меньшей степени зависит от анатомической сложности поражения [14].

В клинических рекомендациях ЕОК по лечению СИБС 2024 г. КШ рассматривается как превалирующая стратегия лечения пациентов с трехсосудистым поражением КА при значении Syntax Score >22 или при наличии СД [3]. Однако раздел клинических рекомендаций, посвященный выбору методики реваскуляризации миокарда при трехсосудистом поражении КА, базируется на данных трех клинических исследований (BEST, SYNTAX и FREEDOM), в которых практически не использовались инновационные методики внутрисосудистой визуализации и физиологической оценки значимости коронарных стенозов [4—6].

Роль инвазивной физиологии в лечении пациентов с трехсосудистым поражением КА

Наиболее изученным методом физиологической оценки значимости стеноза является фракционный резерв кровотока (ФРК), который имеет большую доказательную базу, включающую результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (см. таблицу). Данный метод представляет особый интерес при использовании у пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла. Использование ФРК в этой когорте пациентов приводит к изменению тактики лечения, позволяя выполнить полную функциональную реваскуляризацию миокарда с использованием меньшего количества стентов или вовсе безопасно отказаться от реваскуляризации [15, 16].

Исследования, посвященные изучению ФРК

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ИСА — инфаркт-связанная артерия, ФРК — фракционный резерв кровотока, MACE — большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события, MACCE — большие неблагоприятные сердечно-сосудистые и неврологические события, КШ — коронарное шунтирование, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия.

Помимо влияния на стратегию лечения, использование инвазивной физиологии при ЧКВ у пациентов с трехсосудистым поражением КА также приводит к улучшению отдаленных результатов. Так, в исследовании FAME сравнивались результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с трехсосудистым поражением КА под контролем ангиографии и под контролем ФРК. Через 1 год наблюдения установлено, что использование ФРК при ЧКВ приводило к достоверному снижению частоты первичной конечной точки, представленной совокупностью частоты смерти, повторной реваскуляризации миокарда и инфаркт миокарда (ИМ) в сравнении с группой ангиографии (13,2% против 18,3% соответственно, p=0,02) [17].

Однако при сравнении группы ЧКВ под контролем ФРК и КШ последнее все же имеет некоторое преимущество у пациентов с многососудистым поражением КА. В исследовании FAME III 1500 пациентов с трехсосудистым поражением КА были рандомизированы в две группы: ЧКВ под контролем ФРК (n=757) и КШ (n=743). Частота первичной конечной точки (совокупность смерти, ИМ и инсульта) через 3 года наблюдения статистически не различалась между группами (12,0% против 9,2%; ОШ: 1,3; 95% ДИ: 0,98—1,83; p=0,07). Однако ЧКВ под контролем ФРК ассоциировалось с большей частотой ИМ (7,0% против 4,2%; ОШ: 1,7; 95% ДИ: 1,1—2,7; p=0,02) [18]. Стоит отметить, что операция КШ, в свою очередь, была ассоциирована с большей частотой кровотечений (1,6% против 3,8%, p=0,009), частотой пароксизмов фибрилляции предсердий после открытого вмешательства (2,4% против 14,1%, p<0,001), а также повторной госпитализацией в течение 30 дней (5,5% против 10,2%, p<0,001) [19].

Основным недостатком методики ФРК является необходимость в интракоронарном введении вазодилататоров для достижения гиперемии [20]. Особенно проблематичным это становится у пациентов с трехсосудистым поражением, когда для оценки всех стенозов необходимо неоднократное введение гиперемических препаратов. Исходя из этого, стало понятным, что нужен показатель определения физиологической значимости стеноза без достижения гиперемии. Решением проблемы явилось внедрение негиперемических индексов в клиническую практику.

Широкое распространение среди негиперемических индексов получил метод измерения моментального резерва кровотока (мРК ). Основой данного индекса является оценка отношения потока крови дистальнее пораженного участка сосуда к потоку крови в аорте (Pd/Pa), измеряемое в особый период диастолы, когда микроциркуляторное сопротивление минимально, — безволновой период. Этот период занимает 75% времени всей диастолы и завершается за 5 мс до ее окончания (см. рисунок).

Сердечный цикл и безволновой период

Метод мРК был изучен в ряде исследований, в которых в том числе проводилось его сравнение с ФРК [21, 22]. Наиболее крупными РКИ, в которых проводилось сравнение методик мРК и ФРК, являются IFR-SWEDEHEART (n=2042) и DEFINE-FLAIR (n=2492) [21, 22]. В обоих исследованиях авторы пришли к аналогичному заключению: ЧКВ под контролем мРК не уступает ЧКВ под ФРК-контролем для определения гемодинамически значимых поражений КА. Частота MACE через 12 мес наблюдения не различалась в группах мРК и ФРК: 8,4% против 8,7% (p=0,93) в IFR-SWEDEHEART и 10,5% против 11,8% (p=0,25) в DEFINE-FLAIR [23, 24].

Возможности мРК при лечении пациентов с многососудистым поражением коронарного русла изучали в своем исследовании Б.Г. Алекян и соавт. [25]. Были проанализированы данные 85 пациентов, 44% из которых имели двухсосудистое поражение коронарного русла, а 34% — трехсосудистое. Использование мРК привело к изменению стратегии лечения у 72% пациентов. У 36% больных, которым планировалось выполнить реваскуляризацию миокарда, применение мРК привело к отказу пациентов от проведения как ЧКВ, так и КШ, и назначению им оптимальной медикаментозной терапии. У 18% пациентов, которым планировалось проведение КШ, после определения мРК ни открытая, ни эндоваскулярная реваскуляризация миокарда не выполнялась. Определение мРК при проведении ЧКВ позволило уменьшить количество имплантируемых стентов на 27,3% по сравнению со стратегией, основанной на данных только КГ [25].

В другом исследовании Б.Г. Алекян и соавт. изучали отдаленные результаты лечения пациентов с многососудистым поражением КА под контролем мРК. Были включены данные 116 пациентов с двух- (48,3%) и трехсосудистым (51,7%) поражением КА. После измерения мРК пациенты были распределены на две группы в зависимости полученных значений индекса. В группу 1 вошло 86 (74,1%) пациентов, которым было выполнено ЧКВ всех гемодинамически значимых стенозов и выявлено хотя бы одно пограничное сужение (мРК >0,89), которое на момент исследования не требовало реваскуляризации. В группу 2 вошло 30 (25,9%) пациентов без гемодинамически значимых сужений. Через 15—21 мес наблюдения между группами не наблюдалось статистически достоверной разницы по частоте больших сердечно-сосудистых событий (p=0,57), смерти от всех причин (p=0,401) и ИМ (p=0,1). Однако частота повторной реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде наблюдения была статистически больше в группе 1, чем в группе 2 (50,0% против 23,3%; p=0,011) [26].

В актуальных клинических рекомендациях ЕОК 2024 г. по лечению СИБС методики ФРК и мРК имеют I класс рекомендаций (уровень доказанности A) для определения гемодинамической значимости пограничных стенозов КА [3]. Однако в настоящее время появляются данные о новых негиперемических индексах: resting full-cycle ratio (RFR, Abbott), diastolic hyperemia-free ratio (DFR, Boston Scientific) и diastolic pressure ratio (dPR, Acistand Opsens Medical), которые, по результатам некоторых исследований, не уступают мРК в точности определения гемодинамической значимости стенозов, но по данным клинических рекомендаций ЕОК 2024 г. по лечению СИБС имеют лишь IIb класс рекомендаций (уровень доказанности C) [3, 27, 28].

Доказательная база внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ)

Доказательная база использования методик внутрисосудистой визуализации в настоящее время значительно увеличилась. Преимущества ВСУЗИ-контроля над ангиографией при ЧКВ были показаны в большом количестве научных работ. Ключевыми крупными исследованиями, сравнивающими эффективность ЧКВ под контролем ВСУЗИ и под контролем ангиографии, являются IVUS-XPL и ULTIMATE. В обоих исследованиях использование ВСУЗИ-контроля приводило к достоверному снижению частоты MACE по сравнению с ангиографией: 5,6% против 10,7%, p<0,001 в IVUS-XPL и 6,6% против 10,7%, p=0,01 в ULTIMATE [29, 30].

Внутрисосудистая визуализация занимает важное место при ЧКВ у пациентов с комплексными поражениями коронарного русла, такими как трехсосудистое поражение, поражение незащищенного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), ХОКА, сложные бифуркационные и трифуркационные поражения. В крупное РКИ RENOVATE-COMPLEX PCI были включены данные 1639 пациентов с комплексным поражением КА, из которых 622 (37,9%) имели многососудистое поражение. Пациенты были рандомизированы из расчета 2:1 в группы ЧКВ под контролем: внутрисосудистой визуализации (n=1092) и ангиографии (n=547). Через 2 года наблюдения частота первичной конечной точки (совокупность смерти по кардиальным причинам, ИМ и повторной реваскуляризации) была значимо ниже в группе визуализации (7,7% против 12,3%; ОШ: 0,64; 95% ДИ: 0,45—0,89; p=0,008) [31]. Результаты исследований находят отражение в клинических рекомендациях. Так, в клинических рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2021 г. по реваскуляризации миокарда ВСУЗИ рекомендуется к выполнению у пациентов с комплексными поражениями КА с классом рекомендаций IIa (уровень доказательности B-R) [32]. Однако в современных клинических рекомендациях ЕОК 2024 г. по лечению СИБС использование внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ или оптическая когерентная томография (ОКТ)) рекомендуется при комплексном поражении КА с классом рекомендаций Ia [3].

На данный момент существует лишь небольшое количество исследований, изучавших использование ВСУЗИ у пациентов исключительно с трехсосудистым поражением КА. В исследование OPTIVUS были включены данные о 1021 пациенте, которому выполнялись ЧКВ под ВСУЗИ-контролем. Группами сравнения выступали пациенты с трехсосудистым поражением КА после ЧКВ под контролем ангиографии (n=1565) и КШ (n=899) из регистра CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-3 [33]. Частота первичной конечной точки (совокупность смерти, ИМ, повторной реваскуляризации и инсульта) спустя 1 год наблюдения составляла 10,3% у пациентов после ЧКВ под ВСУЗИ-контролем, что было статистически ниже, чем в группах ЧКВ под контролем ангиографии и КШ (27,5 и 13,8% соответственно, p<0,001) [34].

Сравнение инвазивной физиологии и внутрисосудистой визуализации при ЧКВ у пациентов с трехсосудистым поражением КА

В настоящий момент существует достаточно данных о преимуществе ЧКВ под контролем инвазивной физиологии и ЧКВ под контролем внутрисосудистой визуализации по сравнению с ЧКВ под ангиографическим контролем. Комбинирование инвазивной физиологии и внутрисосудистой визуализации в рамках одного ЧКВ ассоциируется с хорошими отдаленными результатами, однако также приводит к удлинению и многократному удорожанию операции [35].

В реальной клинической практике хирургу зачастую приходится ограничиваться использованием только одного метода при выполнении ЧКВ. В связи с этим необходимо сравнение результатов ЧКВ под контролем ВСУЗИ и под контролем инвазивной физиологии. В своем метаанализе, включившем данные о 16 064 пациентах из 32 исследований, M. Iannaccone и соавт. провели сравнение ЧКВ под контролем ФРК и под контролем ВСУЗИ [36]. Использование ВСУЗИ-контроля ассоциировалось с достоверным снижением частоты больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОШ: 0,75; 95% ДИ: 0,52—0,88), в то время как при использовании ФРК наблюдалась лишь тенденция к их снижению (ОШ: 0,81; 95% ДИ: 0,64—1,02) [36]. В РКИ FLAVOUR было проведено сравнение ЧКВ под ФРК-контролем и под контролем ВСУЗИ. В исследование были включены данные 1682 пациентов с пограничными поражениями КА (степень стеноза 40—70%) в сосудах диаметром >2,5 мм. Пациенты были рандомизированы из расчета 1:1 в группы исследования. Многососудистое поражение наблюдалось у 445 (53,1%) пациентов группы ФРК и у 430 (50,9%) — группы ВСУЗИ. Через 1 год наблюдения между группами не наблюдалось достоверной разницы по частоте первичной конечной точки (совокупность смерти, ИМ и повторной реваскуляризации миокарда): 8,1% — в группе ФРК и 8,5% — в группе ВСУЗИ (ОШ: 0,96; 95% ДИ: 1,27—1,35; p=0,99). По остальным конечным точкам (частота смерти, ИМ, тромбоз стента, повторной реваскуляризации миокарда) также не наблюдалось достоверной разницы между группами [37].

Заключение

Подходы к реваскуляризации миокарда у пациентов с трехсосудистым поражением КА являются предметом огромного количества исследований. В настоящее время существует достаточно данных относительно эффективности и безопасности внутрисосудистой визуализации и инвазивной физиологии при ЧКВ у данной когорты пациентов. Использование каждого из методов приводит к достоверному снижению частоты как госпитальных, так и отдаленных осложнений при многососудистом поражении.

В реальной клинической практике хирургу часто приходится выбирать между использованием внутрисосудистой визуализации или инвазивной физиологии при выполнении ЧКВ в связи с дороговизной исследования. Исследований, в которых бы изучалось прямое сравнение внутрисосудистой визуализации и инвазивной физиологии, в настоящее время крайне мало. Сравнение стратегий лечения, основанных на данных ВСУЗИ и ФРК/мРК при ЧКВ у пациентов с трехсосудистым поражением КА, практически не проводилось, несмотря на то, что польза обеих методик в данной подгруппе пациентов не вызывает сомнений.

С нашей точки зрения, необходимо проведение новых клинических исследований пациентов высокого риска с различными типами комплексного поражения КА, в том числе с трехсосудистым поражением, в рамках которых будет проведен сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов ЧКВ под контролем ВСУЗИ и инвазивной физиологии.

Вклад авторов. Алекян Б.Г. — проверка критически важного содержания, редактирование материала, утверждение рукописи для публикации; Мелешенко Н.Н. — редактирование материала, проверка критически важного содержания; Новак А.Я. — редактирование материала, проверка критически важного содержания; Куропий Т.С. — сбор данных, написание текста рукописи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.