Введение

Дискуссия о целесообразности отказа от искусственного кровообращения (ИК) при операциях коронарного шунтирования (КШ) с целью предупреждения постперфузионных осложнений продолжается более 3-х десятилетий. С одной стороны, получены убедительные данные, подтверждающие, что выполнение КШ без ИК сопровождается снижением операционной летальности и частоты неблагоприятных событий в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов высокого риска, при атероматозе аорты, низкой фракции выброса левого желудочка, нарушении функции почек и др. С другой стороны, не получено достоверных свидетельств о каких-либо преимуществах КШ без ИК в отдаленной перспективе. Более того, в ряде исследований отмечено снижение поздней выживаемости пациентов, перенесших КШ на работающем сердце в сравнении с пациентами, оперированными с ИК [1-3].

Основная доля критики операций КШ, выполняемых без ИК, сводится к чаще наблюдаемой при этом неполной реваскуляризации миокарда, худшим показателям проходимости коронарных шунтов и низкой эффективности реваскуляризации, что может лежать в основе снижения результативности такого хирургического подхода [4—6]. Следует подчеркнуть, что КШ на работающем сердце является процедурой более требовательной к анестезиологическому обеспечению и навыку хирурга, а имеющиеся в его арсенале технические решения не всегда достаточны для безупречного выполнения коронарного анастомоза в условиях подвижного поля и ограниченного пространства [2, 7]. Так, общая частота ранних окклюзий шунтов, выполненных без ИК, может превышать 10%, тогда как через 1 год после операции этот показатель приближается к 20% [4, 8].

С другой стороны, в структуре причин конверсий на ИК, частота которых может достигать 8%, малый диаметр целевых коронарных артерий (КА), неудовлетворительное состояние дистального русла и плохая визуализация достигают 13,2-26,9%. При этом экстренный переход на ИК ассоциирован с увеличением уровня осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде, снижением качества жизни, высокой частотой повторных госпитализаций. Стоит отметить, что влияние конверсий на результаты КШ без ИК нередко упускается из виду, поскольку сам факт ИК во время операции становится критерием исключения из исследований [9-12].

В этой связи особый интерес может представлять применение при КШ на работающем сердце микрохирургических технологий и операционного микроскопа, обеспечивающих высокий уровень прецизионности и оптимальную визуализацию во время формирования коронарного анастомоза [13—16]. Мы предположили, что в случае выполнения КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, отказ от ИК не окажет отрицательного влияния на эффективность реваскуляризации и позволит улучшить непосредственные клинические исходы.

Для проверки этой гипотезы поставлена цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности реваскуляризации на основании данных шунтографий и непосредственных клинических результатов операций КШ на работающем сердце и КШ с ИК, выполненных с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа.

Материал и методы

Пациенты и дизайн исследования

В данное ретроспективное одноцентровое исследование включены пациенты, которым выполнено изолированное КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа в период с 2014 по 2024 г. В анализ не были включены пациенты, ранее перенесшие КШ и другие операции на открытом сердце; пациенты, которым не выполнялась шунтография на госпитальном этапе, а также оперированные в экстренном порядке. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Все пациенты перед включением подписали информированное согласие.

При определении минимального объема выборки исходили из данных литературы, согласно которым доля пациентов с окклюзией по крайней мере одного коронарного шунта, выявленной в раннем послеоперационном периоде, составляет 26,7 и 12,9% для оперированных на работающем сердце и в условиях ИК соответственно [8]. Минимальный размер выборки рассчитывали для мощности 80% для критерия χ², поскольку было сложно использовать информацию о времени наблюдения за больными. Учитывая заранее известное фиксированное число пациентов, оперированных на работающем сердце, доступных для включения в исследование (n=100), минимальное число пациентов, оперированных с ИК, согласно расчетам, должно составлять 170 человек. Окончательный размер выборки составили 534 пациента, отвечающих критериям включения. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от использования ИК: в 1-ю группу вошли пациенты, оперированные без ИК (n=100), во 2-ю (контрольную) — пациенты, оперированные с ИК (n=434).

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой определена эффективность реваскуляризации, под которой понимали долю пациентов с сохранной проходимостью всех шунтов. Вторичные конечные точки: специфические события в раннем послеоперационном периоде (госпитальная и 30-дневная летальность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), повторные реваскуляризации); неспецифические события в раннем послеоперационном периоде (острое почечное повреждение, острая дыхательная недостаточность, фибрилляция предсердий, раневые инфекции стернотомного доступа, рестернотомия по поводу кровотечений). Суррогатные вторичные конечные точки: продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), инотропная поддержка более 24 ч., кровопотеря в 1-е сутки после операции, трансфузия эритроцитарной массы, гемоглобин в 1-е сутки после операции, гематокрит в 1-е сутки после операции, креатинкиназа МВ (КК-МВ) в 1-е сутки после операции, минимальная скорость клубочковой фильтрации в первые 48 ч после операции, индекс оксигенации PaO₂ / FiO₂ в 1-е сутки после операции, длительность послеоперационного пребывания в стационаре.

Особенности хирургической техники

Все операции выполнены через срединную продольную стернотомию. В качестве кондуитов использовали большую подкожную вену нижней конечности, левую и правую внутренние грудные артерии (ВГА). Применяли простые линейные шунты, сложносоставные конструкции, в том числе композитные, и секвенциальное шунтирование. Каждый сегмент секвенциального шунта или бранша сложносоставного графта расценивались как отдельный шунт.

У пациентов, оперированных без ИК, после вскрытия перикарда выполняли глубокий шов на его задней поверхности под левым предсердием с фиксацией в нем марлевой салфетки турникетом. Тракция за ее концы в совокупности с изменением положения операционного стола, ослаблением или натяжением швов-держалок перикарда применялась для обеспечения экспозиции нужной поверхности сердца. Для позиционирования и стабилизации применяли устройства вакуумного типа различных производителей. Для снижения риска региональной ишемии миокарда использовали интракоронарные шунты. В ряде случаев дистальный анастомоз формировали на временно пережатой целевой КА после предварительного ишемического прекондиционирования.

У пациентов, оперированных с ИК, все операции выполнены с канюляцией аорты и правого предсердия, в условиях нормотермии и антеградной кардиоплегии. Перед формированием каждого дистального анастомоза добивались адекватной экспозиции, соответствующей поверхности сердца, путем его энуклеации с помощью концов марлевой салфетки, которую предварительно проводили под нижней полой веной, а также, заполняя полость перикарда салфетками и изменяя положение операционного стола.

Во время основного этапа операции поддерживали АСТ (от англ.: activated clotting time) ≥400 с; гепарин дозировался из расчета 3 мг/кг веса пациента. Нейтрализацию гепарина выполняли введением протамина сульфата до достижения АСТ ≤120 с: у пациентов, оперированных без ИК, после завершения формирования анастомозов, у пациентов, оперированных с ИК, — после деканюляции аорты и правого предсердия.

Все дистальные анастомозы с КА выполнялись с применением микрохирургической техники и инструментария, аподактильно, с использованием тонкого шовного материала размерностью 8/0—9/0 с длиной иглы 5—8 мм в условиях значительного оптического увеличения (≥10 крат), обеспечиваемого операционным микроскопом для двух операторов (Zeiss OPMI Vario/S88, Германия). В наиболее общем виде оперативный прием заключался в следующем. После обнаружения целевой КА выбирали наиболее оптимальное место для формирования анастомоза. Скальпелем последовательно вскрывали эпикард, затем стенку КА, продлевая артериотомию микрохирургическими ножницами на достаточном протяжении. Вколом иглы снаружи кондуита через его стенку внутрь и далее изнутри КА наружу в области «пятки» анастомоза выполняли первый стежок фрагментом монофиламентной нити длиной около 10 см с фиксацией его тремя узлами. Затем продолжали непрерывный обвивной шов, начиная с дальней от оператора стенки соустья КА и кондуита без захвата окружающих тканей. Завершали анастомоз формированием 6—7 узлов в области его «пятки». Все последующие этапы операций не имели принципиальных особенностей.

Антиагрегантную терапию назначали всем пациентам с первых суток после операции: ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут), при противопоказаниях к ее приему — клопидогрел (75 мг/сут). Двойную антиагрегантную терапию проводили по показаниям: недавние эндоваскулярные вмешательства в анамнезе, инфаркт миокарда в предшествующие 12 мес, эндатерэктомия и/или реконструктивные вмешательства на КА во время КШ. Через 6—12 ч после операции всем пациентам назначали антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином в профилактической дозе в течение 3-х суток.

Оценка проходимости шунтов

Во время операции проходимость шунтов подтверждали до закрытия грудной клетки, выполняя ангиографию с индоцианином зеленым с использованием системы визуализации SPY (Novadaq Technologies Inc., Канада) или ультразвуковую флуометрию (VeryQ, MiraQ, Medistim, Норвегия). Неинвазивную шунтографию с применением мультиспиральной компьютерной томографии (аппараты Somatom Sensation 64, (Siemens, Германия; CANON Aquilion One 640, Япония) проводили на 7-е сутки после операции. При оценке состоятельности шунтов их оценивали как проходимые или окклюзированные.

Статистический анализ

Количественные данные представлены в виде медианы 25 и 75 процентилей (Me, 25,75‰). Статистическую значимость различий непрерывных и порядковых величин между группами определяли с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость различий выявляли двусторонним точным критерием Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении p< 0,05. Всю статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics for Windows, версия 23 (IBM Corp., Нью-Йорк, США).

Для уменьшения различий между группами применяли метод псевдорандомизации (от англ. propensity score-matching, PSM), основанный на анализе дооперационных характеристик. Псевдорандомизацию выполняли путем определения индексов соответствия, используя многофакторный логистический регрессионный анализ на основании 19 показателей, представленных в табл. 1. Пары пациентов отбирались как один к одному методом поиска «ближайшего соседа» в пределах 0,2 стандартных отклонений логита индекса соответствия. При выполнении псевдорандомизации применяли метод сопоставления без возвращения. Сбалансированность групп оценивали по абсолютным стандартизированным разностям. Абсолютные стандартизированные разности вычислялись как абсолютные стандартизированные разности средних для непрерывных переменных и абсолютные разности пропорций для бинарных переменных. Группы считались сбалансированными по переменной, если абсолютная стандартизированная разность была <0,1. Различия между группами после псевдорандомизации определяли с использованием критериев Вилкоксона и двустороннего точного критерия Фишера для числовых и категориальных величин соответственно. Сравнение проходимости шунтов в группах пациентов после псевдорандомизации проводили, используя обобщенное уравнение оценки. Для выявления влияния отказа от ИК на риск развития окклюзии по крайней мере одного шунта у пациентов использовали однофакторный логистический регрессионный анализ. Оценка результатов исследования проводилась до и после псевдорандомизации.

Таблица 1. Характеристика пациентов до и после псевдорандомизации

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах от общего количества больных в группе, количественные данные — в виде в виде медианы 25 и 75 процентелей (Me, 25—75‰); p — статистическая значимость показателей; Абс. ст. разности — абсолютные стандартизированные разности. PSM — propensity score-matching; ИМТ — индекс массы тела; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства; ФК — функциональный класс; ИМ —инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЛЖ — левый желудочек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ЛКА — левая коронарная артерия; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Результаты

Исходно группы были несбалансированными по нескольким показателям: возраст, индекс массы тела, площадь поверхности тела, чрескожные коронарные вмешательства в анамнезе, стенокардия III-IV ФК, фибрилляция предсердий в анамнезе, скорость клубочковой фильтрации, число пораженных КА. В результате псевдорандомизации были сформированы 89 пар пациентов. После псевдорандомизации абсолютная стандартизированная разность по всем переменным была менее 0,1, значимые различия по клиническим характеристикам не выявлены (см. табл. 1).

В табл. 2 приведена характеристика операционного периода. До псевдорандомизации в группе пациентов, оперированных без ИК, выполнялось меньше дистальных анастомозов и реже использовался восходящий отдел аорты для формирования проксимальных анастомозов, при этом композитные шунты применялись чаще, и была выше частота полной артериальной реваскуляризации. После псевдорандомизации основные различия были связаны с большей частотой применения технических приемов, уменьшающих необходимость манипуляций на аорте (секвенциальное шунтирование, композитные графты) в первой группе. Этим же обусловлена меньшая частота формирования проксимальных анастомозов шунтов с аортой в первой группе — 28,1 против 77,5% во второй группе, p<0,001. При этом длительность операций здесь оказалась достоверно выше, чем в группе пациентов, оперированных с ИК (p=0,001). Статистических различий по количеству дистальных анастомозов, полноте анатомической реваскуляризации и полной артериальной реваскуляризации выявлено не было.

Таблица 2. Интраоперационные данные

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах от общего количества больных в группе, количественные данные — в виде в виде медианы 25 и 75 процентелей (Me, 25—75‰); p — статистическая значимость показателей. PSM — propensity score-matching; КА — коронарные артерии; ИК — искусственное кровообращение.

Первичная конечная точка

Эффективность реваскуляризации до псевдорандомизации составила 85% (85/100) и 83,2% (360/434) в первой и второй группах соответственно (p=0,765). После псевдорандомизации этот показатель достиг 86,5% (77/89) в первой группе и 84,3% (75/89) во второй группе (p=0,832). Таким образом, как в исходных, так и в сбалансированных группах статистически значимых различий в эффективности реваскуляризации не получено.

В табл. 3 приведены детальные сведения о проходимости шунтов, в том числе, в зависимости от типа кондуита и анатомической области КШ. Как до, так и после псевдорандомизации статистически значимой разницы по представленным показателям выявлено не было (см. табл. 3).

Таблица 3. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах от общего количества больных в группе; p — статистическая значимость показателей. PSM — propensity score-matching; ВГА — внутренняя грудная артерия. ¹в позиции in situ, в составе бранши Т-графта или сегмент секвенциального шунта; ²в аортокоронарной или маммарокоронарной позиции в составе бранши композитного Т-графта, или сегмент секвенциального шунта; ³графт, создаваемый путем анастомозирования ПВГА in situ с аутовеной «конец в конец».

По результатам однофакторного регрессионного анализа установлено, что при КШ, выполняемом с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, отказ от ИК не влияет на эффективность реваскуляризации в раннем послеоперационном периоде как до псевдорандомизации (отношение шансов (ОШ) 1,15;95% доверительный интервал (ДИ) 0,63—2,10, p=0,658), так и после нее (ОШ 1,20;95% ДИ 0,52—2,76, p=0,671).

Вторичные и суррогатные конечные точки

Характеристика раннего послеоперационного периода представлена в табл. 4. Между исходными группами не выявлено значимых различий по частоте госпитальной и 30-дневной летальности (p>0,999), инфаркта миокарда (>0,999), ОНМК (p=0,699), повторных реваскуляризаций (p=0,464). После псевдорандомизации по указанным специфическим событиям значимые различия так же не получены.

Таблица 4. Характеристика раннего послеоперационного периода

Примечание. Межгрупповые качественные параметры представлены как доли в процентах от общего количества больных в группе; p — статистическая значимость показателей. PSM — propensity score-matching; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. ¹ смерть от любых причин во время текущей госпитализации или в течение 30 суток после операции; ² все случаи, выявленные после операции в период текущей госпитализации; ³ все случаи обратимых преходящих (<24 ч.) и стойких (>24 ч.) расстройств мозгового кровообращения после операции в период текущей госпитализации; ⁴ любые повторные реваскуляризирующие процедуры на шунтированных КА в период госпитализации; ⁵ повышение уровня креатинина ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч после операции или его повышение ≥1,5 раз по сравнению с исходным; ⁶ стойкое снижение оксигенирующей функции легких после операции, требующее проведения искусственной вентиляции (ИВЛ) или неинвазивной масочной вентиляции легких ≥24 ч; ⁷ все случаи, выявленные после операции в период госпитализации вне зависимости от предшествующего анамнеза фибрилляции предсердий; ⁸ все случаи поверхностной или глубокой инфекции раны груди, выявленные в период госпитализации; ⁹ все случаи в течение первых 24 ч после операции;¹⁰ исследование уровня КК—МВ проведено через 16 (14,2; 18,3) ч после операции.

Как до псевдорандомизации, так и после нее отмечена большая частота острого почечного повреждения и фибрилляции предсердий у пациентов, оперированных с ИК, подтвержденная статистически. По остальным основным неспецифическим осложнениям (острая дыхательная недостаточность, раневые инфекции стернотомного доступа, рестернотомия по поводу кровотечений) значимые различия не выявлены.

Пациенты, перенесшие КШ без ИК, меньше находились на ИВЛ (p=0,008), реже получали трансфузию эритроцитарной массы (p=0,013), имели более высокие показатели гематокрита в первые сутки (p=0,005) и скорости клубочковой фильтрации в первые 48 ч (p<0,001) после операции, меньший уровень креатининкиназы с медианой измерения через 16 (14,2; 18,3) ч после окончания операции, а также раньше выписывались из стационара (p<0,001). После псевдорандомизации выявлено, что статистически значимые различия сохранилась в отношении меньшей продолжительности ИВЛ (p=0,011), более низких значений КК—МВ (p<0,001) и более высоких показателей скорости клубочковой фильтрации (p=0,010) в пользу пациентов первой группы.

Обсуждение

В настоящее время КШ является одним из наиболее часто выполняемых вмешательств в кардиохирургической практике и предпочтительным типом реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым комплексным или диффузным поражением коронарного русла, в том числе при поражении ствола левой КА с SYNTAX score >33 [17, 18]. За более чем 60-летнию историю существования эта операция методологически претерпела существенные изменения с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов, вероятно, достигнув предела возможностей дальнейшего совершенствования. С этой точки зрения, одной из недооцененных опций является применение микрохирургической техники и операционного микроскопа при КШ. Мировой опыт микроскоп-ассистированного КШ хотя и представлен широкой географией (США, Италия, Япония, Австралия, Франция, Канада, Россия и др.), но ограничен небольшим числом центров и выполняется лишь немногими хирургами. Малое число наблюдений, отсутствие рандомизированных исследований, единых рекомендаций по параметрам оптического увеличения при КШ, необходимость обучения и потребность в дооснащении операционных микроскопами лежат в основе скептического отношения к микрохирургическому подходу при реваскуляризации миокарда [13, 14, 19].

Вместе с тем экспериментальные и клинические исследования в различных отраслях микрососудистой хирургии свидетельствуют о необходимости применения операционных микроскопов и их преимуществах перед хирургическими лупами при вмешательствах на артериях диаметром менее 1,5 мм [20, 21]. Показано, что значительное оптическое увеличение и микрохирургическая техника обеспечивают достаточный уровень прецизионности при формировании анастомозов с КА, в частности при использовании артериальных кондуитов. Двойной оптический контроль оператора и ассистента при выборе места артериотомии и ее выполнении, вколе и выколе иглы; точное сопоставление интимы сшиваемых сосудов в условиях оптимальной визуализации позволяют избежать наиболее распространенных технически ошибок, ведущих к ранним окклюзиям шунтов [13, 14].

Кроме того, установлено, что применение операционного микроскопа и использование ВГА являются независимыми предикторами выживаемости после КШ как в раннем, так и в отдаленном периоде [22, 23]. Сравнение 10-летних результатов операций КШ, выполненных с применением операционного микроскопа и без него показало достоверно более высокий уровень выживаемости (84,3 и 70,2%, p=0,03), меньшую частоту нефатального ИМ (9,6 и 21,2%, p=0,03) и повторных вмешательств (10,8 и 22,3%, p=0,04) [24]. Все это свидетельствует о перспективности внедрения микрохирургических технологий в коронарную хирургию.

Несмотря на то что операции КШ с ИК рутинно выполняются с конца 60-х годов прошлого века, хирургия КА на работающем сердце активное развитие получила лишь чуть более 30 лет назад. Продвижение этого направления было основано на его потенциальных преимуществах перед традиционным подходом, заключающихся в минимизации манипуляций на аорте и устранении риска осложнений, ассоциированных с проведением ИК. Такие позитивные последствия отказа от ИК при КШ, как снижение потребности в гемотрансфузиях, уменьшение продолжительности ИВЛ, длительности госпитализации, частоты респираторных осложнений и почечного повреждения и др., без увеличения риска летальности, ИМ и ОНМК на госпитальном этапе нашли подтверждение в результатах целого ряда рандомизированных исследований [1, 2].

Однако на фоне обнадеживающих непосредственных клинических результатов КШ на работающем сердце реализовались и опасения относительно повышения частоты неполной реваскуляризации и худших показателей проходимости шунтов, что напрямую объясняется ограничениями в технических возможностях и сложностью выполнения анастомозов с КА, особенно при их малом диаметре, в условиях подвижного поля. Более того, анализ отдаленных результатов не выявил очевидных клинических преимуществ у пациентов, перенесших КШ без ИК в сравнении с оперированными стандартно [4, 6—8]. Наконец, на сегодняшний день единственным рекомендованным показанием с высоким уровнем доказательности к выполнению КШ без ИК является значительное атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты как мера профилактики ОНМК [17, 18].

Следует подчеркнуть, что сведения о проходимости шунтов, полученные в одноцентровых исследованиях, сложно переносить на деятельность всех остальных кардиохирургических клиник из-за различий в индивидуальном опыте хирурга и всей клиники, особенностей интерпретации состоятельности шунтов по данным ангиографических исследований, стратегий антикоагулянтной и антиагрегантной терапии и других ограничений. Однако во всех доступных на сегодняшний день метаанализах было показано, что КШ без ИК в сравнении с КШ с ИК ассоциировано с повышением общей частоты окклюзий шунтов [1, 6, 25].

Так, Zhang B. и соавт. на основе данных 12 рандомизированных исследований установили, что КШ без ИК демонстрирует повышенный риск окклюзии всех шунтов (отношение рисков (ОР) 1,35, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,16—1,57; p<0,0001), аутовенозных шунтов (ОР 1,41, 95% ДИ 1,24—1,60; p<0,0001), но не приводит к значимым различиям в частоте окклюзий ВГА-шунтов и графтов из лучевой артерии [25]. Наконец, из самого крупного на сегодняшний день метаанализа известно, что отказ от ИК при КШ сопровождается большим риском окклюзии всех шунтов (ОР 1,31; 95% ДИ, 1,17—1,46), аутовенозных шунтов (ОР 1,40; 95% ДИ, 1,23—1,59), шунтов к бассейну передней нисходящей артерии (ОР 1,52; 95% ДИ, 1,11—2,08) и огибающей артерии (ОР 1,45; 95% ДИ, 1,19—1,76), тогда как не выявлено значимых различий в отношении артериальных шунтов и шунтов к бассейну правой коронарной артерии [6].

Нами проанализирован опыт КШ на работающем сердце с применением микрохирургических технологий. Основным итогом исследования стало подтверждение гипотезы о том, что при выполнении КШ с использованием операционного микроскопа отказ от ИК не оказывает отрицательного влияния на эффективность реваскуляризации и позволяет улучшить непосредственные клинические исходы. Следует подчеркнуть, что в работах по данной тематике ранее не приводились сведения о проходимости шунтов после операций КШ на работающем сердце, выполненных с применением микрохирургии [15, 16].

Однако, на наш взгляд, большее значение в клиническом отношении имеет эффективность реваскуляризации, чем лишь только проходимость шунтов как таковая. Стоит отметить, что понятие эффективности широко применяется в системе менеджмента качества, и в наиболее общем виде обозначает соотношение между достигнутым результатом и использованными ресурсами [26]. Применительно к коронарной хирургии эффективность реваскуляризации Hattler B. и соавт. предложено оценивать по отношению доли лиц с сохранной проходимостью всех шунтов к общему числу оперированных пациентов, выраженному в процентах [4].

Эффективность реваскуляризации миокарда после КШ с ИК и без ИК на основании ангиографических данных анализировалась ранее в ряде работ. В исследовании PROMISS были оценены результаты операций 150 пациентов, рандомизированных в группу КШ без ИК (n=75) и группу КШ с ИК (n=75). Через 5 недель после операции число пациентов с окклюзией одного или более шунтов было выше в группе КШ без ИК (26,7 и 12,9% соответственно, p=0,04) [8]. Noiseux N. и соавт. через один год после операции не выявили подобных различий. Доля пациентов с подтвержденной проходимостью всех шунтов в группах пациентов, оперированных на работающем сердце (n=84) и с ИК (n=73) составила 72,7 и 82,3% соответственно (p=0,31). Однако число обследованных лиц включало лишь 3% от общего количества участников исследования CORONARY (157/4752), в рамках которого проводился указанный субанализ, и вряд ли может быть признано репрезентативной выборкой [27].

В другом крупном рандомизированном исследовании ROOBY проходимость шунтов через один год была оценена у 62,2% участников (1370/2203), равномерно распределенных в группу КШ без ИК (n=685) и КШ с ИК (n=685). Было показано, что выполнение КШ без ИК сопровождается значимым уменьшением доли пациентов с сохранной проходимостью всех шунтов — 63,5 против 71,2% в группе КШ с ИК (p=0,003) [4]. В нашем исследовании статистически значимых межгрупповых различий в эффективности реваскуляризации не получено как до псевдорандомизации, так и после нее, что, по нашему мнению, является наглядной реализацией возможностей микрохирургической стратегии оперирования при КШ на работающем сердце.

Снижение эффективности реваскуляризации у пациентов, перенесших КШ без ИК, по мнению Sousa Uva M. и соавт., может быть связано с менее строгими требованиями к протоколу антикоагулянтной терапии во время операции. Авторы показали, что после коррекции полученных данных о проходимости шунтов с поправкой на введенную дозу гепарина, имевшиеся различия в частоте окклюзий шунтов (10,2% и 5,0% в группах КШ без ИК и КШ с ИК соответственно, p=0,03) более не достигали статистической значимости (p=0,83) [8]. Однако в исследовании Houlind K. и соавт. эта гипотеза не получила подтверждения. Даже после соблюдения единого протокола антикоагулянтной терапии с целевым показателем АСТ ≥400 с во время основного этапа и АСТ ≤120 с после нейтрализации гепарина, проходимость шунтов после КШ на работающем сердце была ниже, чем у пациентов, оперированных с ИК [7]. В нашем исследовании мы придерживались аналогичного протокола для пациентов обеих групп, но полученные данные не согласуются с результатами датских коллег: общая проходимость шунтов достоверно не различалась, составив после псевдорандомизации 94,2 и 95% в группах КШ без ИК и КШ с ИК соответственно (p=0,721).

В литературе обсуждается влияние опыта хирурга на результаты КШ без ИК. Данные достаточно противоречивы, но в отношении клинических результатов индивидуальный опыт хирурга имеет скорее положительное значение, особенно для снижения летальности. Примечательно, что в основном критериями достаточного опыта оператора выступает количество выполняемых в течение года операций КШ на работающем сердце или частота конверсий на ИК, но не результаты проходимости шунтов, отражающие уровень владения навыком и техникой микрососудистого анастомоза [28, 29]. В частности, одной из представляющих затруднения локализаций для выполнения коронарного анастомоза на работающем сердце из-за сложностей визуализации и риска гемодинамической нестабильности при позиционировании сердца является огибающая артерия и ее ветви. Такие ограничения становятся причиной неполной и неэффективной реваскуляризации при стандартном выполнении анастомоза с использованием луп-очков [1, 2]. Более того, было показано, что КШ без ИК в сравнении с КШ с ИК у пациентов со значимым поражением ветвей огибающей артерии вследствие менее эффективной реваскуляризации характеризуется повышением частоты неблагоприятных событий при пятилетнем наблюдении (отношение рисков (ОР) 1,88; 95% ДИ: 1,02—3,48, p=0,041) [30]. По нашему мнению, применение операционного микроскопа позволяет выполнять адекватные анастомозы без риска технической ошибки, в том числе и с артериями боковой области левого желудочка. Так, в нашем наблюдении после псевдорандомизации проходимость шунтов к ветвям огибающей артерии в первой и второй группах достоверно не различалась, составив 95,8 и 97,8% соответственно (p = 0,452).

Наконец, достаточно неожиданные результаты получили Almassi G.H. с соавт., показавшие, что частота окклюзий шунтов, выполненных резидентами и уже практикующими хирургами, статистически не отличается независимо от использования ИК. Примечательно, что среди целевых КА в обеих группах немалый процент занимали ветви огибающей артерии [31]. Учитывая сказанное и собственный опыт, мы разделяем мнение Shaefi S. и коллег, что эффективность реваскуляризации при КШ на работающем сердце в большей степени определяется хирургической техникой, чем особенностями антикоагулянтной терапии или только лишь опытом подобных операций [2].

При анализе раннего послеоперационного периода мы также выявили ряд преимуществ при выполнении КШ без ИК. Так, у пациентов первой группы достоверно ниже была частота острого почечного повреждения, фибрилляции предсердий; реже выполнялась трансфузия эритроцитарной массы; короче были продолжительность ИВЛ и длительность госпитализации, а также выявлялись более низкие показатели КК—МВ в 1-е сутки и более высокие значения СКФ в первые 48 ч после операции. Это в полной мере согласуется с данными известных рандомизированных исследований [1, 2]. Однако после псевдорандомизации различия в частоте трансфузий эритроцитарной массы и длительности госпитализации более не имели значимости.

Отдельно стоит отметить негативное прогностическое значение повышения КК—МВ и фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде. Так, по данным Orali A. и соавт. впервые возникший пароксизм фибрилляции предсердий после КШ ассоциируется с риском смерти от всех причин в среднеотдаленной перспективе (ОР 1,648; 95% ДИ: 1,402—1,937, p<0,001) [32]. Costa M.A. с коллегами выявили прямую связь повышения КК—МВ выше верхней границы нормы в течение 18 ч после операции с летальностью и повторным ИМ в первые 30 суток, а также с риском больших сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация, ОНМК) через 1 год после операции [33]. В нашем исследовании пациенты первой группы по этим показателям имели преимущество как до, так и после псевдорандомизации.

Мы полагаем, что высокая эффективность реваскуляризации и преимущества в течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших КШ с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа без ИК, могут положительно влиять на отдаленные исходы. Необходимы последующие исследования, направленные на подтверждение или опровержение этой гипотезы.

Ограничения. Полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью с учетом ретроспективного характера исследования, относительно небольшого числа наблюдений, возможного влияния неучтенных конфаундеров.

Вывод

При КШ, выполняемом с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, отказ от ИК не ухудшает эффективность реваскуляризации и способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Financing. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.