Введение

Ключевые позиции в лечении многососудистой ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе ее стабильных проявлений, принадлежат реваскуляризации миокарда, в первую очередь коронарному шунтированию (КШ), выполняемому, как правило, у больных, отягощенных множеством клинических факторов риска, среди которых ведущими являются распространенное атеросклеротическое поражение, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность (СН), сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП) и др. Такие пациенты ожидаемо характеризуются неблагоприятной коронарной анатомией — малым диаметром и/или диффузным поражением «принимающего» сегмента коронарной артерии (КА). Совершенствование технических возможностей КШ позволяет обеспечить полную реваскуляризацию миокарда даже у коморбидных пациентов с проблемным дистальным руслом, а опыт ведущих кардиохирургических клиник в России и за рубежом свидетельствует о благоприятных госпитальных результатах таких операций. Крайне актуальным является не только непосредственный технический успех операции, но и длительное сохранение проходимости сложных в техническом отношении шунтов, обеспечение «свободы от стенокардии» и в конечном итоге предотвращение крупных сердечно-сосудистых событий. К сожалению, исследований, выполненных на достаточном клиническом материале, в которых были бы представлены всеобъемлющие сведения об исходах таких пациентов, относительно немного. Плохо изучены и подходы к послеоперационной медикаментозной терапии, включающей различные сочетания антитромботических и гиполипидемических препаратов.

На протяжении многих лет приоритетом работы отдела сердечно-сосудистой хирургии НМИЦК является открытая реваскуляризация при сложном дистальном русле. Наше открытое проспективное исследование, выполненное на базе НМИЦ кардиологии, имело своей целью оценку факторов, определяющих прогноз в течение 1 года после операции КШ у больных с диффузным поражением или малым (<1,5 мм) диаметром целевых КА и изучение возможностей гиполипидемической и антитромботической терапии (АТТ) у этих пациентов.

Цель работы — оценка факторов, определяющих прогноз в течение 1 года после операции КШ у больных с диффузным поражением и/или малым (<1,5 мм) диаметром целевых артерий, а также влияние АТТ на «клинические» исходы и окклюзию шунта.

Материал и методы

В одноцентровое открытое проспективное исследование, выполненное на базе НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова, включались больные, подвергнутые неосложненным операциям планового КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Критерии отбора больных. Наличие многососудистой ИБС с «компрометированным» дистальным руслом в виде диффузного поражения и/или малого диаметра как минимум одной шунтируемой КА.

Поражение КА определяли как диффузное в том случае, если оно отвечало критерию:

— ACC/AHA (протяженность поражения ≥2 см),

— Syntax (на протяжении 75% длины артерии ниже стеноза ее диаметр <2 мм, независимо от наличия или отсутствия бляшки на этом участке) [1, 2].

Для оценки выраженности диффузного поражения дополнительно использован разработанный и внедренный в отделе ССХ НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова индекс диффузного поражения КА [3]. «Малым» считали диаметр принимающего сегмента КА <1,5 мм [4].

Также требовалось согласие пациента на дальнейшее наблюдение, предусматривающее обязательное выполнение МСКТ-шунтографии через 1 год после операции.

Критерии невключения/исключения. Отказ от исследования; острый коронарный синдром (ОКС) давностью менее 1 года; потребность в терапии лечебными дозами антикоагулянтов (фибрилляция предсердий (ФП), венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), тромбоз полостей сердца, механические протезы клапанов сердца); высокий риск кровотечений, заведомо ограничивающий возможности комбинации аспирина с вторым антитромботическим препаратом (внутричерепная патология в анамнезе, патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ассоциирующаяся с повышенным риском кровотечения, тяжелая печеночная и почечная недостаточность, тромбоцитопения <100 тыс./мкл); активный онкологический процесс; ХБП стадии IV—V, а также другие тяжелые нарушения функции органов и систем, оказывающие самостоятельное влияние на прогноз.

Структура и протокол исследования. Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации и согласно протоколу, одобренному локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России (протокол №285 от 5 декабря 2022 г.), после подписания пациентами формы информированного согласия. Для участия в исследование отбирались больные, подвергнутые изолированному КШ в индексную госпитализацию.

Все операции проведены под эндотрахеальной анестезией при умеренной гипотермии с ИК и кардиоплегией. Для дистальных анастомозов использовали микрохирургическую технику, нити 8—9/0 с иглами 6,5 мм. Выделение кондуитов было унифицированным: левая и правая внутренние грудные артерии (ВГА) выделялись «на ножке», большие подкожные вены бедра и голени использовались при отсутствии признаков флебита, патологической извитости и с вниманием к клапанам. Во всех случаях применялась тактика полной реваскуляризации. Как описывалось в наших предшествующих публикациях, диффузное поражение принимающих сегментов диктовало использование специальных хирургических техник — формирования пролонгированных анастомозов с пластикой шунтом (так называемые onlay-flap), а при абсолютно нешунтабельном русле артерии — наложение анастомозов с ее мелкими ветвями.

Все больные получали медикаментозную терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по стабильной ИБС и реваскуляризации миокарда, включающую обязательное назначение аспирина 100 мг/сут и высокоинтенсивной терапии статинами (аторвастатин 40—80 мг или розувастатин 20—40 мг/сут). Всем больным проводилось определение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на этапе включения в исследование и в конце периода проспективного наблюдения.

В рамках настоящего исследования предполагалось сопоставление различных режимов АТТ. С этой целью больные случайным образом (метод конвертов) разделены на группы лечения аспирином (АСК) 100 мг/сут и усиленной АТТ, включающей комбинации АСК с клопидогрелом 75 мг/сут (группа АСК+К) или с «сосудистой дозой» ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки (группа АСК+Р). Второй антитромботический препарат в дополнение к АСК обычно назначался с 5-х суток неосложненного послеоперационного периода, и такое лечение продолжалось как минимум 12 мес после КШ.

Планируемый период наблюдения за больными составлял не менее 12 мес, на протяжении которых регистрировали неблагоприятные исходы, проводилась коррекция антиишемической и антигипертензивной терапии. Телефонное анкетирование проводилось 1 раз в течение 3—6 мес. Через 1 год был предусмотрен плановый визит в клинику для МСКТ-шунтографии с целью оценки проходимости шунтов.

«Клиническими» конечными точками были случаи любых тромботических осложнений (ТО): сердечно-сосудистая смерть, ОКС, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, тромбоз периферических артерий, ВТЭО; возобновление стенокардии, потребность в повторной реваскуляризации миокарда, а также крупные и клинически значимые кровотечения, определенные в соответствии со шкалой BARC 2—5.

Данные МСКТ-шунтографии. Учитывалась полная потеря функции хотя бы 1 шунта (оценка 0 по шкале FitzGibbon) [5].

Статистическая обработка результатов с помощью среды программирования R 4.2.3 с открытым исходным кодом. Для характеристики непрерывных показателей использовались медианы (Me) и интерквартильный размах (ИКР) — [Q25; Q75]. Описание дискретных показателей представлено в виде процентов. Для оценки значимости межгрупповых различий бинарных параметров использовался точный тест Фишера, а для непрерывных — U-критерий Манна—Уитни. Факторы риска, связанные с развитием исходов, находились при помощи анализа операционных кривых и однофакторных и многофакторных моделей логистической регрессии, результаты представлены в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистическая значимость при проверке каждой из гипотез полагалась при p<0,05.

Результаты

Отобрано 300 пациентов, подвергнутых КШ и подписавших соответствующее информированное согласие. Однако в раннем послеоперационном периоде из исследования выбыло 99 пациентов: в связи с развитием фибрилляции/трепетания предсердий (n=39), острого нарушения мозгового кровообращения (n=9), периоперационного ИМ (n=3), отказа от наблюдения по разным причинам (n=48). Учитывая заведомую невозможность продолжения заранее предопределенных режимов антитромботического лечения, эти пациенты специально не изучались и были исключены из дальнейшего исследования.

Таким образом, итоговому анализу подвергнут 201 пациент (табл. 1), преимущественно мужчины (n=157), медиана возраста составила 63,5 [58; 70] года. Отмечалась высокая частота артериальной гипертонии (АГ) (80,6%), курения (49,2%), ожирения (38,8%), СД (24,8%). Почти каждый 2-й пациент перенес ИМ, а ¹/₃ из них имели сопутствующее мультифокальное атеросклеротическое поражение (МФА) с вовлечением как минимум одного периферического бассейна.

Таблица 1. Характеристика больных

Как указано выше, во всех случаях стремились к достижению полной реваскуляризации миокарда. Как видно из табл. 1 и рис. 1, у подавляющего большинства больных имплантировано 4 шунта, среди которых как минимум 1 был артериальным. В соответствии с критериями включения больные характеризовались «проблемной» коронарной анатомией. Так, из 4 имплантированных шунтов 3 относились к диффузно измененным артериям, а 1 — к артериям малого диаметра. Важно подчеркнуть, что сам по себе малый диаметр принимающего сегмента артерии (без других проблем с дистальным руслом) встречался крайне редко. Таким образом, практически все артерии малого диаметра одновременно характеризовались высоким индексом диффузного поражения.

Рис. 1. Проходимость шунтов через 12 мес после КШ (данные МСКТ).

Исходы в период проспективного наблюдения. Медиана проспективного наблюдения составила 12 мес, ИКР [10—16]. За этот период был зарегистрирован 1 случай тромботических осложнений (нефатальный ИМ) и 3 — кровотечений (спонтанные носовые кровотечения и кровотечение из ЖКТ), среди которых ни один не привел к смерти. Все кровотечения отмечены в группах усиленной АТТ: 2 — при назначении ривароксабана и 1 — клопидогорела.

Наиболее частыми исходами были рецидив стенокардии (у каждого 4-го (25,3%) больного) и потребность в плановых процедурах чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (9,5%) из-за стенокардии либо безболевой ишемии миокарда, подтвержденными стресс-ЭХО-КГ с нагрузкой. Суммарная частота данных исходов составила 25,8%. Все включенные больные были подвергнуты МСКТ-шунтографии, по данным которой хотя бы одна окклюзия была обнаружена у 83 (41,1%) пациентов. Чаще всего отмечалась окклюзия только 1 шунта (25,8%), реже — 2 и 3 окклюзий соответственно у 10,4 и 4,9% больных.

Логично, что венозные шунты закрывались чаще в сравнении с артериальными (см. рис. 1). В первую очередь закрывались шунты к ветвям первого порядка (диагональная, артерия тупого края, заднебоковая артерия). Шунты к магистральным артериям (передняя, огибающая, правая), как правило, были проходимы (в том числе из-за частого использования аутоартериальных трансплантатов).

По данным многофакторного регрессионного анализа, учитывающего изученные нами анатомические характеристики коронарного русла и имплантированных шунтов, вероятность закрытия шунта независимо увеличивалась при аутовенозном типе шунта (ОШ: 3,8; 95% ДИ: 2,3—6,5; p=0,003), при проксимальном стенозе шунтируемой артерии ≤75% (ОШ: 1,9; 95% ДИ: 1,3—3,1; p=0,004), а также при малом диаметре дистального русла шунтируемой КА (ОШ: 1,7; 95% ДИ: 1,2—2,6; p=0,008). Сам по себе факт диффузного поражения шунтируемой артерии не оказывал достоверного влияния на последующую дисфункцию шунта.

Неудивительно, что потеря функции шунта ассоциировалась с большей частотой рецидива стенокардии и/или потребности в плановом ЧКВ. Так, у лиц с проходимыми шунтами частота данной конечной точки составила 14,7%, а у лиц с окклюзией хотя бы 1 шунта — 39,3% (ОШ: 3,346; 95% ДИ: 1,559—7,185; p=0,002). В последней подгруппе ишемия миокарда была документирована именно в бассейне одного из компрометированных шунтов, а в случае ЧКВ предпринимались либо реканализация шунта, либо вмешательство на нативном коронарном русле (на усмотрение эндоваскулярного хирурга).

Факторы, определяющие прогноз и возможности медикаментозной терапии после КШ. Как указано выше, самыми частыми исходами после КШ были рецидив стенокардии/потребность в ЧКВ, а также полная потеря функции как минимум 1 шунта по данным МСКТ. Изучались факторы, связанные с развитием именно этих событий. Для включения в модель отбирались признаки, которые по данным однофакторного анализа ассоциировались с повышением риска при статистической значимости p<0,2. Среди всех изученных клинических факторов значимыми оказались два — женский пол и уровень ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л, примерно с одинаковой вероятностью определявшие как рецидивирование стенокардии и/или потребность в ЧКВ, так и окклюзию шунтов (табл. 2).

Таблица 2. Клинические показатели, связанные с неблагоприятными исходами после КШ. (Однофакторный регрессионный анализ)

Примечание. * — отрезное значение определено с помощью ROC-анализа.

Напомним, что мы определяли уровень ХС ЛПНП дважды: на момент госпитализации на КШ, когда больные могли получать совершенно разные варианты гиполипидемического лечения, в том числе в неоптимальных дозировках, и через 12 мес на фоне «унифицированной» высокоинтенсивной монотерапии статинами. Назначение высоких доз статинов привело к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП примерно на 1,0 ммоль/л (95% ДИ: 0,684—1,004) — с 2,54 до 1,69 ммоль/л, который составил 1,69 ммоль/л. По нашим данным, не исходный, а достигнутый через 1 год уровень липидов наилучшим образом определял исходы КШ. Интересно, что, по данным ROC-анализа, отрезная граница ХС ЛПНП, определявшая любой из вариантов плохого прогноза, составила 1,4 ммоль/л, что точно соответствовало целевым значениям, рекомендованным российскими и международными экспертными сообществами для больных с документированной ИБС, независимо от ее клинических проявлений. При этом более чем у ¹/₂ (50,3%) больных такого снижения ХС ЛПНП достигнуто не было!

Помимо клинических показателей и особенностей самого КШ, разумно было бы оценить и влияние на указанные исходы проводившегося антитромботического лечения (см. выше «Структура и протокол исследования»). В группу лечения АСК вошло 67 больных, в АСК+Р — 61, в АСК+К — 73. Группы АСК и «усиленной» АТТ были полностью сопоставимы по исходным клинико-анатомическим характеристикам.

Обнаружена тенденция к уменьшению суммарной частоты рецидивов стенокардии и потребности в ЧКВ при любом варианте «усиленного» лечения в сравнении с монотерапией АСК (20,3% против 37,3%), не достигшая, однако, статистической значимости (значение p для точного критерия Фишера =0,105) — табл. 3. Различий в частоте окклюзий шунтов в группах, сформированных в зависимости от АТТ, также обнаружено не было.

Таблица 3. Исходы через 1 год после коронарного шунтирования у больных, получавших различные варианты АТТ

Примечание. *p=0,005 vs АСК, **p=0,008 vs АСК, #p=0,04 vs АСК, ##p=0,02 vs АСК. Количество исходов/общее число пациентов подгруппы (%).

Создается впечатление, что выраженность эффектов от усиления АТТ зависела от других модифицируемых факторов риска, а именно от уровня ХС ЛПНП, достигнутого через 1 год на фоне высоких доз статинов. Действительно, при «целевом» уровне ХС ЛПНП обсуждаемые исходы встречались реже, а дополнительного эффекта от «усиленной» терапии практически не было. Напротив, в случае неоптимального контроля ХС ЛПНП частота рецидивирования стенокардии, равно как и окклюзий шунтов, закономерно возрастала. И именно в этой ситуации обнаруживалась польза от присоединения к аспирину второго антитромботического препарата.

Снижение частоты ишемических событий отмечалось при любом варианте усиленной антитромботической терапии. К сожалению, относительно небольшая мощность исследования не позволила нам обнаружить достоверные различия в исходах между группами АСК+Р и АСК+К. Однако в сравнении с монотерапией АСК более перспективной выглядела группа, усиленная клопидогрелом, характеризовавшаяся достоверно меньшей вероятностью рецидивирования стенокардии/ЧКВ (ОШ с поправкой на пол =0,351; 95% ДИ: 0,129—0,956) и потери функции хотя бы 1 шунта (ОШ с поправкой на пол =0,351; 95% ДИ: 0,129—0,956).

Выше мы показали, что аутовенозный тип шунта и малый диаметр дистального русла являются независимыми факторами, увеличивающими вероятность окклюзии. В связи с этим логично было изучить эффекты усиленного антитромботического лечения при имплантации разных типов шунтов (рис. 2).

Рис. 2. Частота окклюзии венозных шунтов при различных вариантах АТТ.

а — «малый» диаметр дистального русла (анализ 136 имплантированных шунтов); б — «достаточный» диаметр дистального русла (анализ 331 имплантированного шунта).

С этой целью мы проанализировали развитие окклюзий всех имплантированных шунтов, разделив их в зависимости от типа (артериальный/венозный) и диаметра «принимающего» сосуда.

Как видно из рис. 2, всего было имплантировано 467 аутовенозных шунтов, среди которых более ¹/₃ (n=136) характеризовались малым диаметром дистального русла. Частота окклюзий венозных шунтов к артериям малого диаметра была существенно выше в группе аспирина в сравнении с любым вариантом усиленной терапии (p=0,0007). Напротив, венозные шунты с диаметром дистального русла >1,5 мм окклюзировались существенно реже; подобных эффектов от «усиления» терапии не было. Более того, имелась некоторая тенденция к лучшим эффектам в группе АСК, однако различия не достигли статистической значимости.

Что касается артериальных шунтов (их общее количество 273, в основном маммарных), то, как было отмечено выше, утрата их функции в течение 1 года после КШ встречалась существенно реже (см. рис. 1), в том числе при малом дистальном диаметре целевых сосудов, однако при этом все же сохранялась тенденция к лучшей проходимости шунтов при усилении АТТ, не достигшая, к сожалению, уровня статистической значимости. Так, среди имплантированных аутоартериальных шунтов к артериям малого диаметра (81 шунт) окклюзии в группах АСК и всей «усиленной» терапии встречались соответственно в 14,3 и 6,0% (различия количественно заметны, но статистически недостоверны, p=0,27). Такое же соотношение прослеживается при анализе потери шунтов к артериям большего диаметра (192 шунта) в группах АСК и усиленной АТТ: она составила соответственно 10,5 и 4,3% (различия также количественно заметны, но статистически недостоверны, p=0,14).

Обсуждение

На протяжении десятилетий КШ занимает ключевые позиции в лечении стабильных больных с многососудистым поражением КА. В последние годы в качестве альтернативы КШ все чаще выполняются ЧКВ, что обусловлено совершенствованием техники, улучшением качества стентов и рутинным использованием методик функциональной оценки коронарного кровотока и внутрисосудистой визуализации [6]. Несмотря на возрастающий оптимизм в отношении многососудистых эндоваскулярных вмешательств, в актуальных на сегодняшний день экспертных документах по-прежнему не рекомендуется использовать их в качестве предпочтительной стратегии реваскуляризации при комплексной коронарной анатомии (высокий балл SYNTAX и т.п.) и наличии сопутствующих заболеваний (в первую очередь СД), определяющих высокий риск неблагоприятных исходов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Логично, что в условиях современной клинической практики все большее число больных, подвергаемых КШ, характеризуются проблемным коронарным руслом, не позволяющим ожидать какого-либо успеха эндоваскулярного лечения. Как правило, речь идет о диффузно измененных артериях с малым дистальным диаметром, и пациенты с подобным поражением явились участниками пристального внимания в нашей работе.

В первую очередь следует подчеркнуть, что в условиях высококвалифицированных кардиохирургических центров для пациентов с проблемным дистальным руслом нет оснований для отказа от полной реваскуляризации [4, 7—10]. Действительно, в нашем исследовании многососудистое КШ (обычно 3—4 шунта) подразумевало обязательную реваскуляризацию диффузно измененных артерий, часть из которых имела и малый диаметр (см. табл. 1 и рис. 1). Обсуждение технических особенностей забора и подготовки кондуитов, равно как и самих операций КШ, при сложной коронарной анатомии выходит за рамки настоящей работы. Как указывалось выше, применение специальных хирургических техник (пролонгированный анастомоз или пластика шунтом, а также шунтирование мелких ветвей пораженной артерии при тотально кальцинированном ее дистальном русле) в данной когорте стало рутинным, а больные, которым была выполнена вынужденная коронарная эндартерэктомия, не включались в данное исследование по причине необходимой в этих случаях послеоперационной антикоагуляции. Считаем нужным также указать, что во всех случаях осуществлялась интраоперационная флуометрическая оценка, демонстрировавшая адекватный кровоток даже при проблемном дистальном русле.

Данные доступной литературы о внегоспитальных исходах подобных пациентов весьма разноречивы. Это обусловлено различиями в критериях оценки, сроках наблюдения и подходах к терапии [11]. Результаты нашего проспективного исследования позволяют с высокой степенью уверенности говорить о том, что большая часть больных, подвергнутых сложным процедурам КШ, не имеют каких-либо крупных ишемических проблем, по крайней мере, в течение ближайшего года от момента операции. Так, нами было зарегистрировано единственное ТО в коронарном бассейне — ИМ на фоне окклюзии крупного шунта, что соответствует 1 случаю на 200 человек в год.

Справедливо будет заметить, что другие «менее серьезные» ишемические события, например утрата функции шунтов, регистрировались чаще. Совершенно логично, что наиболее уязвимыми в отношении окклюзий оказались венозные шунты, шунты с потенциально возможным конкурентным кровотоком и шунты к артериям с малым диаметром дистального русла. В некоторых исследованиях, предусматривавших рутинную шунтографию, потеря функции шунтов к артериям малого калибра достигала 80% [12], в нашей работе — не более 50% при монотерапии АСК и не более 26% при усиленной антитромбоцитарной терапии (см. рис. 2). Такой результат обосновывает целесообразность технически сложной реваскуляризации и дает основание надеяться на дальнейшее улучшение результата.

Мы, как и ряд других авторов, показали, что окклюзия шунта, особенно к ветвям второго порядка, далеко не всегда приводит к инфаркту. Однако связь такого события с рецидивированием стенокардии и потребностью в дополнительном ЧКВ очевидна [12]. Кроме того, можно ожидать, что в отдаленной перспективе максимальное сохранение функции всех шунтов будет способствовать не только лучшему качеству жизни, но и снижению риска ишемической кардиопатии и увеличению продолжительности жизни.

Патогенетические механизмы, приводящие к утрате проходимости шунта, разнообразны. Тромботическая окклюзия шунта в ближайшее время после операции, как правило, обусловлена техническими факторами (дефект анастомоза, конкурентный кровоток, сложные конструкции с перегибами сосудов и т.п.). На более поздних сроках проблемы связаны с гиперплазией интимы и далее — с развивающимся атеросклеротическим процессом, приводящим к постепенному уменьшению просвета шунта. В ряде случаев могут развиваться и отсроченные тромбозы, поскольку атеросклероз в шунтах протекает крайне агрессивно, а формирующиеся бляшки характеризуются слабовыраженной фиброзной оболочкой с высоким риском разрыва [11—14]. Все это закономерно диктует необходимость изучения всего арсенала препаратов, влияющих на ключевые звенья атеротромботического процесса.

Обязательное снижение уровня липидов после КШ не вызывает никаких сомнений. Тем не менее в отличие от документов, посвященных ОКС, в относительно немногочисленных рекомендациях, касающихся именно КШ, практически не обсуждают проблемы «интенсификации» гиполипидемической терапии и «целевых» уровней липидов, которых было бы необходимо достичь в процессе лечения. Весьма скромными являются и результаты исследований последних десятилетий, указывающие лишь на целесообразность высоких доз статинов после КШ [15—17].

Полученные в нашем исследовании данные в отношении контроля уровня липидов крайне важны с практической точки зрения. Так, мы показали, что для больных, подвергнутых КШ, актуальны «стандартные» требования в отношении целевых уровней ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л), относящиеся и к другим категориям лиц с очень высоким риском сосудистых осложнений. Важно, что само по себе назначение высоких доз статинов не обеспечивало, по нашим данным, должного снижения ХС ЛПНП более чем у ¹/₂ больных. Напомним, что такая же ситуация характерна и для других категорий больных высокого риска, о чем свидетельствуют, например, современные регистры ОКС [18]. Логично, что подгруппа с высоким уровнем ХС ЛПНП характеризовалась наиболее неблагоприятной ситуацией в отношении как потери функции шунтов, так и рецидивирования стенокардии и потребности в повторной реваскуляризации в течение 1 года после КШ. Можно с уверенностью полагать, что при продолжении наблюдения у этих же пациентов будут развиваться и более тяжелые тромботические исходы как в коронарном, так и в других сосудистых бассейнах.

Важное ограничение нашей работы заключалось в невозможности оценить более «агрессивные» варианты гиполипидемической терапии, что обусловлено как экономическими проблемами, так и отсутствием доказательной базы, определяющей прежде всего сроки подключения второго гиполипидемического препарата. Наиболее разумным представляется назначение эзетимиба, практикуемое обычно спустя несколько недель от момента КШ. Однако ожидаемое дополнительное снижение уровня ХС ЛПНП в этом случае составляет не более 20%. Таким образом, значительная часть больных в нашем исследовании все равно сохранили бы неприемлемо высокий уровень атерогенных липидов крови.

Еще один вариант гиполипидемического лечения может включать ингибиторы PSCK9. Однако опыта назначения этих препаратов после КШ практически нет. Единственное пилотное исследование подобного рода (NEWTON-CABG NCT03900026), результаты которого ожидаются в 2026 г., проводится с эволокумабом, первая доза которого назначается в дополнение к статинам спустя 3 нед после КШ.

Таким образом, с практической точки зрения наиболее правильным представляется раннее (при отсутствии противопоказаний) назначение высоких доз статинов в виде монотерапии, как и было в нашем исследовании. Однако контроль уровня липидов с возможной модификацией лечения должен проводиться не через 1 год, а в возможно более ранние сроки.

Формат длительной АТТ также традиционно вызывает много вопросов. Наилучшая доказательная база имеется исключительно для монотерапии АСК 75—100 мг/сут, и лишь данный вариант лечения строго обязателен для всех больных ИБС и с синусовым ритмом, подвергаемых КШ. Результаты исследований многокомпонентной терапии по изучению проходимости шунтов разноречивы, а действующие рекомендации как в России, так и за рубежом не дают жестких предписаний в этой ситуации, ограничиваясь лишь формальным «разрешением» (класс IIb Европейских рекомендаций 2024 г.) добавить к АСК второе лекарство [19—23]. Возможным исключением являются случаи операций без ИК, после которых больные традиционно получают комбинацию аспирина с клопидогрелом [24—26].

Все наши пациенты, напротив, подвергались КШ в условиях ИК, и у них АСК сопоставлялась с наиболее распространенными вариантами усиленной АТТ, показания к которой определялась не столько самим фактом операции, сколько высоким риском ишемических событий в целом. На первый взгляд, результаты оказались несколько разочаровывающими, хотя и укладывающимися в действующие рекомендации. Так, рутинное усиление лечения не приносило дополнительной пользы в отношении профилактики ишемических исходов, хотя и было относительно безопасным (при правильном исключении на этапе отбора лиц, потенциально угрожаемых в плане кровотечений).

Хорошо известно, что эффективность антитромботической терапии возрастает по мере увеличения «бремени» факторов риска, ответственных за активацию атеротромботического процесса. В связи с этим представляется вполне логичным, что в когорте больных с неоптимальным контролем факторов риска (высокий ХС ЛПНП) добавление к аспирину второго препарата оказалось эффективным, снижая частоту рецидивирования стенокардии и улучшая проходимость шунтов (прежде всего венозных с малым диаметром дистального русла). Таким образом, при чрезвычайно высоком исходном ХС ЛПНП, не позволяющем ожидать должного эффекта от монотерапии статинами, усиление АТТ является по сути единственной доступной опцией улучшения прогноза, по крайней мере, в ранние сроки после операции, когда многокомпонентная липидснижающая терапия малоприменима. Напротив, при оптимальном контроле всех модифицируемых факторов риска, в том числе уровня липидов, потребности в рутинном усилении АТТ скорее всего нет.

Мощность исследования не позволяет делать однозначные жесткие выводы о преимуществах того или иного варианта усиленной АТТ. Тем не менее создается впечатление о большей привлекательности второго антиагреганта (клопидогрела) в дополнение к аспирину, нежели чем сосудистой дозы антикоагулянта (ривароксабана). С патогенетической точки зрения это может быть оправданно, поскольку процессы повреждения эндотелия, происходящие в шунте в ответ на ишемию и изменения кровотока после КШ, в некоторой степени аналогичны таковым после процедур ЧКВ, требующих, как известно, двойной антиагрегантной терапии [11, 12, 14].

Результаты относительно небольших по мощности исследований двойной антиагрегантной терапии свидетельствуют о возможной ее пользе в отношении как проходимости шунтов, так и крупных сосудистых событий после КШ. Напротив, ривароксабан, назначаемый в сходной клинической ситуации (COMPASS CABG, n=1,448), никак не влиял на проходимость шунтов (тенденция к уменьшению всех крупных ишемических событий при этом сохранялась) [27]. Возможно, именно поэтому в действующих европейских рекомендациях допускается добавление к аспирину только второго антиагреганта, а не ривароксабана [19].

Предпочтительность такой терапии, вероятно, актуальна в ближайшие месяцы после КШ, а в дальнейшем на первый план будут выходить проблемы, определяемые общим «бременем» атеротромботического процесса, и в этой ситуации роль ривароксабана в качестве второго компонента АТТ не подвергается сомнению. Так, по нашим данным, в долгосрочной перспективе ривароксабан был эффективнее клопидогрела в составе АТТ у больных с многососудистым поражением, подвергнутым реваскуляризации миокарда. Однако от момента вмешательств до распределения в разные группы лечения этих пациентов проходило не менее 6 мес [29].

Ограничения исследования. К сожалению, в нашем исследовании не рассматривались все возможные опции усиленной АТТ, в частности отсутствовала комбинация аспирина с тикагрелором, активно изучающаяся в последние годы [28]. Отметим и относительно невысокую мощность как нашего, так и большинства других исследований АТТ после КШ. Так, далеко не все больные после КШ могли являться кандидатами для усиления терапии из-за высокого риска кровотечений (см. Критерии отбора больных). Кроме того, следует констатировать факт раннего выбывания из исследования значительного числа пациентов, в том числе по причине послеоперационной ФП (39% от всех выбывших). По понятным причинам такие больные нуждались в «полной» дозе антикоагулянта, возможно, совместно с аспирином, а крайне актуальная оценка исходов в этой клинической ситуации выходила за рамки нашей работы.

Наконец, авторы хорошо понимают, что исходы КШ не могут определяться относительно небольшим количеством факторов. Наиболее перспективной представляется «комплексная» оценка прогноза в рамках многофакторной модели, учитывающей тип шунта, клинические особенности, проводимое антитромботическое лечение и многое другое. Надеемся, что такой анализ позволит нам в дальнейшем установить оптимального кандидата, нуждающегося в усилении АТТ после КШ.

Заключение

Потеря функции шунтов и связанные с этим рецидивы стенокардии и потребность в чрескожных коронарных вмешательствах — относительно частая проблема в течение ближайшего года после операций КШ у каждого 4-го больного с «компрометированным» дистальным руслом. По нашим данным, среди 3—4 имплантированных шунтов теряет свою функцию лишь 1 (обычно речь идет об аутовенозных шунтах, шунтах с потенциальной возможностью конкурентного кровотока, а также о шунтах с малым диаметром дистального русла).

Вероятность указанных неблагоприятных исходов выше у женщин и у лиц, не достигших оптимального снижения ХС ЛПНП (<1,4 ммоль/л) на фоне приема высоких доз статинов. Этот факт определяет необходимость раннего контроля показателей липидного обмена с возможным дальнейшим усилением гиполипидемического лечения.

Высокий уровень ХС ЛПНП, сохраняющийся на фоне лечения, является наиболее важным основанием для усиления АТТ за счет присоединения к АСК второго антитромботического препарата.

У больных с недостигнутыми целевыми уровнями ХС ЛПНП усиленная АТТ в сравнении с АСК ассоциировалась с достоверно меньшей частотой дисфункции шунтов, прежде всего малого диаметра, и рецидивирования стенокардии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.