Результаты микрохирургического лечения 723 церебральных аневризм на основании одноцентрового проспективного исследования
Журнал: Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2025;89(3): 60‑67
Прочитано: 1636 раз
Как цитировать:
ВСА — внутренняя сонная артерия
МШР — модифицированная шкала Рэнкина
НБА — неразорвавшаяся бессимптомная аневризма
САК — субарахноидальное кровоизлияние
СМА — средняя мозговая артерия
ЦА — церебральная аневризма
Российское исследование по хирургии аневризм головного мозга 2024 г. (РИХА II), в котором проведен анализ работы 22 нейрохирургических клиник РФ, включая как федеральные, так и региональные центры, показало, что количество оперируемых ЦА в различных федеральных и региональных центрах остается в целом стабильным по сравнению с 2017 г. При этом результаты лечения в стационарах, где оперируется менее 100 аневризм в год, остаются существенно хуже по таким показателям, как послеоперационная летальность при операциях на аневризмах после разрыва, независимо от периода после САК и от метода лечения (микрохирургический или эндоваскулярный), и доля неоперированных больных. Данные о лучших результатах лечения в крупных центрах приводятся и в других публикациях [1, 2]. Кроме того, в большинстве федеральных и региональных центров остается высокой послеоперационная летальность в остром периоде после САК — она составляет в среднем 15% [3]. В этой связи многосторонняя оценка особенностей лечения ЦА в центрах, достигающих наилучших показателей, крайне важна.
Цель исследования — анализ особенностей микрохирургического лечения ЦА и его ближайших клинических и ангиографических результатов у больных, прооперированных в 2024 г. в одном из наиболее крупных центров сосудистой микрохирургии — НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ (далее — НМИЦН).
В исследуемую группу включены все пациенты, которым выполнены микрохирургические операции по поводу ЦА на базе 3-го нейрохирургического отделения им. проф. Ю.М. Филатова с 09.01.2024 по 29.12.2024 (табл. 1, 2). Всего в группу вошли 600 пациентов. В среднем проводилось 2,4 операции в день (248 рабочих дней в 2024 г.).
Таблица 1. Топографо-анатомические характеристики церебральных аневризм
| Локализация | Форма | ЧТА | Размер, мм | Склероз стенки | Всего (%) | |||||
| МА | ФА | ≤2 | 3—5 | 6—14 | 15—24 | ≥25 | ||||
| ВСА параклиноидный отдел | 32 | — | 1 | — | 21 | 9 | 1 | 1 | 5 | 32 (4,4) |
| ВСА супраклиноидный отдел | 97 | 3 | 5 | 11 | 41 | 46 | 1 | 1 | 15 | 100 (13,9) |
| ВСА бифуркация | 31 | — | — | 1 | 15 | 15 | — | — | 6 | 31 (4,3) |
| ПМА А1 | 12 | 3 | 1 | 2 | 6 | 5 | 1 | 1 | 1 | 15 (2) |
| ПМА—ПСА | 201 | 4 | 8 | 11 | 82 | 107 | 3 | 2 | 18 | 205 (28,3) |
| ПМА А2—А4 | 37 | 3 | 3 | 5 | 17 | 17 | – | 1 | 6 | 40 (5,6) |
| СМА М1 | 24 | 3 | 3 | 5 | 12 | 6 | 2 | 2 | 6 | 27 (3,8) |
| СМА бифуркация | 228 | 10 | 14 | 8 | 91 | 125 | 10 | 4 | 32 | 238 (33) |
| СМА М2—М4 | 9 | 3 | 1 | 3 | 3 | 6 | — | — | 2 | 12 (1,6) |
| Задняя мозговая артерия Р2 | 1 | — | — | — | — | 1 | — | — | — | 1 (0,1) |
| Основная артерия | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 (0,3) | |||||
| ПА у устья ЗНМА | 12 | 2 | 2 | — | 8 | 5 | — | 1 | 1 | 14 (1,9) |
| ЗНМА | 2 | 4 | 2 | — | 1 | 5 | — | — | 1 | 6 (0,8) |
| Всего (%) | 687 (95) | 36 (5) | 40 (5,5) | 46 (6,3) | 298 (41,2) | 347 (48) | 19 (2,6) | 13 (1,8) | 93 (12,9) | 723 (100) |
Примечание. Здесь и в табл. 2: МА — мешотчатая аневризма; ФА — фузиформная аневризма; ЧТА — частично тромбированная аневризма; ПМА — передняя мозговая артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; ПА — позвоночная артерия; ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия.
Таблица 2. Клинические проявления аневризм в зависимости от локализации
| Пациенты | С кровоизлиянием | Без кровоизлияния | Всего (%) | ||||
| Период | Масс- эффект | Ишемия | Без симптомов | ||||
| острый (1—14 дней) | подострый (15—21 день) | холодный (22 дня и более) | |||||
| ВСА параклиноидный отдел | 1 | – | 3 | 1 | — | 27 | 32 (4,4) |
| ВСА супраклиноидный отдел | 8 | 5 | 19 | 2 | 1 | 65 | 100 (13,9) |
| ВСА бифуркация | 2 | 1 | 3 | — | — | 25 | 31 (4,3) |
| ПМА А1 | — | — | 1 | 1 | — | 13 | 15 (2) |
| ПМА—ПСА | 21 | 11 | 36 | 2 | 2 | 133 | 205 (28,3) |
| ПМА А2—А4 | 2 | 2 | 6 | — | — | 30 | 40 (5,6) |
| СМА М1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 20 | 27 (3,8) |
| СМА бифуркация | 11 | 7 | 21 | 1 | 10 | 188 | 238 (33) |
| СМА М2—М4 | — | — | 1 | — | — | 11 | 12 (1,6) |
| Задняя мозговая артерия Р2 | — | — | — | — | — | 1 | 1 (0,14) |
| Основная артерия | — | — | — | — | — | 2 | 2 (0,3) |
| ПА устье ЗНМА | 3 | — | 4 | — | — | 7 | 14 (1,9) |
| ЗНМА | — | 2 | 3 | — | — | 1 | 6 (0,8) |
| Итого (%) | 49 (6,8) | 29 (4) | 99 (13,7) | 8 (1,1) | 15 (2) | 523 (72,3) | 723 (100) |
Соотношение женщин и мужчин составило 387:213 (64,5%:35,5%). Возраст варьировал от 16 до 79 лет (в среднем 53,7±12 лет). Пациентов с множественными ЦА было 178 (29,7%). Всего прооперировано 723 ЦА. Одноэтапные операции по поводу множественных ЦА одного каротидного бассейна проведены у 96 пациентов.
В большинстве (96,8%) наблюдений ЦА локализовывались в каротидном бассейне.
В остром периоде (1—14 дней) кровоизлияния оперированы 49 (8,2%) пациентов, в подостром (15—21 день) — 29 (4,8%), в холодном (более 21 дня) — 99 (16,5%). Клинические проявления, связанные с масс-эффектом, отмечены у 8 (1,3%) пациентов, с ишемией — у 15 (2,5%). В качестве случайной находки ЦА диагностирована у 400 (66,7%) пациентов.
По классификации Hunt—Hess среди пациентов в остром периоде было: I стадия — 2 (4,1%) пациента, II стадия — 27 (55,1%) пациентов, III стадия — 14 (28,6%) пациентов, IV стадия — 1 (2%) пациент и V стадия — 5 (10,2%) пациентов. В первые трое суток оперированы 10 пациентов, остальные 39 оперированы в интервале 4—14 сут.
К сложным отнесены ЦА, имеющие один из следующих морфологических параметров: крупный (15—24 мм) или гигантский (от 25 мм) размер, фузиформная конфигурация, частичное тромбирование полости или склерозирование стенки при размере ЦА от 10 мм и более. Всего диагностировано 78 (10,8%) сложных ЦА у 70 (11,7%) пациентов.
Оценку радикальности выключения по данным компьютерной томографической ангиографии (КТА) удалось провести при 687 (95%) из 723 ЦА. Ее проводили на основании ранее предложенных в НМИЦН классификаций [4, 5].
Неврологические исходы оценивали по МШР на 7—14-е сутки после операции.
Клипирование шейки проведено при 705 (97,5%) ЦА, треппинг без анастомоза — при 4 (0,6%) ЦА, треппинг с анастомозом — при 9 (1,2%) ЦА, укрепление аутомышцей — при 5 (0,7%) микроаневризмах (при одноэтапном лечении множественных ЦА). В большинстве случаев сложных ЦА применялись различные техники реконструктивного (n=65) и деконструктивного (n=4) клипирования. Сосудистые анастомозы выполнены при выключении 9 (11,5%) из 78 сложных ЦА. В остром периоде кровоизлияния у 7 (14,3%) из 49 пациентов произведена декомпрессивная трепанация черепа: у 5 пациентов — первичная (превентивная) и у 2 — вторичная (отсроченная) в связи с развивающимся отеком мозга.
У 10 (20,4%) из 49 пациентов проводилась интрацистернальная инфузия вазодилататора (верапамил), которая в 3 (6,1%) случаях дополнялась эндоваскулярным интраартериальным введением этого препарата (в каждом из таких случаев проводилась врачебная комиссия с заключением о необходимости терапии off-label по жизненным показаниям).
Интраоперационный разрыв ЦА наблюдался в 60 (8,3%) случаях: у больных в остром и подостром периоде — при 17 (21,8%) из 78 ЦА, у пациентов в холодном периоде — при 11 (11,2%) из 98 ЦА, у пациентов без кровоизлияния — при 32 (5,9%) из 547 ЦА.
Послеоперационные осложнения отмечались у 84 (14%) пациентов (табл. 3). Церебральные осложнения отмечались у 82 (13,7%) пациентов. Ухудшение неврологического статуса наблюдалось у 48 (8%) пациентов. У 57 (9%) пациентов выявлена зона артериальной или венозной ишемии разной степени выраженности. Инфекционные осложнения (менингит) выявлены у 2 (0,3%) пациентов. У 3 (0,5%) пациентов проводилась экстренная ревизионная операция с целью удаления внутримозговых гематом. Причиной формирования внутримозговых гематом явились венозные ишемические нарушения в сочетании с тракционной травмой мозга.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в группах с различным клиническим течением
| Клиника | Все п/о осложнения (%) | Только неврология (без ишемии и гематом) | Ишемия, бассейн | Гематома | Менингит | Все пациенты (%) | ||
| перфорирующая артерия | крупная артериальная ветвь | мостиковые вены | ||||||
| Острый период | 12 (24,5) | 4 | 2 | 5 | — | — | 1 | 49 (8,2) |
| Подострый период | 3 (10,7) | — | — | 1 | 2 | — | — | 29 (4,8) |
| Холодный период | 15 (15,2) | 6 | 6 | — | 2 | 1 | — | 99 (16,5) |
| Неразорвавшиеся симптомные аневризмы | 8 (34,8) | 1 | 2 | 2 | 3 | — | — | 23 (3,8) |
| НБА | 46 (11,5) | 14 | 10 | 5 | 14 | 2 | 1 | 400 (66,7) |
| Всего (%) | 84 (14) | 25 (4,2) | 20 (3,3) | 13 (2,2) | 21 (3,5) | 3 (0,5) | 2 (0,3) | 600 (100) |
Примечание. Здесь и в табл. 4: НБА — неразорвавшаяся бессимптомная аневризма.
Большинство пациентов (96,3%) выписаны в удовлетворительном состоянии: МШР 0—2 (табл. 4). Летальных исходов не было.
Таблица 4. Неврологические исходы в группах с различным течением заболевания
| Клиника | Изменения неврологического статуса | МШР | Все пациенты (%) | ||||
| улучшение (%) | без изменений (%) | ухудшение (%) | 0—2 (%) | 3—4 (%) | 5 (%) | ||
| Острый период | 36 (73,5) | 3 (6,1) | 10 (20,4) | 39 (79,6) | 8 (16,3) | 2 (4,1) | 49 (8,2) |
| Подострый период | — | 25 (86,2) | 4 (13,8) | 26 (89,7) | 3 (10,3) | — | 29 (4,8) |
| Холодный период | — | 90 (90,9) | 9 (9,1) | 94 (94,9) | 5 (5,1) | — | 99 (16,5) |
| Неразорвавшиеся симптомные аневризмы | 2 (8,7) | 18 (78,3) | 3 (13) | 21 (91,3) | 2 (8,7) | — | 23 (3,8) |
| НБА | — | 378 (94,5) | 22 (5,5) | 398 (99,5) | 2 (0,5) | — | 400 (66,7) |
| Всего (%) | 38 (6,3) | 514 (85,7) | 48 (8) | 578 (96,3) | 20 (3,3) | 2 (0,3) | 600 |
Примечание. МШР — модифицированная шкала Рэнкина.
Среди факторов риска, достоверно повышающих количество осложнений, отмечены «острый период САК» и «сложные аневризмы» (табл. 5). Одноэтапное лечение множественных ЦА в пределах одного сосудистого бассейна и возраст пациентов старше 60 лет достоверно не повышали количество осложнений в исследуемой группе. Имеется тенденция к большему количеству осложнений при локализации ЦА в вертебробазилярном бассейне, однако ввиду небольшого количества микрохирургических операций при этой локализации статистически значимой разницы не получено.
Таблица 5. Роль некоторых факторов риска в развитии послеоперационных осложнений
| Факторы риска | Пациенты | Достоверность, χ2 | ||
| с осложнением (%) | без осложнения (%) | Все | ||
| Острый период | 12 (24,5) | 37 (75,5) | 49 | p=0,0332 |
| Сложные аневризмы | 16 (22,9) | 54 (77,1) | 70 | p=0,0230 |
| Множественные аневризмы (одноэтапная операция) | 14 (14,6) | 82 (85,4) | 96 | p=0,8574 |
| Возраст старше 60 лет | 31 (14,2) | 188 (85,8) | 219 | p=0,9338 |
| Вертебробазилярный бассейн | 6 (26,1) | 17 (73,9) | 23 | p=0,0884 |
Среди 651 мешотчатой ЦА, где удалось оценить радикальность, тотальное выключение достигнуто в 92,2% случаев (табл. 6). Ранние повторные операции по поводу не полностью выключенных мешотчатых ЦА выполнены в 3 (0,5%) случаях: при степени R4 в 1 случае и при степени R3 в 2 случаях.
Таблица 6. Радикальность выключения из кровотока при мешотчатых церебральных аневризмах по шкале НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [4]
| Степень выключения | Характеристика | Количество ЦА (%) |
| R1 | Тотальное выключение аневризмы | 600 (92,2) |
| R2 | Субтотальное выключение: контрастирование части шейки до 1 мм | 33 (5,1) |
| R3 | Частичное выключение: контрастирование шейки от 1 до 3 мм | 14 (2,2) |
| R4 | Незначительное выключение: частичное контрастирование купола аневризмы, другой камеры аневризмы или дивертикула в области шейки | 1 (0,2) |
| R5 | Отсутствие выключения: полное контрастирование купола аневризмы | 3 (0,5) |
| Всего мешотчатых ЦА | 651 (100) | |
Примечание. Здесь и в табл. 7: ЦА — церебральная аневризма.
Среди 36 фузиформных ЦА полное выключение аневризмы как с деконструкцией несущей артерии, так и с ее сохранением достигнуто в 69,5% случаев (табл. 7). Ранних реопераций по поводу фузиформных ЦА не было.
Таблица 7. Радикальность выключения из кровотока при фузиформных церебральных аневризмах по шкале НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [5]
| Степень | Характеристика | Количество ЦА (%) |
| FR1 | Полное выключение аневризмы вместе с несущей артерией | 10 (27,8) |
| FR2 | Полное выключение аневризмы с сохранением несущей артерии (артерия на уровне клипсов не расширена) | 15 (41,7) |
| FR3 | Частичное выключение аневризмы: сохраняется расширение артерии на уровне или рядом с аневризмой | 8 (22,2) |
| FR4 | Отсутствие выключения: полностью контрастируемая фузиформная аневризма | 3 (8,3) |
| Всего фузиформных ЦА | 36 | |
Представленная серия наблюдений относится к одному из наиболее крупных проспективных одноцентровых исследований последних лет — как в РФ [6, 7], так и за рубежом [8—10].
Показания для микрохирургического лечения основывались на ранее опубликованных алгоритмах выбора метода лечения у пациентов с кровоизлияниями и у пациентов с неразорвавшимися аневризмами [11, 12]. Основным фактором, влияющим на выбор метода, являлась локализация ЦА. Микрохирургическая операция была проведена большинству пациентов с ЦА СМА и ПМА. При невозможности эндоваскулярного вмешательства микрохирургические операции проводились при ЦА ВСА. Операции при ЦА вертебробазилярного бассейна проведены только в 3,2% случаев. Следуя этим критериям, мы добились хороших клинических результатов: у 96,3% неврологический статус соответствовал 0—2-й степеням по МШР.
По данным российских исследований последних лет, летальность в остром периоде кровоизлияния при микрохирургических операциях составляет 3—15,6% [3, 6]. В НМИЦН этот показатель в 2006—2018 гг. имел тенденцию к снижению с 6,8% до 3,2% [13].
Пациенты, оперированные в первые 14 сут с момента САК, имели достоверно большее количество послеоперационных осложнений, связанных в первую очередь с церебральной ишемией вазоспастического генеза, а также с другими осложнениями острого периода САК. Однако в представленной серии формирование обширных очагов ишемии, приводящих к тяжелым неврологическим дефектам и витальным нарушениям, удалось предотвратить у большинства больных, в том числе благодаря внедренным в клиническую практику методам интрацистернальной [14] и интраартериальной [15] профилактики и терапии вазоспазма.
Тенденцией последних лет является увеличение количества операций у пациентов с НБА [3, 16]. По данным различных одноцентровых и многоцентровых серий, инвалидизирующие осложнения в этой группе встречаются в 5,1—18,8% случаев, смертельные исходы — в 0,6—1,5% [17, 18]. Среди пациентов НМИЦН летальность у больных с НБА ранее составляла 0,3% [16]. В 2024 г. летальных исходов, а также тяжелых неврологических и соматических осложнений не было. В первую очередь это стало результатом более тщательного отбора пациентов с НБА для операции и их подготовки на основании стратификации хирургических рисков, связанных с анатомо-морфологическими особенностями аневризмы и сопутствующими заболеваниями [18, 19]. Ранее сообщалось, что среди консультированных пациентов с НБА в 42,2% случаев от хирургического лечения отказываются в пользу динамического наблюдения [16].
Исследование, опубликованное в 2007 г., выявило следующую частоту интраоперационных разрывов ЦА: 24,1% — в остром периоде, 8,2% — в холодном периоде и 2,5% — при НБА [20]. Настоящее исследование подтверждает, что на протяжении многих лет сохраняется приблизительно одинаковая частота данного осложнения: 5,9—28,1% в зависимости от типа течения и периода после САК. В этой связи мы не должны увлекаться сверхмалыми краниотомиями, при которых остановка кровотечения из аневризмы сложна и может приводить к клиническим осложнениям. Минимизация хирургической травмы должна достигаться за счет тщательной предоперационной диагностики и хирургической техники, направленной на сохранение церебральных артерий, вен и мозговой паренхимы.
По данным РИХА II [3], реваскуляризирующие операции среди всех вмешательств по поводу ЦА выполняются в 2% случаев. Наш показатель близок к этому значению: только в 1,2% при ЦА, оперированных микрохирургическим путем, выполнены анастомозы. Очевидно, что чаще (11,5%) такие операции проводились при сложных ЦА. Однако, несмотря на современные возможности реваскуляризации, в большинстве (83,3%) случаев сложных аневризм мы отдаем предпочтение различным методикам реконструктивного клипирования. Классификация различных методов клипирования и влияние их на клинический и ангиографический результаты операции требуют дальнейшего изучения и отдельных публикаций.
Микрохирургическое лечение пациентов с ЦА в стационаре с высоким потоком пациентов показывает хорошие клинические и ангиографические результаты как у пациентов с кровоизлияниями, так и с неразорвавшимися аневризмами. Среди всех случаев, оперированных в НМИЦН микрохирургическим способом, 74,3% составили ЦА СМА и ПМА. Тенденцией последних лет является увеличение количества пациентов с НБА (66,7%).
Достижение благоприятных результатов в большинстве случаев становится возможным благодаря использованию современных методов предоперационной диагностики, накоплению практического опыта нейрохирургами, следованию существующим алгоритмам выбора метода лечения и актуальным рекомендательным протоколам интенсивной терапии, подготовки пациентов к операции с учетом хирургических рисков, связанных с сопутствующими заболеваниями.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Элиава Ш.Ш., Пилипенко Ю.В.
Сбор и обработка материала — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б., Хейреддин А.С., Окишев Д.Н., Коновалов Ан.Н., Гребенев Ф.В.
Статистический анализ — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б.
Написание текста — Пилипенко Ю.В., Холматов М.Б., Хейреддин А.С., Окишев Д.Н., Коновалов Ан.Н., Гребенев Ф.В.
Редактирование — Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
