Введение

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — это прекапиллярные формы легочной гипертензии (ЛГ), характеризующиеся тяжелым прогрессирующим течением в связи с повышением давления в легочной артерии (ДЛА) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС).

Пациентов с ЛГ беспокоят различные неспецифические жалобы, которые значительно влияют на все сферы жизни: ухудшают общее самочувствие пациента, снижают переносимость физических нагрузок, затрудняют социальные взаимодействия и уход за собой, вызывают чувство тревоги и бессонницу. В настоящее время целью патогенетической терапии ЛГ является не только продление жизни больных, но и улучшение ее качества [1—6].

Для изучения качества жизни (КЖ) разработаны различные универсальные (могут быть использованы и при любой патологии, и у здоровых людей) и специальные (применяются при конкретном заболевании) опросники и шкалы [5, 7, 8].

Оценка КЖ является важным медико-социальным аспектом ведения больных. Не случайно опросники КЖ включены в алгоритм диагностики и наблюдения в динамике во всех действующих рекомендациях [1—3, 5].

Цель исследования — изучить возможности применения различных опросников для оценки КЖ у пациентов с прекапиллярной ЛГ на момент верификации диагноза.

Материалы и методы

На базе отдела ЛГ и заболеваний сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России проведена работа, посвященная оценке КЖ у пациентов с прекапиллярной ЛГ. В исследование было включено 46 пациентов с ЛАГ (69,6%) и ХТЭЛГ (30,4%) на момент верификации диагноза.

Диагноз устанавливался в соответствии с алгоритмом, представленным в действующих Российских клинических рекомендациях [1]. Во время госпитализации пациенты заполнили следующие опросники КЖ:

— универсальные: Short Form-36 Health Status Survey (SF-36) [9] и европейский для оценки КЖ (EQ-5D-3L) [10, 11];

— специальные: для пациентов с ЛГ The Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review (CAMPHOR) [12], Pulmonary Arterial Hypertension-Symptoms and Impact (PAH-SYMPACT) [13] и EmPHasis-10 [14]) [5].

Статистическая обработка данных проведена при помощи статистической программы STATISTICA 12.1. Полученные результаты представлены в виде медианы, 25% и 75% перцентилей (Me [25%; 75%]) и в виде процентного соотношения n (%). Проведен корреляционный анализ по Спирмену для выявления взаимосвязей между результатами опросников КЖ и данными обязательных методов диагностики, между шкалами эталонного опросника SF-36 и данными EQ-5D-3L, специальных опросников.

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. У каждого пациента получено информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

В исследуемой группе преобладали лица женского пола (73,9%), медиана возраста составила 42 [34,2; 53,7] года. Период от дебюта заболевания до момента установления диагноза и заполнения опросников составил 23 [9,3; 47,7] месяца. По данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС) выявлена прекапиллярная ЛГ (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с легочной артериальной гипертензией и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией на момент верификации диагноза, n=46

Примечание. ИЛГ — идиопатическая легочная гипертензия; ЛАГ-СЗСТ — легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани; ЛАГ-ВПС — легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с врожденными пороками сердца; ЛАГ-ВИЧ — легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией; ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; ФК (ВОЗ) — функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения; Т6МХ — тест 6-минутной ходьбы; NT-proBNP — N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового; КПОС — катетеризация правых отделов сердца; ДЛА — давление в легочной артерии; СИ — сердечный индекс; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; ЭхоКГ — эхокардиография.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами были одышка при физических нагрузках, слабость и сердцебиение (рис. 1).

Рис. 1. Клинические проявления легочной гипертензии, %.

При анализе ответов на SF-36 выявлены пониженные значения как физического, так и психологического компонентов здоровья, 33 и 47% соответственно. Более выражены нарушения в шкалах физического компонента, особенно в шкалах Физическое функционирование — 40%, Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием — 25%. Среди шкал психологического компонента выделяется Жизненная активность, показатель которой составил 45% (рис. 2).

Рис. 2. Результаты SF-36, %.

GH — общее состояние здоровья; PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; SF — социальное функционирование; BP — интенсивность боли; VT — жизненная активность; MH — психическое здоровье; PCS — физический компонент здоровья; MCS — психологический компонент здоровья.

При анализе данных опросника EQ-5D-3L имеются умеренные нарушения в шкалах «Подвижность» и «Повседневная деятельность» у 67,4 и 60,8% пациентов соответственно и у 52,2% опрошенных — в шкале Тревога/депрессия (рис. 3). По данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) медиана оценки состояния здоровья составила 50 [36; 70]%, а индекса здоровья — 0,63 [0,48; 0,78] %.

Рис. 3. Результаты EQ-5D-3L.

При анализе ответов пациентов на специальные опросники определены следующие баллы: в CAMPHOR Симптомы — 9 [6; 15], Активность — 8 [5; 13], Качество жизни — 6 [3; 10]; в EmPHasis-10 — 25 [15; 38]; в PAH-SYMPACT Симптомы — 9 [4; 13], Влияние — 12 [8; 18].

При изучении взаимосвязей результатов SF-36 и лабораторно-инструментальных методов исследования выявлена статистически-значимая положительная корреляция всех шкал SF-36 с дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ), причем сильная положительная — со шкалой Физическое функционирование (r=0,78, p<0,05), отрицательная корреляция большинства шкал отмечается с функциональным классом по классификации Всемирной организации здравоохранения (ФК (ВОЗ)) и уровнем N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) (максимальные со шкалой Физическое функционирование, r=–0,57 и r=–0,63 соответственно, p<0,05), с данными эхокардиографии (ЭхоКГ) (уровнем систолического ДЛА и наличием выпота в полости перикарда) — средние и умеренные взаимосвязи, по данным КПОС выявлена умеренная отрицательная корреляция только со значением систолического ДЛА (r=–0,30, p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Корреляция шкал физического компонента здоровья и клинических характеристик, p<0,05.

GH — общее состояние здоровья; PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP — интенсивность боли; PCS — суммарное содержание физического компонента; NT-proBNP — N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового; ЭхоКГ — эхокардиография; ДЛА — давление в легочной артерии; КПОС — катетеризация правых отделов сердца; ФК (ВОЗ) — функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения; Т6МХ — тест 6-минутной ходьбы.

При анализе взаимосвязей результатов EQ-5D-3L и специальных опросников выявлены примерно такие же закономерности: все шкалы имеют умеренную корреляцию с дистанцией в Т6МХ и уровнем NT-proBNP и почти все — с ФК (ВОЗ) и данными ЭхоКГ. Самая сильная отрицательная связь с дистанцией в Т6МХ со шкалами Активность в CAMPHOR (r=–0,68, p<0,05) и Влияние в PAH-SYMPACT (r=–0,69, p<0,05). По данным КПОС, выявлены корреляции с уровнем систолического ДЛА: умеренная отрицательная — с ВАШ EQ-5D-3L (r=–0,39, p<0,05), умеренная положительная — со шкалами Активность в CAMPHOR (r=0,35, p<0,05) и Влияние в PAH-SYMPACT (r=0,36, p<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Корреляция результатов EQ-5D-3L, специальных опросников для пациентов с легочной гипертензией и клинических характеристик, p<0,05.

EQ ВАШ — визуально-аналоговая шкала EQ-5D-3L; EQ Index — индекс здоровья Европейского опросника EQ-5D-3L; NT-proBNP — N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового; ЭхоКГ — эхокардиография; ДЛА — давление в легочной артерии; КПОС — катетеризация правых отделов сердца; ФК (ВОЗ) — функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения; Т6МХ — тест 6-минутной ходьбы.

Проведен корреляционный анализ данных шкал SF-36, который обычно используется как эталонный, с данными ВАШ и индекса здоровья EQ-5D-3L и результатами специальных опросников. Определены средние и сильные корреляционные связи между всеми шкалами (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Взаимосвязь результатов EQ-5D-3L ВАШ и индекса здоровья, CAMPHOR, EmPHasis-10, PAH-SYMPACT и SF-36, (p<0,05)

Примечание. GH — общее состояние здоровья; PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; SF — социальное функционирование; BP — интенсивность боли; VT — жизненная активность; MH — психическое здоровье; PCS — физический компонент здоровья; MCS — психологический компонент здоровья; EQ ВАШ — визуально-аналоговая шкала EQ-5D-3L; EQ Index — индекс здоровья Европейского опросника EQ-5D-3L.

Обсуждение

Большой комплекс лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования, используемый для диагностики ЛГ, не может оценить КЖ пациентов [5]. В первых исследованиях, направленных на изучение выраженности нарушений КЖ у пациентов с ЛГ и сравнение их с популяционными нормами, было показано значительное снижение физических сил, эмоционального состояния и социальных взаимодействий [15].

В нашем исследовании у пациентов с прекапиллярной ЛГ были выявлены низкие баллы во всех шкалах SF-36, что было продемонстрировано ранее в исследованиях с использованием оценки КЖ при помощи данного опросника [16-18]. Например, в исследовании White J и соавт. при сравнении показателей SF-36 у пациентов с ЛАГ и данных здоровых людей показано снижение баллов во всех шкалах, особенно в Общее состояние здоровья, Физическое функционирование, Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, и Жизненная активность [17].

Шостак Н.А. и соавт. в исследовании КЖ у пациентов с ХТЭЛГ продемонстрировали сходные с нашими результаты анализа взаимосвязей: положительная корреляция шкалы Физическое функционирование с дистанцией в Т6МХ, отрицательная — с ФК (ВОЗ) и степенью ЛГ [19]. Описанные корреляции согласуются с показанными в нашем исследовании взаимосвязями опросника и с уровнем NT-proBNP и данными ЭхоКГ.

Полученные результаты EQ-5D пациентов исследуемой группы не противоречат данным исследования AIR-1. У больных с ЛАГ и ХТЭЛГ выявлены пониженные показатели ВАШ и индекса здоровья до начала ЛАГ-специфического лечения, которые значительно улучшились через 12 недель терапии илопростом и не изменились в группе плацебо, также как дистанция в Т6МХ и данные КПОС (сердечный выброс, ДЛА и ЛСС) [20].

В исследовании BENEFiT Улучшение ФК (ВОЗ), гемодинамических показателей и уровня NT-proBNP на фоне ЛАГ-специфической терапии не сопровождалось значимыми изменениями результатов SF-36 в исследовании BENEFiT и EQ-5D по данным исследования PATENT-1 [21, 22]. Эти исследования продемонстрировали, что динамика лабораторно-инструментальных данных не всегда согласуются с изменениями универсальных опросников. В связи с отсутствием специфических инструментов для оценки КЖ у пациентов с ЛГ возникла необходимость в разработке специальных опросников для пациентов с ЛГ, такие как CAMPHOR, PAH-SYMPACT и EmPHasis-10.

Опросник CAMPHOR в исследовании Reis A. и соавт., в отличие от наших данных, продемонстрировал сильную корреляцию всех шкал опросника с ФК (ВОЗ) и дистанцией в Т6МХ. Однако и наше исследование, и исследование португальских авторов ограничены небольшой когортой пациентов (46 и 49 человек соответственно) [23]. Исследование Newnham M и соавт., в которое было включено 1324 пациента с ХТЭЛГ, показало результаты, схожие с нашими: корреляция между ФК (ВОЗ), данными КПОС и результатами CAMPHOR была слабой, а между результатами опросника и данными Т6МХ — умеренной [24]. Кроме того, в нашем исследовании были показаны умеренные взаимосвязи всех шкал CAMPHOR с уровнем NT-proBNP и систолического ДЛА при ЭхоКГ.

EmPHasis-10 в исследовании Lewis RA et al., включавшем 1745 пациентов, показал практически такие же результаты, как и в нашем исследовании: 29 [18; 38] баллов, умеренная корреляция с ФК (ВОЗ) и дистанцией в Т6МХ [25]. В настоящее время отсутствуют данные о взаимосвязях результатов EmPHasis-10 с данными различных методов обследования. В нашей группе выявлена только умеренная связь с уровнем NT-proBNP (r=0,52, p<0,05).

В нашем исследовании обе части PAH-SYMPACT показали умеренные корреляции с дистанцией в Т6МХ и ФК (ВОЗ), похожие на результаты исследования SYMPHONY (278 пациентов с ЛАГ). Самая высокая корреляция (r=–0,57, p<0,0001) выявлена между показателями Влияние и результатами Т6МХ (в нашем исследовании r=–0,69, p<0,05). Кроме того, баллы опросника росли с увеличением ФК (ВОЗ) [26].

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать применение опросников для оценки КЖ в комплексном анализе функционального статуса у пациентов с прекапиллярной ЛГ. Однако возможности применения различных опросников КЖ не только с целью научного и социального анализа, но и на этапе диагностики и наблюдения в динамике, в настоящее время остаются в поле научного интереса и требуют дальнейшего изучения.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Funding source. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.