Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца, составляя около 40% всех видов аритмий с общей распространенностью до 2% в популяции. В настоящее время стандартом интервенционного лечения ФП является катетерная аблация (КА), которая представлена двумя методами — радиочастотной аблацией и криобаллонной аблацией (КБА) устьев легочных вен. В рутинной клинической практике процедуру КБА проводят под контролем флюороскопии, что влечет за собой необходимость оснащения операционной рентгеноборудованием и средствами радиологической защиты и, что самое главное, подвергает как пациентов, так и медицинский персонал действию значительных и потенциально опасных доз ионизирующего излучения. Достоверно известно, что такое воздействие увеличивает частоту возникновения дерматитов, катаракты, злокачественных новообразований и врожденных пороков [1—5]. Персонал рентгеноперационной имеет особенно высокий риск радиационных осложнений из-за кумулятивного эффекта ионизирующего излучения. L. Lickfett и соавт. показали, что каждые 60 минут рентгеноскопии увеличивают риск развития злокачественного новообразования на 0,07% у женщин и на 0,1% у мужчин [3], по другим данным, этот риск составляет от 0,03 до 0,23% [6, 7]. Средняя лучевая нагрузка при выполнении КА ФП достигает 16,6 мЗв (от 6,6 до 59,6 мЗв). Чтобы оценить, много это или мало, достаточно рассмотреть следующую статистику: доза в 1 мЗв эквивалентна 50 рентгеновским снимкам, а 30 мЗв — это средняя доза радиации, полученная эвакуированными жителями Чернобыля после известной всем трагической катастрофы на атомной электростанции [8]. Последние достижения в технике и способах выполнения КБА привели к значительному снижению времени радиационного воздействия [9]. Стандарт минимизации рентгеновского воздействия во время интервенционных процедур (более известный, как ALARA — As Low As Reasonably Achievable, то есть «настолько низкий, насколько это разумно достижимо») принят во всем мире группами по гигиене труда [10, 11].
Благодаря технологическому прогрессу количество катетерных процедур прогрессивно увеличивается, а их продолжительность постепенно уменьшается. За последние годы стало возможным выполнять более сложные методики со значительным сокращением или даже без использования рентгеноскопии. Такой подход позволяет снизить риск отложенных побочных эффектов ионизирующего излучения. Опубликованы результаты исследований, согласно которым КА может быть эффективно и безопасно выполнена при помощи комбинации внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭхоКГ) и трехмерного электроанатомического картирования [12—16], в частности, навигационной системы — EnSite Precision (St. Jude Medical, США).
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность КБА легочных вен без использования флюороскопии по сравнению со стандартной методикой, основанной на применении рентгеновского излучения.
Материал и методы
В исследование включено 110 пациентов с симптомной пароксизмальной и персистирующей формами ФП, ранее не оперированных методом КА. Пациенты распределены в 2 равные группы:
— исследуемая группа (группа A) — 55 человек, оперированных КБА с применением трехмерного навигационного картирования (EnSite Precision) и ВСЭхоКГ;
— группа сравнения (группа B) — 55 человек, оперированных КБА по стандартной методике с применением флюороскопии.
Исследование выполнено в рамках клинической апробации. Конечной точкой эффективности являлись документированные эпизоды ФП в течение 12 мес наблюдения; конечными точками безопасности — клинически значимые интра- и послеоперационные осложнения, зарегистрированные в ходе наблюдения в течение 12 мес.
Характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Критерий | Группа A, n=55 | Группа B, n=55 | p-value |
| Средний возраст, лет | 63,2±12,1 | 61,4±11,9 | 0,43 |
| Мужчины, n (%) | 33 (60) | 31 (56,3) | 0,84 |
| ИМТ, кг/м² | 28,7±4,2 | 28,5±4,3 | 0,80 |
| ГБ, n (%) | 45 (82) | 46 (83,6) | 1,00 |
| ИБС, n (%) | 20 (36) | 16 (29,1) | 0,54 |
| СД, n (%) | 9 (16) | 6 (10,9) | 0,57 |
| ОНМК, n (%) | 10 (18) | 6 (10,9) | 0,41 |
| Оценка по шкале CHA2DS2-VASc, баллы | 2,76±1,38 | 2,54±1,39 | 0,40 |
| Длительность анамнеза ФП, годы | 6,01±7,06 | 5,7±4,9 | 0,31 |
| Персистирующая форма ФП, n (%) | 7 (12,7) | 9 (18) | 0,78 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ГБ — гипертоническая болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; ФП — фибрилляция предсердий.
Всем пациентам ранее (до включения в исследование) проводили подбор антиаритмической терапии с последовательным титрованием доз различных антиаритмических препаратов, однако медикаментозная антиаритмическая терапия оказалась неэффективной (табл. 2).
Таблица 2. Исходная медикаментозная терапия
| Препарат | Группа A, n=55 | Группа B, n=55 | p-value |
| Антиаритмическая терапия: | |||
| Соталол, n (%) | 16 (29,1) | 17 (30,9) | 1,0 |
| β-блокаторы, n (%) | 15 (27,2) | 11 (20) | 0,5 |
| IC класс, n (%) | 9 (16,3) | 13 (23,6) | 0,47 |
| Амиодарон, n (%) | 4 (7,27) | 3 (5,45) | 1,0 |
| Комбинация препаратов, n (%) | IC + соталол — 8 (14,5) | IC + соталол — 9 (16,53) | 1,0 |
| Амиодарон + b-блокаторы — 3 (5,45) | Амиодарон + b-блокаторы — 2 (3,63) | 1,0 | |
| Антикоагулянтная терапия: | |||
| Варфарин, n (%) | 3 (5,45) | 4 (7,27) | 1,0 |
| Апиксабан, n (%) | 13 (23,6) | 11 (20) | 0,81 |
| Дабигатрана этексилат, n (%) | 10 (18,1) | 8 (14,5) | 0,79 |
| Ривароксабан, n (%) | 26 (47,2) | 27 (49,1) | 1,0 |
| Не получали антикоагулянты, n (%) | 3 (5,45) | 5 (7,27) | 0,71 |
Большинство пациентов амбулаторно, до включения в исследование, получали прямые пероральные антикоагулянты, менее 5% пациентов получали варфарин. Не получали антикоагулянты 8 человек в связи с наличием 1 (у женщин) или 0 (у мужчин) баллов по шкале CHA2DS2-VASc.
В рамках предоперационной подготовки всем больным проведено комплексное клиническое и инструментальное обследование, которое включало в себя физикальный осмотр, заполнение опросника EQ-5D-5L и AFEQT, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), ХМЭКГ, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), чреспищеводную ЭхоКГ (ЧпЭхоКГ). Данные трансторакальной ЭхоКГ существенно не различались между группами (табл. 3). После проведения комплексного обследования всем пациентам в условиях рентгеноперационной выполнена КБА устьев легочных вен.
Таблица 3. Данные эхокардиографии
| Критерий | Группа A, n=55 | Группа B, n=55 | p-value |
| Размер ЛП, см | 4,0±0,4 | 3,9±0,4 | 0,19 |
| Объем ЛП, мл | 64,1±17,11 | 65,2±20,5 | 0,76 |
| Индексированный объем ЛП, мл/м2 | 34,3±9 | 32,8±8,1 | 0,36 |
| ФВ ЛЖ, % | 58,9±3,14 | 58,5±4,2 | 0,57 |
| КДР ЛЖ, см | 5,1±0,4 | 5,08±0,4 | 0,79 |
| КСР ЛЖ, см | 3,2±0,4 | 3,2±0,5 | 1,00 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 26,5±6,7 | 26,3±6,4 | 0,87 |
| МР I степени, n (%) | 29 (52,7) | 38 (69) | 0,11 |
| МР I—II степени, n (%) | 18 (32,7) | 14 (25,4) | 0,52 |
| МР II степени, n (%) | 8 (14,5) | 3 (5,45) | 0,20 |
Примечание. ФВ — фракция выброса левого желудочка; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; МР — митральная регургитация; ЛП — левое предсердие.
Техника оперативного вмешательства
Под местной анестезией осуществляют сосудистый доступ. Диагностические электроды позиционируют в правых камерах сердца. Затем под контролем ВСЭхоКГ (AcuNav 10-French; Siemens AG, Германия), производят пункцию межпредсердной перегородки (рис. 1). После обеспечения транссептального доступа проводник позиционируют в левой верхней легочной вене (ЛВ). В полость левого предсердия (ЛП) по проводнику продвигают систему доставки FlexCath Advance, через который заводят криобаллонный (Arctic Front Advance 28 мм; Medtronic, Ирландия) и диагностический (Achieve; Medtronic, Ирландия) катетеры. С помощью 3D-навигационной системы EnSite Precision и диагностического катетера Achieve выполняют построение анатомической карты ЛП (рис. 2). Криобаллонный катетер позиционируют в полости ЛП в области устьев ЛВ (рис. 3). При подтверждении ВСЭхоКГ полной окклюзии ЛВ криобаллонным катетером на каждую из вен последовательно наносятся криоаппликации длительностью 180—240 с в следующем порядке: левая верхняя легочная вена, левая нижняя легочная вена, правая нижняя легочная вена, правая верхняя легочная вена. Если достичь полной окклюзии ЛВ не удается, под контролем ВСЭхоКГ выполняют аппликации, перекрывающие друг друга в разных позициях. В случае сохранения потенциалов в ЛВ или их восстановления выполняют дополнительные воздействия. После аппликаций проводят повторный контроль блока входа/выхода из ЛВ циркулярным диагностическим катетером. При аблации на правых ЛВ диагностический электрод из правого желудочка позиционируют на латеральной стенке верхней полой вены и выполняют стимуляцию диафрагмального нерва для контроля возможного риска пареза.
Рис. 1. Пункция межпредсердной перегородки под контролем внутрисердечной эхокардиографии.
Рис. 2. Диагностический катетер Achieve в правой нижней легочной вене.
Рис. 3. Криобаллонный катетер в левом предсердии.
У пациентов группы B позиционирование катетеров в сердце, контроль окклюзии ЛВ проводили под контролем флюороскопии. В остальном техника оперативного вмешательства схожа.
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics Base 22.0, Statistica 22.0 и Microsoft Excel 2019. Непрерывные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных чисел и величин. Для сравнения эффективности различных методик применяли логарифмический ранговый тест (log-rank test).
Результаты
Хирургическое вмешательство успешно выполнено всем 110 пациентам. Кратковременное применение рентгеноскопии потребовалось 4 (7,3%) пациентам группы A. Причиной послужила техническая невозможность добиться изоляции ЛВ. Многочисленные попытки репозиционирования криобаллона не привели к ожидаемому результату. С минимальным использованием флюороскопии ЛВ успешно изолированы во всех случаях. Продолжительность флюороскопии (0,9±0,4 и 14,1±2,67 мин) и доза облучения (8,75±1,7 и 184,5±28,6 мГр) были существенно выше у пациентов группы B (p<0,001). Среднее значение общей продолжительности процедуры было несколько выше у пациентов группы A (86,3±19,1 по сравнению с 79,8±19,8 мин), однако результат не достиг статистической значимости (p=0,11) (табл. 4).
Таблица 4. Данные об использовании флюороскопии интраоперационно
| Критерия | Группа A | Группа B | p-value |
| Количество больных, n | 55 | 55 | 1,0 |
| Изоляция ЛВ, % | 99,1 | 99,5 | 1,0 |
| Применение флюороскопии, n (%) | 4 (7,27) | 55 (100) | <0,001 |
| Доза облучения за вмешательство, мГр | 8,75±1,7 | 184,5±28,6 | <0,001 |
| Общая продолжительность флюороскопии, мин | 0,9±0,4 | 14,1±2,67 | <0,001 |
| Продолжительность процедуры, мин | 86,3±19,1 | 79,8±19,8 | 0,11 |
Примечание. ЛВ — легочная вена.
Количество осложнений статистически значимо не различалось в обеих группах, структура их была следующая. Парез диафрагмального нерва возник у двух пациентов (у 1 пациента группы A и у 1 из группы B). Дальнейшее восстановление его функции произошло в первом случае через 9 дней, во втором — в течение 7 дней. У двух пациентов (у 1 пациента группы A и у 1 из группы B) в раннем послеоперационном периоде по данным контрольной ЭхоКГ выявлена сепарация листков перикарда до 10 мм. В ходе динамического наблюдения гемодинамика сохранялась стабильной. Назначены нестероидные противовоспалительные препараты, получен положительный эффект. Дренирование полости перикарда не потребовалось. Пациенты выписаны на 6-е и 7-е сутки соответственно. У 2 пациентов группы A и у 1 из группы B выявлена постпункционная гематома, которая разрешилась консервативно.
В ходе данного исследования не зарегистрированы осложнения, которые могли потенциально привести к жизнеугрожающим состояниям (гемоперикард, инсульт, инфаркт миокарда). В значительной степени эти результаты связаны с большим опытом операторов, выполнявших изоляцию ЛВ, а также с соблюдением протокола безопасности при проведении всех манипуляций (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная частота развития послеоперационных осложнений
| Осложнение | Группа A, n=55 | Группа B, n=55 | p-value |
| Паралич диафрагмального нерва, n (%) | 1 (1,8) | 1 (1,8) | 1,0 |
| Сепарация листков перикарда до 10 мм, n (%) | 1 (1,8) | 1 (1,8) | 1,0 |
| Постпункционная гематома, n (%) | 2 (3,63) | 1 (1,8) | 1,0 |
| Инсульт/инфаркт миокарда, n (%) | 0/0 | 0/0 | 1,0 |
Первые 3 мес после оперативного вмешательства рассматривались нами как слепой период. Через 6 и 12 мес организованы контрольные визиты, на которых проводили подробный опрос больного с анализом жалоб, регистрацию ЭКГ, ХМЭКГ. Все документированные эпизоды ФП продолжительностью более 30 с расценивали как рецидив. Отсутствие жалоб и эпизодов ФП на протяжении 12 мес наблюдения интерпретировалось нами как годичная эффективность вмешательства. В ходе шестимесячного наблюдения у 12 (21,8%) больных группы A и 10 (18,2%) группы B произошел рецидив аритмии (p=0,81).
В течение 12 мес наблюдения 67,3% больных группы A и 70,9% пациентов группы B не имели симптомных и документированных пароксизмов ФП (p=0,83). При сравнении двух методик не получена статистически значимая разница в эффективности и безопасности (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительная эффективность катетерной аблации с использованием флюороскопической и нефлюороскопической навигации.
Превалирующее большинство пациентов отнесено к III классу по шкале EHRA. Согласно клиническим данным и результатам опросников пациенты отметили улучшение качества жизни, повышение толерантности к физической нагрузке, а столкнувшиеся с рецидивом ФП — уменьшение симптомности пароксизмов (рис. 5, 6).
Рис. 5. Динамика функционального класса по EHRA у пациентов группы A.
Рис. 6. Динамика функционального класса по EHRA у пациентов группы B.
Таким образом, процедура КБА без применения флюороскопии является безопасной и не уступает по эффективности КБА, проводимой под контролем рентгеновского излучения. Как во время оперативного вмешательства, так и в ходе дальнейшего наблюдения тяжелых осложнений не было.
Обсуждение
Ввиду все большего распространения процедур КА и усложнения хирургических методик тема нефлюороскопического подхода становится еще актуальнее. Опросы показывают, что почти 50% интервенционных аритмологов имеют проблемы с позвоночником, связанные с ношением свинцовых фартуков. Часто беспокоят хронические боли в спине, которые в ряде случаев требуют хирургической помощи [17]. Кроме того, 25% хирургов предъявляют жалобы на проблемы, связанные с функционированием бедра, колена или лодыжки [18]. При использовании методики нефлюороскопического подхода в рамках нашего исследования свинцовую защиту приходилось надевать лишь в редких случаях при затруднениях в пункции межпредсердной перегородки. Это означает, что примерно 90% от времени процедуры оперирующий хирург и ассистенты проводят без дополнительной физической нагрузки. Возможность выполнять криоаблацию при ФП почти без утяжеления снижает стресс, травматизацию спины и физические усилия, связанные с процедурой, для хирургов и электрофизиологов катетерной лаборатории. Что еще более важно, минимальное использование рентгеноскопии имеет большое значение в профилактике радиационного воздействия [19]. По данным последних отчетов, риск лучевого воздействия на интервенционных кардиологов представляет реальную опасность в дополнение к уже упомянутым вредностям. A. Roguin и соавт. сообщили о результатах наблюдения за 31 интервенционным кардиологом с опухолью мозга. Из 26 случаев, в которых доступны данные по анатомической локализации, 22 (85%) злокачественных новообразования были левосторонними [20]. Несмотря на использование заслонок и щитов, голова и шея оператора остаются менее защищенными. Левая часть мозга находится ближе всего к источнику лучевого облучения в большинстве интервенционных процедур, что заставляет предполагать наличие причинно-следственной связи.
Значительное сокращение продолжительности рентгеноскопии и экспозиции, наблюдаемые в нашем исследовании, согласуются с результатами, полученными M. Scaglione и соавт. [21] в рандомизированном исследовании с включением 120 пациентов, перенесших аблацию при ФП с использованием только стандартной рентгеноскопии, интеграции магнитно-резонансных томографических изображений и электроанатомического картирования и интеграции магнитно-резонансных томографических изображений с визуализацией нескольких катетеров. Из трех методов визуализации при использовании последнего была кратчайшей продолжительность рентгеноскопии (общая продолжительность рентгеноскопии — 148±100 с, время аблационной рентгеноскопии — 21±31 с). Существенные различия в общем времени процедуры между тремя методами не выявлены.
Отсутствие флюороскопии при криоаблации чрезвычайно важно для беременных [22—24], поскольку они представляют собой наиболее уязвимую по отношению к ионизирующему излучению группу. Появляется все больше доказательств того, что пациенты с ожирением могут также представлять группу с повышенным риском развития осложнений, получая более чем двукратную дозу эффективного облучения, чем пациенты с нормальным весом [25].
Потенциальные дополнительные преимущества технологии нефлюороскопического подхода с точки зрения безопасности могут заключаться в рутинном использовании ВСЭхоКГ. До недавнего времени ВСЭхоКГ в основном использовали для помощи при сложностях в транссептальной пункции и нетипичном анатомическом строении. В настоящее время ее все чаще применяют для постоянного контроля при манипулировании катетерами в левом предсердии. Применение ВСЭхоКГ позволяет получить полезную информацию во время процедуры: проводить пункцию межпредсердной перегородки, контролировать точное расположение криобаллона, оценивать степень окклюзии ЛВ [26—30].
J. Ferguson и соавт. включили в свое исследование 21 пациента, перенесшего аблацию при ФП с использованием ВСЭхоКГ для выполнения двух транссептальных пункций. В 19 из 21 случая рентгеноскопию не использовали, и персонал электрофизиологической лаборатории не носил защитных фартуков, тогда как в 2 случаях потребовалось рентгеноскопия продолжительностью от 2 до 16 минут [27]. G. Nölker и соавт. сообщают о результатах исследования, в которое включены 22 пациента, оперированные методом КБА с применением ВСЭхоКГ. Общая продолжительность процедуры составила 131,0±21,0 мин. Эффективность в течение 12 мес наблюдения — 64% [29]. Исследователи V. Reddy и соавт. объединили методики ВСЭхоКГ и трехмерной навигации для выполнения полностью безрентгеновской процедуры изоляции легочных вен у 20 пациентов. Трехмерное навигационное построение анатомии левого предсердия не представляло сложностей при безрентгеновском подходе [30]. В 2014 г. M. Razminia и соавт. опубликованы данные о наблюдении в течение 12 мес за пятью пациентами с пароксизмальной формой ФП, которым выполнена КБА без применения флюороскопии, под контролем ВСЭхоКГ и трехмерного электроанатомического картирования. Легочные вены изолированы в 100% случаев. Тяжелых нежелательных осложнений в ходе проведения процедуры и при дальнейшем наблюдении не было [31]. В 2017 г. M. Razminia и соавт. представили пятилетний ретроспективный анализ с включением 500 пациентов, оперированных методом КА без применения флюороскопии. Операции проведены с использованием электроанатомического картирования и в большинстве случаев ВСЭхоКГ. В ходе анализа получены данные, что аблацию без применения флюороскопии можно выполнять без ущерба для безопасности, эффективности и длительности процедуры [32]. D. Alyesh и соавт. также сообщают об успешной процедуре КБА у 50 пациентов с применением нефлюороскопического подхода [33].
Однако, несмотря на эти многообещающие результаты, следует учитывать, что для проведения ВСЭхоКГ по-прежнему необходимы квалифицированный, иногда дополнительный, оператор, и дополнительная венозная пункция, что потенциально может увеличивать риск сосудистых осложнений. Тем не менее важность уменьшения лучевой нагрузки во время процедуры КА нельзя игнорировать как для пациента, так и для врачей. Наличие систем трехмерной навигации, в дополнение к ВСЭхоКГ и специализированным протоколам флюороскопии, способствует значительному снижению радиационного воздействия. Однако степень сокращения по-прежнему зависит от оператора, для этого требуется обучение и, прежде всего, изменение мышления.
Наш опыт нефлюороскопического подхода в проведении КБА подтверждает безопасность этой методики во время выполнения всех важных этапов: продвижения и позиционирования катетеров в правом предсердии, пункции межпредсердной перегородки, реконструкции анатомии ЛП, криоизоляции легочных вен [34]. При появлении малейшего сопротивления в ходе продвижения катетера или проводника его выводили обратно на небольшое расстояние и с помощью аккуратных изгибов и поворотов добивались свободного прохождения. Продвижение проводников и катетеров по венозной системе по направлению к сердцу является, пожалуй, самой рискованной частью безрентгеновской процедуры. Катетеры нельзя полностью визуализировать до попадания в импедансное поле вокруг сердца (созданное системой EnSite Precision), это может быть важным недостатком, в связи с чем иногда требуется рентгеноскопия в течение нескольких секунд.
Оценивая плюсы и минусы такого подхода, следует учитывать, что врачи, медсестры и технический персонал электрофизиологической операционной получают в течение года высокие кумулятивные дозы облучения и, следовательно, существенно выиграют от минимизации этого риска. В этом отношении любые усилия должны быть предприняты хотя бы для снижения, если не полной ликвидации излучения в рентгеноперационной.
Заключение
В нашем исследовании продемонстрировано, что совместное использование вполне доступных в настоящее время технологий, таких как внутрисердечная эхокардиография и трехмерная навигационная система EnSite Precision, позволяет практически полностью отказаться от проведения флюороскопии, при этом не влияя на общую продолжительность процедуры и частоту рецидивов фибрилляции предсердий (32,7% по сравнению с 29,1%, p=0,83). Более того, такой подход позволяет обезопасить как медицинский персонал, так и пациента от воздействия ионизирующего излучения, что немаловажно, учитывая стремительно растущие объемы катетерных вмешательств. Самое главное, что положительные результаты снижения радиационного воздействия, продемонстрированные в нашем исследовании, достигнуты без ущерба для безопасности пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.