Опыт эндоваскулярного закрытия открытого овального окна под контролем внутрисердечной эхокардиографии без применения флюороскопии

Открытое овальное окно (ООО) относится к малым аномалиям развития сердца и представляет щелевидное отверстие в области овальной ямки, не сопровождающееся дефицитом ткани и работающее по типу клапана со стороны левого предсердия (ЛП). ООО — наиболее распространенная кардиальная аномалия, встречающаяся у 25—30% взрослого населения [1, 2]. В большинстве случаев ООО остается безобидной диагностической находкой. В отдельных ситуациях при данной аномалии может произойти криптогенный инсульт. В рамках криптогенного подтипа выделяют эмболический инсульт из неустановленного источника (Embolic Stroke of Undetermined Source) [3].

Одной из наиболее вероятных причин его развития является миграция тромба из вен нижних конечностей и прохождение его через ООО или формирование тромба непосредственно в тоннеле овального окна [4]. Частота повторных инсультов может достигать 30% среди всех пациентов после первого эпизода эмболии, что указывает на значимость вторичной профилактики [2]. Эндоваскулярное закрытие ООО считается безопасным вмешательством с высокой эффективностью. По данным крупных рандомизированных международных исследований RESPECT, REDUCE и DEFENCE-PFO [5—7], было показано, что вторичная профилактика эмболического инсульта путем закрытия ООО в долгосрочной перспективе превосходит антитромбоцитарную терапию. Стоит отметить, что некоторые анатомические особенности ООО, такие как туннелевидное строение и небольшой размер, требуют дополнительной визуализации при проведении операции. Традиционным способом визуализации предсердных структур и межпредсердной перегородки (МПП) при проведении эндоваскулярного закрытия ООО является чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Альтернативой ЧПЭхоКГ может служить и ВСЭхоКГ — инвазивная методика, основанная на ультразвуковой (УЗ) визуализации структур сердца и сосудов при помощи датчика, введенного через бедренную вену в полость правого предсердия, позволяющая получать изображения высокого качества.

При проведении ЧПЭхоКГ возможна визуализация МПП в стандартных для данного метода позициях: по короткой оси — позиция аортального клапана, по сагиттальной продольной оси — бикавальная позиция. Строгое положение датчика и ангуляция не являются внутренними ориентирами в данном случае. В роли внутреннего ориентира для аортального клапана выступает фиброзное кольцо аорты. Бикавальная позиция в свою очередь достигается в нижней пищеводной позиции на 90—120° так, чтобы по центру визуализировалась полость правого предсердия (ПП), полость ЛП и отделяющая их МПП, что позволяет оценить морфологические характеристики МПП на всем протяжении, визуализировать прохождение проводника через ООО.

ЧПЭхоКГ является традиционным методом УЗ-контроля при эндоваскулярном закрытии ООО. Главное ограничение применения данного метода — длительное нахождение датчика в пищеводе, вызывающее выраженный дискомфорт у пациента, в связи с чем требуется интубация трахеи и проведение анестезиологического пособия. Это в свою очередь увеличивает время операции, требует большего числа медицинских специалистов и младшего медперсонала, а также ассоциировано с дополнительными рисками осложнений [8].

ВСЭхоКГ — метод, способный обеспечить визуализацию структур сердца в режиме реального времени с высоким разрешением, производя непрерывный мониторинг расположения катетера внутри сердца и раннее распознавание операционных осложнений, таких как образование тромбов и перикардиальный выпот. Дополнительными преимуществами являются хорошая переносимость пациентом, сокращение времени проведения операции и отсутствие необходимости в общей анестезии. ВСЭхоКГ — инвазивная методика, основанная на УЗ-визуализации структур сердца и сосудов при помощи датчика, введенного через бедренную или подключичную вену в правые камеры сердца [1]. Исходно флюороскопия использовалась только до того момента, как катетер ВСЭхоКГ достигнет ПП, однако с накоплением даже небольшого опыта проведение датчика не требует рентгенологического контроля в связи с хорошей визуализацией во время его проведения. Это позволяет полностью исключить лучевое воздействие как на пациента, так и на медицинский персонал, что может иметь решающее значение для детей и беременных. В исследовании A. Zietz и соавт. [9] было показано, что ВСЭхоКГ может выявить анатомические дефекты/аномалии, пропущенные при трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ), включая миксому предсердий, тромбоз сети Киари и дополнительные дефекты перегородки. Кроме того, ВСЭхоКГ является методом выбора в диагностике сложных приобретенных и врожденных пороков сердца [10].

В настоящий момент существуют две технологии датчиков ВСЭхоКГ — с радиальной визуализацией и мультичастотный.

Используется один пьезоэлектрический элемент с частотой УЗ-излучения 9 МГц, вращающийся с частотой 1800 оборотов в 1 мин и находящийся на дистальной части катетера диаметром 8 Fr (Clear View, «Cardiovascular Imaging Systems», США).

Вращающийся датчик отображает поперечное сечение в радиальной плоскости на 360°, перпендикулярно длинной оси катетера. При максимальном смещении катетера возможно получение трехмерных изображений. Преимущество данной методики состоит в возможности получения изображений в ближнем поле размером до 6—8 см, но ограничено для получения изображений в дальнем поле. Другим недостатком метода является сложность интерпретации полученных данных [11].

Используется электронная фазированная решетка из 64 кристаллов, находящихся на дистальной части управляемого катетера диаметром 8 или 10 Fr, с частотой УЗ-излучения 5—12 МГц. Данный датчик может отклоняться в 4 направлениях (переднем, заднем, правом и левом) (ViewFlex Xtra ICE Catheter, «Abbott», США). Векторный формат сканирования позволяет получать весь спектр серошкальных срезов в любой плоскости, основан на допплеровском и цветовом допплеровском картировании. Дополнительным преимуществом данного датчика является возможность получения изображений, привычных специалистам по эхокардиографии, в дальнем поле — до 15 см [11, 12].

ТТЭхоКГ с навигационной целью в условиях операционной стала применяться на ранних этапах эндоваскулярных вмешательств, в том числе для контроля за эффективностью и безопасностью закрытия ООО. Ценность этого метода заключается в относительной дешевизне, широкой доступности и возможности многократного использования УЗ-датчика. Основным недостатком ТТЭхоКГ является низкое качество получаемого изображения из-за особенностей трансторакального доступа и положения больного на спине. Это в значительной мере ограничивает возможности ТТЭхоКГ при имплантации окклюдера, однако не считается противопоказанием к выполнению такого подхода [13].

ЧПЭхоКГ на данный момент — это широко распространенный метод изучения морфофункциональных характеристик камер сердца.

Преимуществом данного метода, как и при ТТЭхоКГ, является возможность многократного использования УЗ-датчика, однако это требует специальной его подготовки в виде стерилизации перед каждым использованием [8, 13].

При введении датчика в пищевод ввиду непосредственной близости к сердцу и аорте, а также отсутствия структур, затрудняющих эхолокацию, возможна визуализация камер сердца в высоком качестве в режиме реального времени. Однако у данного метода есть ряд недостатков, таких как необходимость общей анестезии и связанное с этим большее число специалистов, выраженный дискомфорт у пациента, возможность травмирования пищевода. Кроме того, выделяют абсолютные и относительные противопоказания к проведению ЧПЭхоКГ. К абсолютным противопоказаниям относятся все состояния, связанные с обструктивными процессами в пищеводе, такими как стриктура пищевода, кровотечения пищевода, дивертикул верхней и средней третей пищевода и опухоли. К относительным противопоказаниям относятся варикозное расширение вен пищевода и дивертикул в нижней трети пищевода. Таким образом, перед проведением ЧПЭхоКГ пациенту необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии [14].

ВСЭхоКГ имеет ряд достоинств, среди которых выделяют хорошую переносимость пациентом, отсутствие необходимости общей анестезии, сокращение времени вмешательства, сведение к минимуму лучевой нагрузки. Высококачественная визуализация внутрисердечных структур в режиме реального времени и возможность интраоперационного контроля позиционирования устройств позволяют эффективно использовать ВСЭхоКГ при проведении транскатетерных вмешательств, таких как радиочастотная абляция (РЧА), имплантация окклюдеров в МПП и эндоваскулярное закрытие ООО. Ограничивают применение метода высокая стоимость датчика и отсутствие опыта у специалистов. Несмотря на то что безопасность ВСЭхоКГ широко признана, это все еще инвазивное вмешательство, поэтому возможно возникновение осложнений, связанных с пункцией центральных вен и проведением датчика в ПП [10].

РЧА и криоабляция устьев легочных вен являются наиболее широкой областью применения ВСЭхоКГ на сегодняшний день [15]. Методика используется для детальной визуализации расположения эндокардиальных катетеров, оценки структур сердца, включая анатомию легочных вен, и исключения тромбоза ушка ЛП. Позволяет осуществлять контроль прилегания абляционного катетера к эндокарду, окклюзии легочных вен криобаллоном [16]. Кроме того, ВСЭхоКГ применяется при выполнении пункции МПП для обеспечения наиболее безопасного места пункции [17]. Важное значение имеет возможность интраоперационного контроля гемоперикарда и тромбообразования, что позволяет избежать тяжелых осложнений, таких как тампонада сердца и тромбоэмболия. Кроме того, посредством ВСЭхоКГ производится оценка физиологии легочных вен до и после абляции [12].

В «золотой стандарт» предоперационного обследования входит выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). При этом полученные изображения могут быть интегрированы в сформированные во время процедуры трехмерные реконструкции. Однако данные исследования являются достаточно дорогостоящими, связаны с необходимостью введения контраста, дополнительной лучевой нагрузкой (при КТ), а также с увеличением сроков предоперационной подготовки.

Данные, полученные при КТ (МРТ) и ВСЭхоКГ, отражающие размеры, объем и анатомические особенности ЛП, различаются минимально в зависимости от изменяющегося внутрисосудистого объема и давности проведенного исследования.

При эндоваскулярном закрытии ООО необходимы контроль расположения окклюдера в МПП, оценка анатомии и интраоперационный контроль за осложнениями. При стандартном подходе используются ТТЭхоКГ с описанными ограничениями визуализации, ЧПЭхоКГ с необходимостью проведения анестезиологического пособия или ВСЭхоКГ.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России (далее — НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова) выполнено несколько процедур по эндоваскулярному закрытию ООО в сочетании с ВСЭхоКГ.

Пациентка Н., 27 лет, в возрасте 26 лет без предшествующего анамнеза перенесла острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. При обследовании пациентки были исключены все типичные факторы развития инсульта (стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, фибрилляция предсердий и пр.). При проведении ТТЭхоКГ заподозрено ООО, с целью уточнения выполнена ЧПЭхоКГ. По данным исследования, выявлено протяженное туннелевидное ООО (9 мм) со сбросом крови справа налево диаметром 2 мм. Одномоментно выполнена проба с ажитированным раствором (пузырьковая проба) с маневром Вальсальвы. За три сердечных сокращения в полость ЛП поступило более 30 пузырьков воздуха. Учитывая высокий балл по шкале взаимосвязи развития инсульта по причине ООО (RoPE — Risk of Paradoxical Embolism) [18], наличие большого право-левого шунта, аневризмы МПП как независимого предиктора инсульта у пациентов с ООО и отсутствие других очевидных причин инсульта, было принято решение об эндоваскулярном закрытии ООО. Попытки провести проводник через ООО на протяжении 57 мин флюороскопии не увенчались успехом из-за узкого и протяженного тоннеля. От интраоперационного проведения ЧПЭхоКГ пациентка отказалась, в связи с чем была выполнена пункция общей бедренной вены слева; в полость ПП заведен датчик ВСЭхоКГ. Благодаря превосходной визуализации проводник беспрепятственно проведен через ООО и имплантирован окклюдер в области овальной ямки. Время выполнения вмешательства с ВСЭхоКГ составило 13 мин. Мы видим, что применение ВСЭхоКГ у представленной пациентки позволило имплантировать устройство, тем самым выполнить вторичную профилактику инсульта, минимизировать дальнейшую лучевую нагрузку и не использовать анестезиологическое пособие для проведения ЧПЭхоКГ. Выполнен мануальный гемостаз места доступа и через 1 сут пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему лечению.

В НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова была госпитализирована пациентка Ц., 32 лет. Из анамнеза известно, что с 11 лет предъявляет жалобы на мигрень с аурой в виде мелькания пятен перед глазами. Наблюдается у невролога, принимает нестероидные противовоспалительные препараты для купирования головных болей. В мае 2023 г. по назначению гинеколога начала прием оральных контрацептивов. В июне 2023 г. на фоне полного благополучия отметила появление ауры, сопровождающейся нарушениями речи, в связи с чем была госпитализирована в неврологическое отделение городской клинической больницы по месту жительства. На проведенной МРТ: картина лакунарного ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА). В рамках диагностического обследования проведена ТТЭхоКГ, по данным которой структурной патологии сердца не выявлено, однако обращала внимание аневризма МПП с выбуханием в полость ПП R-типа, на фоне которого нельзя было исключить наличие ООО со сбросом крови слева направо. В последующем, после проведенной нейрометаболической терапии, в связи с выявленными изменениями была направлена в НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова для дальнейшего обследования. К моменту госпитализации не сохранялось существенного неврологического дефицита. С целью исключения типичных причин острого нарушения мозгового кровообращения проведено расширенное обследование. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, 24-часового холтеровского мониторирования электрокардиограммы отклонений не выявлено. Дополнительно проведено генетическое исследование на различные формы тромбофилии. Данных за антифосфолипидный синдром, дефицит протеина C, S, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III не получено.

В отношении диагностического поиска криптогенного инсульта проведена транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой в СМА. По результатам пробы получен занавес из множественных высокоинтенсивных эхосигналов в СМА, что соответствует IV степени по HITS. Вторым этапом выполнена ЧПЭхоКГ с пузырьковой пробой, по данным которой выявлено ООО со сбросом крови слева направо, диаметр шунта 2 мм, также имелась аневризма МПП диаметром 25×11 мм. При «тугом» контрастировании правых отделов сердца ажитированным физиологическим раствором и проведении пробы Вальсальвы отмечалось выраженное (>25 единиц) поступление пузырьков воздуха в левые отделы сердца — проба положительная (рис. 1), соответствует R-L-значимому шунту. Дополнительных эхогенных образований в полостях сердца и ушках предсердий не выявлено.

Рис. 1. ЧПЭхоКГ с пузырьковой пробой.

Проведена оценка риска парадоксальной эмболии по шкале RoPE, которая составила 8 баллов [18], что свидетельствует об ООО-ассоциированном инсульте.

Эндоваскулярное закрытие ООО проводилось в рентгеноперационной. Выполнены две пункции правой бедренной вены на расстоянии 2 см друг от друга. Для использования ВСЭхоКГ установлен интродьюсер 10 Fr, для проведения эндоваскулярного закрытия ООО — интродьюсер 6 Fr. Первым этапом в полость ПП заведен датчик ВСЭхоКГ 10 Fr (AcuNav, «Siemens AG», Германия). После визуализации МПП под контролем ВСЭхоКГ по диагностическому проводнику (0,035’) к ООО подведен мультипозиционный катетер 6 Fr (MP2). В полость ЛП через ООО при поддержке катетера проведен диагностический проводник (0,035’). Расположение J-кончика проводника в полости ЛП контролировалось датчиком ВСЭхоКГ (рис. 2).

Рис. 2. Проведение проводника через ООО под ВСЭхоКГ-контролем.

После подтверждения наличия мультипозиционного катетера в полости ЛП произведена замена диагностического проводника на сверхжесткий. Интродьюсер 6 Fr удален из бедренной вены. По сверхжесткому проводнику в полость ЛП проведена система доставки 9 Fr, что представлено на рис. 3. Как видно, ВСЭхоКГ-контроль обеспечивает хорошую визуализацию и позволяет определить глубину погружения инструментов в полость ЛП.

Рис. 3. Заведение системы доставки 9 Fr в полость ЛП под ВСЭхоКГ-контролем.

С целью эндоваскулярного закрытия ООО, учитывая аневризматическое выбухание МПП в полость ПП, с целью стабилизации МПП выбран окклюдер для закрытия ООО с дисками 23/35 мм. После тщательного промывания и сбора устройства произведены тракция окклюдера и раскрытие его диска в полости ЛП (рис. 4).

Рис. 4. Раскрытие диска окклюдера в ЛП под ВСЭхоКГ-контролем.

После того как был раскрыт первый диск, происходят его подтягивание к МПП и раскрытие второго диска в полости ПП. Для контроля позиции и устойчивости устройства проведен тест с подтягиванием. Устройство анатомически установлено правильно (рис. 5).

Рис. 5. Результат имплантации окклюдера в ООО под ВСЭхоКГ-контролем. Диски плотно прилежат к МПП.

С целью оценки функциональной правильности имплантации окклюдера выполнена повторная пузырьковая проба с ажитированным раствором, по данным которой в полости ЛП не зафиксировано пузырьков воздуха. Осуществлены отсоединение устройства от системы доставки, ТТЭхоКГ-контроль позиции устройства и перикарда (рис. 6).

Рис. 6. Контрольная ЭхоКГ. Имплантированный окклюдер в проекции МПП.

После извлечения системы доставки и датчика ВСЭхоКГ выполнен мануальный гемостаз мест пункции бедренной вены и наложена давящая повязка. Время вмешательства составило 37 мин. С целью закрытия ООО не были использованы анестезиологическое пособие и флюороскопическое излучение. Пациентка перенесла процедуру удовлетворительно.

При контрольной ТТЭхоКГ окклюдер имплантирован в анатомически типичном месте, плотно фиксирован, сброса крови на уровне МПП нет. Жидкости в полости перикарда не отмечено (см. рис. 6).

Послеоперационный период прошел без особенностей. Пациентка выписана на 2-е сутки после операции, рекомендован прием двойной антиагрегантной терапии (100 мг ацетилсалициловой кислоты и 75 мг клопидогрела) утром в течение 3 мес с последующей отменой клопидогрела.

Нам представляется очевидным, что ВСЭХО играет одну из ключевых ролей у пациентов с ООО. На сегодняшний день количества исследований, позволяющих сравнить эффективность различных методик визуализации внутрисердечных структур, достаточно, чтобы говорить о том, что ВСЭхоКГ в сравнении с ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ является наиболее чувствительным и безопасным УЗ-методом верификации оптимального позиционирования системы для проведения такого интервенционного вмешательства, как операция по закрытию ООО. Представленный случай закрытия ООО без использования флюороскопии позволит расширить возможности по эндоваскулярному закрытию ООО у ряда пациентов, у которых невозможно или нежелательно использовать ионизирующее облучение, таких как дети и беременные.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.