Введение

С 90-х годов прошлого столетия, когда была выполнена первая коррекция порока митрального клапана через миниторакотомный доступ, интерес к миниинвазивным операциям непрерывно растет [1]. По данным многих исследований, коррекция клапанных пороков сердца из миниторакотомного доступа столь же эффективна и безопасна, как и коррекция из срединной стернотомии, однако менее травматична, сопровождается быстрым послеоперационным восстановлением и хорошим косметическим эффектом [2].

Фибрилляция предсердий (ФП) — один из наиболее часто встречающихся видов аритмии. Она сопровождается снижением качества жизни, увеличением вероятности тромбоэмболических осложнений и смертности. У пациентов с клапанными пороками сердца частота ФП выше, чем в популяции, может достигать 40—60% [3]. Одномоментное хирургическое лечение аритмии и коррекция клапанного порока сердца обладают синергичностью в улучшении результатов лечения и сохранении синусового ритма у данной категории пациентов.

«Золотым стандартом» хирургического лечения ФП при операциях из стернотомного доступа является ритм-конвертирующая процедура «Лабиринт». В многочисленных исследованиях доказаны ее безопасность и эффективность [4]. Использование альтернативных источников энергии значительно упростило изначальную технику процедуры «разрез-шов». В настоящий момент одномоментное выполнение процедуры «Лабиринт» и клапанной коррекции через миниторакотомный доступ остается неизученной темой. В данной статье мы представляем наш опыт серии первых операций коррекции изолированных и многоклапанных пороков сердца одномоментно с криоабляцией с доступом через правостороннюю миниторакотомию.

Цель исследования — оценить непосредственные результаты и безопасность симультанной ритм-конвертирующей процедуры «Лабиринт» у пациентов с изолированным и многоклапанным пороком сердца из правосторонней миниторакотомии.

Материал и методы

Статистические методы

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2013. Статистический анализ проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation», США). В связи с малой выборкой количественные показатели описывали с помощью значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Интраоперационно использована автоматизированная система записи анестезиологических этапов и параметров состояния пациента. Система позволяла в реальном времени получать оперативную информацию о физиологических функциях больного во время кардиохирургической операции, контролировать его состояние за весь период операции, формировать электронную карту анестезии с графическими и цифровыми полями трендов динамики показателей и записями врача — анестезиолога-реаниматолога.

Характеристика пациентов

С 2022 г. по июнь 2024 г. в отделении хирургии пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» выполнено 21 оперативное вмешательство коррекции порока сердца одномоментно с криоабляцией из миниторакотомного доступа. Среди пациентов незначительно преобладали мужчины: 12 (57,1%). Медиана возраста составила 57 (53; 65) лет. По характеру патологии большинство пациентов имели изолированный порок митрального клапана — 14 (66,7%), реже встречались: митрально-трикуспидальный порок — 6 (28,6%) и вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) в сочетании с пороком трикуспидального клапана — 1 (4,8%). Из этиологических причин преобладала соединительнотканная дисплазия — 17 (80,1%), реже встречались ревматизм — 3 (14,3%) и врожденный порок — 1 (4,8%). Предоперационная характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в предоперационном периоде

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ППТ — площадь поверхности тела; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ФП — фибрилляция предсердий; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие.

Особенности операционной техники

Особенности предоперационной подготовки пациента и операционной техники клапанной коррекции из миниторакотомии описаны нами ранее [5].

Для проведения процедуры криоабляции мы использовали 2 криосистемы с аргоном или закисью азота Cardioblate CryoFlex («Medtronic, Inc.», США) и cryoICE («AtriCure, Inc.», США). К выбору полноты выполнения процедуры «Лабиринт» мы подходили индивидуально: применяли двухпредсердный, левопредсердный или правопредсердный варианты процедуры «Лабиринт».

Мы производили абляцию по 6 линиям:

1) линия между полыми венами (на работающем сердце);

2) линия от ушка правого предсердия к линии между полыми венами, не достигая 2 см до нее (на работающем сердце);

3) линия от края правого атриотомного разреза к фиброзному кольцу трикуспидального клапана (на остановленном сердце);

4) линия от левого угла левого атриотомного разреза к ушку левого предсердия (на остановленном сердце);

5) линия от правого угла левого атриотомного разреза к ушку левого предсердия (на остановленном сердце);

6) линия от правого угла атриотомного разреза к фиброзному кольцу митрального клапана (на остановленном сердце). Схема линий представлена на рис. 1—3.

Рис. 1. Наружные линии правого предсердия.

Рис. 2. Внутренняя линия правого предсердия.

Рис. 3. Линии левого предсердия.

В случаях использования аргоновой установки температура зонда снижалась до –150 °C, длительность аппликации составляла 2 мин, в то время как при закиси азота — –65 °C и 3 мин. Ушко левого предсердия ушивали изнутри двурядным швом.

Результаты

Все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом. Спектр оперативных вмешательств представлен в табл. 2. Медиана длительности операции составила 214 (193; 241) мин, искусственного кровообращения (ИК) — 116 (96; 133) мин, а пережатия аорты — 90 (76; 97) мин. Интраоперационная кровопотеря 500 (400; 600) мл.

Таблица 2. Спектр оперативных вмешательств

Примечание. МК — митральный клапан; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; КПК — заплата из ксеноперикарда; ТК — трикуспидальный клапан; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие.

Сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, при которой потребовалась вазопрессорная и кардиотоническая поддержка в малых и средних дозах, отмечалась у 8 (38,1%) пациентов. Медиана длительности искусственной вентиляции легких составила 5 (3—7) ч. Количество реанимационных койко-дней у большинства (90,5%) пациентов составило 1, послеоперационных койко-дней — 7 (7—10).

Характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 3. В 1 (4,8%) случае в связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде потребовалась реторакотомия с последующей конверсией доступа в стернотомию. Летальных исходов не было.

Таблица 3. Характеристика послеоперационных осложнений

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий.

К моменту выписки синусовый ритм отмечался у 20 (95,2%) пациентов. Процедура была неэффективной у 1 пациента с длительно персистирующей формой ФП, несмотря на то, что она выполнена в двухпредсердном объеме. Случаев имплантации постоянного электрокардиостимулятора не было.

Обсуждение

В настоящий момент все чаще в лечении клапанных и структурных пороков сердца применяются различные миниинвазивные технологии. Один из основных способов уменьшения хирургической травмы — это минимизация доступа. Миниторакотомный доступ в изолированной хирургии митрального клапана применяется с 1996 г., когда A. Carpentier выполнил первую коррекцию митрального порока [1]. Методика и инструментарий с тех пор претерпели ряд изменений, и все чаще при коррекции клапанных пороков сердца используется миниторакотомия.

ФП — наиболее социально значимый вид аритмии. Из-за нее резко увеличиваются вероятность инсульта и летальность [6]. Одной из частых причин ФП являются клапанные пороки сердца, в частности порок митрального клапана. Общепризнанная тактика при пороке митрального клапана, осложненном ФП, — одномоментная коррекция порока и операция «Лабиринт». Методика ритм-конвертирующей процедуры «Лабиринт» разработана в 1987 г. J. Cox и соавт. В настоящий момент чаще всего используется IV версия процедуры с радиочастотным, холодовым или комбинированным воздействием. Схема линий воздействия универсальна и может применяться в случаях миниторакотомного доступа [7].

Вопрос выбора энергии воздействия остается открытым. В случаях миниторакотомии возможно применение как радиочастотного, так и холодового воздействия. В работах Z. Jiang и соавт. приводится пример использования радиочастотной абляции. Синусовый ритм на момент выписки сохранялся у 94,2% пациентов, что статистически значимо не отличалось от пациентов контрольной группы со стернотомным доступом [8]. Мы использовали холодовое воздействие, так как это показалось удобнее. Гибкие зонды позволяют подстраиваться под индивидуальную анатомию пациента. Наша эффективность составила 95,2%. Вопрос эффективности двух методик в случае миниторакотомного доступа остается открытым. Требуются дальнейшие исследования для выяснения, какой же вариант предпочтителен. Остается неясным, есть ли разница в вариантах криовоздействия с помощью аргоновой или азотнокислой установки [9—14]. В нашем исследовании применялись обе технологии, значимых различий мы не выявили. Возможно, по мере увеличения числа пациентов будет выявлена разница.

В данном исследовании мы выполняли как двухпредсердный вариант процедуры «Лабиринт», так и левопредсердный. В исследовании N. Ad и соавт. показано, что при должном отборе пациентов без факторов риска срыва ритма возможно выполнение левопредсердной процедуры «Лабиринт» с хорошим эффектом [15]. В нашем исследовании при отсутствии выраженного поражения трикуспидального клапана мы чаще выполняли левопредсердный «Лабиринт». Это позволяло избежать правой атриотомии, искусственного кровообращения, пережатия аорты и сократить длительность операции. В 1 случае у пациентки с ДМПП, сопутствующим пороком трикуспидального клапана и пароксизмальной формой фибрилляции-трепетания предсердий выполнен правопредсердный «Лабиринт». Мы рассматриваем такой вариант в качестве начала этапного лечения. В случае срыва ритма будет проведен эндоваскулярный этап лечения.

В исследовании M. Stelzmueller и соавт., помимо коррекции порока митрального клапана, также выполнены симультанные операции — коррекция трикуспидального порока, закрытие ДМПП и электрофизиологические процедуры, такие как криоабляция. Общее число пациентов составило 153, а летальность — 0,7% [16]. В нашем исследовании было 6 пациентов с коррекцией митрально-трикуспидального порока, летальных случаев не было. Судя по нашим результатам, возможно выполнение подобного объема операции без увеличения количества осложнений и летальности. Однако требуются дальнейшие исследования данной группы пациентов.

Заключение

Одномоментная коррекция клапанных, структурных пороков сердца с проведением процедуры «Лабиринт» эффективна, воспроизводима, сопровождается низкой летальностью, сохранением каркасной функции грудной клетки, хорошим косметическим эффектом и позволяет поддерживать синусовый ритм у 95,4% пациентов. В зависимости от формы фибрилляции предсердий, особенностей клапанного поражения возможно выполнение как левопредсердного, так и двухпредсердного варианта процедуры «Лабиринт».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Евсеев Е.П., Балакин Э.В., Айдамиров Я.А.

Сбор и обработка материала — Балакин Э.В., Фомин М.А., Боташев А.А., Малахова М.В., Федулова С.В.

Статистический анализ данных — Балакин Э.В.

Написание текста — Евсеев Е.П., Балакин Э.В.

Редактирование — Евсеев Е.П., Боташев А.А., Корчажкина Н.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.