Введение

Для больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) эффективность легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ) важна не только с целью увеличения выживаемости, но и для повышения качества жизни (КЖ), что дает возможность вести полноценную повседневную и профессиональную деятельность [1].

На сегодняшний день неоспорима эффективность реабилитационных программ после кардиохирургических вмешательств с целью улучшения КЖ [2]. При этом для больных ХТЭЛГ рекомендации по физической реабилитации отсутствовали в течение длительного времени, обосновываясь риском обострения заболевания, декомпенсацией патологии правого желудочка и внезапной сердечной смерти [3]. С недавнего времени авторами показана эффективность физической реабилитации у неоперабельных пациентов с правожелудочковой сердечной недостаточностью, включая легочную гипертензию. Данный метод лечения проводился в смешанных группах, включающих больных ХТЭЛГ и пациентов с легочной гипертензией [4]. В настоящее время исследования эффективности реабилитации исключительно у больных ХТЭЛГ ограничены по количеству, но ввиду накопления опыта ЛЭЭ послеоперационное ведение данных больных позволяет прибегать к комплексным подходам, включающим реабилитацию [5, 6]. В 2021 г. опубликованы рекомендации Европейского респираторного общества, согласно которым проведение низкоинтенсивной реабилитации считается безопасным и эффективным у больных ХТЭЛГ после ЛЭЭ [7].

Важность реабилитации после ЛЭЭ основывается не только на увеличении резервов сердечно-сосудистой и дыхательный систем, но и на лечении сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Одним из частых осложнений после кардиохирургических вмешательств, включая ЛЭЭ, является фибрилляция предсердий (ФП) [8]. При развитии ФП у больного ухудшается КЖ со снижением толерантности к физической нагрузке, появлением тревоги и депрессии. ФП увеличивает риск инсульта и летальности [9]. Ремоделирование правых камер сердца и левого предсердия на фоне ХТЭЛГ дает большие предпосылки для развития ФП [10]. Это подчеркивает важность разработки программ реабилитации с мультидисциплинарным подходом к лечению таких пациентов.

Цель исследования — изучить влияние 2-го этапа комплексной медицинской реабилитации (МР) у больных ХТЭЛГ на различные параметры КЖ и клинико-функциональный профиль в отдаленном периоде после ЛЭЭ.

Материал и методы

В исследование вошли 76 больных ХТЭЛГ, поступивших на оперативное лечение в виде ЛЭЭ за период с марта 2020 г. по июль 2022 г. Средний возраст больных составил 50,0 (40,6—63,4) года. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Критерии включения: 1) пациенты с ХТЭЛГ, которым была выполнена плановая ЛЭЭ; 2) возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) экстренное хирургическое вмешательство; 2) больные ишемической болезнью сердца, которым требуется оперативное лечение. Хирургическое лечение проводили в условиях искусственного кровообращения. ЛЭЭ выполняли во время остановки кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18 °C и краниоцеребральной гипотермией.

Больным ХТЭЛГ после ЛЭЭ проводили 2-й этап комплексной МР. Программа МР продолжительностью 12 дней осуществлялась в стационарных отделениях реабилитации в соответствии с действующими рекомендациями Европейского респираторного общества [7]. В программу МР были включены занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда. Подбор интенсивности нагрузки проводили индивидуально под контролем гемодинамических показателей и ЭКГ с учетом толерантности и клинико-функционального статуса пациента с применением теста 6-минутной ходьбы. В МР также входили: терренкур, респираторная терапия (включая воздействие с помощью галакамеры при заболеваниях нижних дыхательных путей), физиотерапия, фитотерапия, климатотерапия, оксигенотерапия, психологическая поддержка, лечение сопутствующей патологии (включая ФП), коррекция питания.

Программа аэробных нагрузок состояла преимущественно из контролируемой физической нагрузки низкой/умеренной интенсивности (ходьба, лечебная физкультура) с мониторингом жизненно важных параметров и включала 5—7 тренировок в неделю. Критериями прекращения или снижения интенсивности нагрузки являлись достижение 40—50% субмаксимальной частоты сердечных сокращений, снижение артериальной сатурации <90%, субъективные жалобы, оцениваемые по модифицированной 10-балльной шкале Borg CR10 >3 балла на начальном этапе МР и 46 баллов на завершающем этапе.

До хирургического лечения и через 6 мес после ЛЭЭ у больных ХТЭЛГ оценивали КЖ с помощью опросника SF-36 [11]. Пункты опросника преобразуются в восемь шкал: physical functioning (PF) — физическое функционирование отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.); role functioning physical (RF) — ролевое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности); bodily pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; general health perceptions (GH) — общее состояние здоровья, оценка больным своего состояния в настоящий момент; vitality (VT) — жизненная активность, ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным; social functioning (SF) — социальное функционирование определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); role functioning emotional (RE) — ролевое эмоциональное функционирование предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности; mental health (MH) — психическое здоровье характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Первые четыре шкалы отражают физический компонент здоровья, последующие четыре — психологическое здоровье. Показатели шкал варьируют от 0 до 100, где 100 баллов — полное здоровье. Все шкалы формируют два суммарных показателя: физического и душевного компонентов здоровья — physical component summary (PCS) и mental component summary (MCS). Градация показателей для разных доменов КЖ соответствовала следующим интервалам баллов: низкий показатель КЖ — 0—20 баллов; пониженный показатель КЖ — 21—40 баллов; средний показатель КЖ — 41—60 баллов; повышенный показатель КЖ — 61—80 баллов; высокий показатель КЖ — 81—100 баллов.

До и в отдаленные сроки после ЛЭЭ оценивали клинико-функциональные характеристики больных ХТЭЛГ.

Статистический анализ результатов проведен с использованием статистических программ Statistica 6.1 (США). Применяли непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили, %), а также численные значения и проценты. Для сравнения независимых переменных использовали U-критерий Манна—Уитни. Для категориальных переменных использовали критерий χ² с поправкой Йетса или точный критерий Фишера. Достоверными принимали значения при уровне p<0,05.

Результаты

Ретроспективно все больные ХТЭЛГ были разделены на две группы: 1-я группа — 32 (42%) пациента, прошедшие после ЛЭЭ 2-й этап комплексной МР в стационарном отделении, 2-я группа — 44 (58%) человека, не прошедшие 2-й этап МР.

В табл. 1 дана исходная клинико-функциональная характеристика больных ХТЭЛГ обеих групп до оперативного лечения.

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика пациентов с ХТЭЛГ до оперативного лечения

В обеих группах более 60% составили пациенты мужского пола. Из сопутствующих заболеваний наибольшее количество в обеих группах составили пациенты с артериальной гипертензией и ожирением. По тяжести основного заболевания и коморбидности не было выявлено межгрупповых отличий (p>0,05).

В табл. 2 отражена характеристика ранних послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения у пациентов с ХТЭЛГ

У больных ХТЭЛГ после ЛЭЭ не было выявлено статистически значимых отличий по тяжести раннего послеоперационного периода. Из осложнений в обеих группах на первом месте была сердечная недостаточность, на втором — впервые возникшая ФП.

На рис. 1 представлены различные параметры КЖ у больных ХТЭЛГ обеих групп до оперативного лечения.

Рис. 1. Показатели качества жизни у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до оперативного лечения.

До ЛЭЭ у больных обеих групп наиболее низкие параметры КЖ наблюдались в области физической активности. Исследуемые пациенты испытывали трудности при выполнении как минимальных физических нагрузок — параметр PF (самообслуживание, ходьба в пределах дома, подъем по лестнице), так и профессиональной деятельности (RF ≤20 баллов). Также пациенты ставили сниженную оценку состоянию своего здоровья (GH <40 баллов). Ментальный аспект здоровья характеризовался сниженным энергетическим потенциалом (параметр VT, низкая жизненная активность, чувство усталости) и низкой мотивацией к выполнению профессиональной и повседневной деятельности (RE). Наиболее сохранной у больных ХТЭЛГ явилась социальная активность — общение с родственниками, друзьями (SF). Суммарные показатели физического и психического здоровья (PCS, MCS) до ЛЭЭ у пациентов обеих групп были пониженными и не превышали 40 баллов.

За 6 мес наблюдения из исследования выбыли 4 пациента по причине летального исхода в раннем послеоперационном периоде.

На рис. 2 представлены параметры КЖ больных ХТЭЛГ обеих групп через 6 мес после ЛЭЭ.

Рис. 2. Показатели качества жизни у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией через 6 мес после оперативного лечения.

Через 6 мес после ЛЭЭ в обеих группах регистрировался средний уровень КЖ (от 40 до 60 баллов) в области физической активности за счет значительно меньших затруднений при выполнении повседневных физических нагрузок (параметр PF) и повышения субъективной оценки общего состояния здоровья (параметр GH). Несмотря на положительную динамику, способность выполнять профессиональную деятельность оставалась на пониженном уровне у пациентов обеих групп (шкала RF <40 баллов). При этом наиболее высокие баллы по шкалам общего состояния здоровья (GH, p=0,02), способности к профессиональному труду (RF, p=0,01) и суммарного показателя физического здоровья (PCS, p=0,02) были зарегистрированы в 1-й группе.

Ментальный компонент здоровья у больных обеих групп в отдаленном периоде после ЛЭЭ отличался высоким уровнем ролевого эмоционального функционирования (шкала RE >80 баллов). Первая группа характеризовалась повышенным уровнем энергии (шкала VT) и настроения (шкала MH) (>60 баллов). Во 2-й группе данные параметры были на среднем уровне, где показатель жизненной активности (VT) был значимо ниже, чем в 1-й группе (p=0,04). Высокий уровень КЖ у пациентов 1-й группы наблюдался в области социального функционирования (шкала SF). При этом социальная активность пациентов 2-й группы была на повышенном уровне, но значимо ниже, чем в 1-й группе (p=0,03). Суммарный показатель физического здоровья обеих групп больных (шкала PCS) был на среднем уровне, с более высокими параметрами в группе больных, прошедших 2-й этап МР (p=0,02). Суммарный показатель психического здоровья (шкала MCS) в 1-й группе увеличился до повышенного уровня и был значимо выше в сравнении со 2-й группой (p=0,001).

В табл. 3 отражена клинико-функциональная характеристика больных ХТЭЛГ обеих групп через 6 мес после ЛЭЭ.

Таблица 3. Клинико-функциональная характеристика пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией через 6 мес после оперативного лечения

Через 6 мес после ЛЭЭ клинико-функциональный профиль 1-й группы больных отличался более высокой толерантностью к физической нагрузке. В данной группе выявлена более высокая доля пациентов со II классом ХСН (p=0,04) в сравнении со 2-й группой. Во 2-й группе, соответственно, зарегистрирована большая доля пациентов с III классом ХСН по классификации NYHA (p=0,01). Во 2-й группе зарегистрирована резидуальная легочная гипертензия, в 1-й группе данного осложнения не было (p=0,02).

В 1-й группе в комплексную программу МР также входило лечение сопутствующей патологии, включая ФП, которая в раннем послеоперационном периоде развилась в обеих группах у чуть более 20% больных. В отдаленном периоде после ЛЭЭ во 2-й группе наблюдался статистически значимо более высокий процент больных с сопутствующей ФП (p=0,04). Следует также отметить тенденцию к более высокому среднему артериальному давлению в легочной артерии во 2-й группе пациентов. За период наблюдения в обеих группах не было зарегистрировано неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальных исходов.

Обсуждение

За последние несколько лет было продемонстрировано, что программа МР у больных ХТЭЛГ после ЛЭЭ, включающая контролируемые умеренные физические упражнения, ведет к улучшению КЖ и работоспособности. Также авторы отмечали повышение приверженности терапии у пациентов с резидуальной легочной гипертензией после оперативного лечения [5, 6]. Однако для подтверждения эффективности и безопасности физических упражнений у пациентов с ХТЭЛГ необходимы дальнейшие исследования.

В настоящей работе было изучено влияние 2-го этапа комплексной МР у больных ХТЭЛГ на различные параметры КЖ и клинико-функциональный профиль через 6 мес после ЛЭЭ. Проведена сравнительная оценка КЖ и клинико-функционального статуса после ЛЭЭ данной группы с группой больных ХТЭЛГ, не прошедших 2-й этап МР.

Как показало наше исследование, через 6 мес после ЛЭЭ в области физического функционирования пациенты обеих групп отмечали значительно меньшие затруднения при выполнении повседневных физических нагрузок и улучшение общего состояния здоровья. Ведущим механизмом улучшения КЖ после ЛЭЭ у исследуемых больных явилось значительное уменьшение одышки, слабости и утомляемости. При этом в 1-й группе больных регистрировались более высокие баллы по шкалам общего состояния здоровья, способности к профессиональному труду и суммарного показателя физического здоровья в сравнении со 2-й группой пациентов, не прошедших 2-й этап МР. Ментальная сфера здоровья обеих групп характеризовалась высоким уровнем ролевого эмоционального функционирования. При этом 1-я группа больных отличалась более высокими показателями по шкалам жизненной активности, социального функционирования и суммарного показателя психического здоровья в сравнении со 2-й группой.

Клинико-функциональный профиль 1-й группы больных ХТЭЛГ в отдаленном периоде после ЛЭЭ отличался более высокой долей пациентов со II классом ХСН в сравнении со 2-й группой. Во 2-й группе, соответственно, была зарегистрирована большая доля пациентов с III классом ХСН по классификации NYHA, что подтверждает эффективность комплексной МР у больных с ХСН [2].

Резидуальная легочная гипертензия является одним из самых частых осложнений отдаленного послеоперационного периода [12]. Данное осложнение влияет на КЖ и прогноз пациентов после ЛЭЭ и является основной причиной летальных исходов [13]. По данным литературы, резидуальная легочная гипертензия регистрируется у 10—40% пациентов, перенесших ЛЭЭ [14], что согласуется с данными нашего исследования. В отдаленном периоде после ЛЭЭ во 2-й группе больных ХТЭЛГ зарегистрированы у 20% пациентов с резидуальной легочной гипертензией. В 1-й группе данного осложнения не было.

Среди всех сердечно-сосудистых осложнений впервые возникшая ФП после кардиохирургических вмешательств является одним из наиболее частых и развивается в 30—70% случаев [15]. Данное осложнение вызывает все больший интерес в клинических исследованиях, так как ФП связана с длительной госпитализацией, повышенной смертностью, риском тромбоэмболических осложнений и, соответственно, с существенным ухудшением КЖ. Этот факт характеризуется как снижением толерантности к физической нагрузке, так и ухудшением психоэмоционального фона (тревожность, депрессивное расстройство) [15]. Контроль частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма являются дополнительной частью программы реабилитации у больных ХТЭЛГ с сопутствующей ФП после ЛЭЭ [3]. Помимо этого, данным пациентам вносятся дополнительные коррективы в медикаментозное лечение, интенсивность тренировочного режима и программу психологической помощи [9]. Следует отметить, что в нашем исследовании комплексная МР оказывала положительное влияние не только на различные параметры КЖ в отдаленном периоде после ЛЭЭ с увеличением толерантности к физической нагрузке, но и способствовала значительному снижению количества нарушений ритма (ФП).

Таким образом, наше исследование подтверждает эффективность 2-го этапа комплексной МР для такой тяжелой когорты, как больные ХТЭЛГ, что позволяет включать данных пациентов в тренировочные группы после ЛЭЭ.

Заключение

Внедрение 2-го этапа комплексной МР у больных ХТЭЛГ значительно улучшает КЖ в отдаленном периоде после ЛЭЭ, включая физический и психический компоненты здоровья.

Второй этап комплексной МР у больных ХТЭЛГ в большей степени увеличивает толерантность к физической нагрузке в отдаленном периоде после ЛЭЭ, что характеризуется более высоким классом ХСН в сравнении с пациентами, не прошедшими данный этап МР.

В группе больных ХТЭЛГ, прошедших 2-й этап комплексной МР, в отдаленном периоде после ЛЭЭ выявлено достоверно меньшее число пациентов с резидуальной легочной гипертензией в отличие от больных, не прошедших 2-й этап МР.

Персонифицированный мультидисциплинарный подход к лечению больных ХТЭЛГ с впервые возникшей послеоперационной ФП на 2-м этапе комплексной МР улучшает клинический статус в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с пациентами, не прошедшими МР.

Финансирование: данная работа была выполнена в рамках государственного задания Минздрава России №121031300225-8.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.