Введение

Хроническая ревматическая болезнь сердца — одна из частых причин поражения митрального клапана, приводящая к развитию выраженного митрального стеноза. Помимо клинических проявлений основного порока, состояние пациента усугубляется развитием стойкой мерцательной аритмии. Так, при хирургическом лечении митрального стеноза частота фибрилляции предсердий (ФП) достигает 40—60% [1—3].

Метод радиочастотной абляции (РЧА) является одним из основных стандартов в лечении ФП у пациентов с клапанной патологией сердца [4—6].

Длительное время стандартом защиты миокарда при сочетанных операциях на открытом сердце являлся раствор Бретшнайдера в объеме 2500—3000 мл в соотношении с индексом массы тела и внешним охлаждением миокарда стерильной ледяной крошкой и умеренной гипотермией (32—34 ˚C). Однако развитие перфузиологического пособия позволило пересмотреть общепризнанные способы защиты миокарда и использовать их при сочетанных кардиохирургических вмешательствах [7—9].

В представленном клиническом случае использована модификация левопредсердной радиочастотной изоляции миокарда при хирургическом лечении длительно персистирующей ФП и протезировании митрального клапана в условиях тепловой кровяной кардиоплегии.

Пациент Л., 58 лет, поступил в ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» для хирургического лечения по поводу ревматического митрального стеноза. Жалобы отмечает с января 2022 г., когда появились перебои в работе сердца, усилилась одышка. Со слов больного, в детстве был выставлен диагноз ревматизма, проводилась профилактика бициллином до 18 лет. Перенес острое нарушение мозгового кровообращения в апреле 2022 г., после чего был выявлен комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза и ФП.

ЭКГ: ФП со средней частотой сокращений желудочков 68 в 1 мин. Вертикальное направление электрической оси сердца, угол альфа +84°.

Эхокардиография: тяжелый кальциноз митрального клапана (МК). Выраженный митральный стеноз. Митральная регургитация 2—3 ст. (две струи регургитации). Дилатация левого предсердия. Выраженная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии 72 мм рт.ст.). Трикуспидальная регургитация 2—3 ст. Утолщение миокарда базального сегмента межжелудочковой перегородки до 12 мм. Ускорение систолического потока в выходном тракте левого желудочка (ЛЖ) без признаков его обструкции. Фракция выброса (ФВ) 58%, размер левого предсердия 5,1 см, объем левого предсердия 135 мл, максимальный градиент давления на МК 21 мм рт.ст., средний градиент давления на МК 19 мм рт.ст.

Ангиография коронарных артерий: правый тип кровообращения, коронарные артерии интактные.

09.06.2022 (на 3-и сутки после госпитализации) пациенту выполнено оперативное лечение: протезирование МК механическим протезом с шовной аннулопластикой трикуспидального клапана и модифицированная левопредсердная РЧА в условиях искусственного кровообращения (ИК) и тепловой кровяной кардиоплегии.

Оперативный доступ к миокарду осуществляли с помощью традиционной срединной стернотомии. Традиционное подключение аппарата ИК (канюляция аорты, верхней и нижней полых вен), дренаж ЛЖ.

Экстракорпоральное кровообращение проводили с использованием аппарата ИК и одноразового мембранного оксигенатора, заполненного первичным многокомпонентным раствором, с расчетной гемодилюцией не более 25%. Раствор включал гепарин 15 000 мЕД, альбумин, раствор Рингера, натрия гидрокарбонат 5%, маннитол и плазмозамещающий коллоидный раствор. Перфузию проводили в нормотермическом режиме с объемной скоростью на уровне 2,5 л/мин/м² или 50—70 мл/кг/мин с коррекцией по перфузионному давлению, газовому составу крови и уровню лактата. Защиту миокарда осуществляли кардиоплегией с использованием кардиоплегической системы с теплообменником. Использовали прерывистую тепловую кровяную калиевую кардиоплегию смесью оксигенированной крови пациента и кардиоплегического раствора по прописи (калия хлорид 7,5% 44 мл+магния сульфат 25% 8 мл+лидокаин 2% 8 мл) в соотношении 4:1 при температуре 36 ˚C в объеме 34 мл. С целью поддержания электромеханического ареста каждые 20 мин осуществляли повторное введение смеси крови с кардиоплегическим раствором в корень аорты.

После достижения электромеханического ареста осуществляли продольный разрез левого предсердия по борозде Ватерстоуна. После полного дренажа предсердия производили электрическую изоляцию устьев легочных вен. Техника усовершенствованной левопредсердной РЧА отличалась от традиционной тем, что изоляцию устьев легочных вен осуществляли на обескровленном миокарде. Кроме того, с целью достижения максимального интрамурального повреждения на одном участке выполняли как минимум 3-кратное воздействие, после чего смещали биполярный зажим на 0,3 см с повторением вышеуказанных действий. Таким образом, в одну аппликацию входили как минимум 3 линии интрамурального повреждения с 3-кратным воздействием на каждую линию. Традиционно подшивали двухкамерные эпикардиальные электроды для принудительной предсердной или двухкамерной стимуляции сердца в течение 3—4 сут на фоне антиаритмической терапии амиодароном (патент на изобретение №2758133 от 26.10.2021).

Коррекция митрального стеноза осуществлена стандартным способом. При ревизии клапана отмечен грубый кальциноз передней и задней створок МК, сращение по комиссурам. Клапан иссечен, выполнено частичное сохранение хордо-папиллярной непрерывности, имплантирован механический протез 31 мм. Выполнена шовная аннулопластика трикуспидального клапана по Batista.

После ушивания камер сердца и снятия аортального зажима до появления собственного ритма подключен внешний электрокардиостимулятор в режиме AAI с частотой стимуляции 90 в 1 мин. Сердечные сокращения восстановлены без применения дефибриллятора (рис. 1, 2).

Рис. 1. Эхокардиография.

а — до операции (кальциноз створок МК, дилатация левого предсердия); б — после оперативного лечения (механический протез в позиции МК).

Рис. 2. Электрокардиография.

а — до операции (ФП, ЧСЖ 78 уд/мин, желудочковая экстрасистола; горизонтальное положение электрической оси сердца, угол альфа +27°); б — восстановлен синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, угол альфа +8° (6 сут после оперативного лечения).

Длительность РЧА составила 12 мин, пережатие аорты — 50 мин, время ИК — 62 мин, длительность операции — 153 мин.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Кардиальных осложнений, связанных с нарушением сердечного ритма, не отмечено. Кровотечения с последующими рестернотомиями отсутствовали. Пациент находился в стационаре в течение 12 сут, в том числе 2 сут в отделении реанимации и 3 сут для дооперационного обследования.

Больной экстубирован через 8 ч после операции. Дыхание самостоятельное, адекватное. По ЭКГ ритм навязан ЭКС, предсердная стимуляция в режиме AAI с частотой 90 уд/мин, кардиотоническая поддержка не применялась. При отключении стимуляции — синусовый ритм с ЧСС 70—75 уд/мин. Помимо стандартной терапии с целью удержания ритма, в 1-е сутки проводили внутривенное насыщение амиодароном 600 мг с последующим переводом на пероральный прием препарата (на 6 мес) после перевода в профильное отделение.

На 6-е сутки после оперативного лечения по ЭКГ ритм синусовый со средней ЧСС 75 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Митральная транспротезная регургитация 1—2 ст. Незначительная легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии 36 мм рт.ст.). Трикуспидальная регургитация 1—2 ст. ФВ ЛЖ 55%, левое предсердие 4,6 см, объем предсердия 101 мл, максимальный градиент давления на протезе МК 4,6 мм рт.ст.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после хирургического течения.

Осуществлен осмотр больного спустя 1 год после операции. Состояние удовлетворительное, активных жалоб нет. Через 6 мес после оперативного лечения был отменен амиодарон, эпизодов нарушения ритма пациент не отмечает. По результатам суточного мониторирования ЭКГ сохраняется синусовый ритм на протяжении всего периода наблюдения. По результатам эхокардиографии митральная транспротезная регургитация 1—2 ст., систолическое давление в легочной артерии 32 мм рт.ст., трикуспидальная регургитация 1—2 ст. ФВ ЛЖ 56%, левое предсердие 4,5 см, объем предсердия 93 мл, максимальный градиент давления на протезе МК 4,1 мм рт.ст.

Обсуждение

В клиническом наблюдении продемонстрированы высокая эффективность и безопасность восстановления синусового ритма при помощи модификации левопредсердной РЧА одномоментно с протезированием митрального клапана в условиях тепловой кровяной кардиоплегии.

Хирургическая коррекция порока МК позволяет восстановить синусовый ритм в 30—40% случаев [10], а модифицированный способ левопредсердной РЧА — увеличить эффективность лечения до 82% [11].

Использование РЧА в хирургическом лечении ФП позволяет долгосрочно восстановить синусовый ритм, что, несомненно, дает возможность снизить риск тромбоэмболических осложнений на отдаленных сроках наблюдения. Так, по результатам 5-летнего наблюдения, частота рецидивов ФП и острого нарушения мозгового кровообращения была достоверно ниже после кардиохирургической операции с одномоментной РЧА по сравнению с контрольной группой изолированного кардиохирургического лечения (ОНМК: HR 0,32; 95% CI 0,12—0,84; p=0,02; рецидивы ФП: HR 0,44; 95% CI 0,31—0,62; p<0,001) [12].

Использование тепловой кровяной кардиоплегии во время оперативного лечения позволило быстро (4,5 мин±1,5 мин) и эффективно достичь электромеханического ареста с успешным восстановлением сердечного ритма после ушивания камер сердца без применения электроимпульсной терапии после снятия аортального зажима. Также стоит отметить, что при использовании тепловой кардиоплегии не осуществляют наружное охлаждение миокарда ледяной крошкой, что положительно влияет на восстановление сердечной деятельности и не мешает при проведении РЧА. По результатам эхокардиографии, в послеоперационном периоде сократимость миокарда сохранена (фракция выброса 55%), зон нарушения локальной сократимости выявлено не было.

Таким образом, модифицированная левопредсердная радиочастотная абляция при протезировании МК в условиях тепловой кровяной кардиоплегии позволяет уменьшить время ишемии миокарда и эффективно восстановить внутрисердечную гемодинамику у пациентов с ФП и пороком митрального клапана.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.