Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из частых нарушений сердечного ритма, характеризующимся некоординированной электрической активностью предсердий и, как следствие, их неэффективным сокращением. Данная патология в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Общая распространенность в популяции составляет от 1,5 до 4% [1]. Большое значение в этиологии ФП имеют сопутствующие состояния, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, хроническая болезнь почек, ожирение и синдром обструктивного апноэ сна [2—4]. ФП часто сопровождается тяжело переносимыми симптомами и характеризуется следующими исходами: смерть (вследствие сердечной недостаточности и инсульта), кардиоэмболический инсульт (30% всех ишемических инсультов), сердечная недостаточность (до 30% пациентов с ФП), депрессия, снижение качества жизни и частые госпитализации в стационар [1, 5, 6].

Согласно принятой классификации, выделяют следующие формы ФП:

— впервые возникшая ФП;

— пароксизмальная форма ФП (рецидивирующее течение (не менее 2 эпизодов) со спонтанным восстановлением синусового ритма не более чем через 7 сут);

— персистирующая ФП (рецидивирующее течение и продолжительность пароксизма не менее 7 сут);

— длительно персистирующая форма ФП продолжительностью более 1 года;

— постоянная форма ФП, когда сохранение аритмии является приемлемым, по мнению пациента и врача.

Термин «постоянная форма фибрилляции предсердий» не применим в отношении пациентов с запланированной абляцией ФП, поскольку данная формулировка диагноза не предполагает использования каких-либо средств контроля ритма.

Недавно произошел сдвиг парадигмы от классификации ФП к структурированной ее характеристике. Данная схема имеет большой потенциал для дальнейшего улучшения тактики ведения пациентов с ФП (схема 4S-AF: риск инсульта (Stroke risk), тяжесть симптомов (Symptom severity), выраженность бремени ФП (Severity of AF burden), выраженность субстрата (Substrate severity)) [7].

В настоящее время известно, что в развитии ФП участвуют два основных процесса — повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и механизм re-entry в одной или нескольких петлях возбуждения. Предсердные эктопические очаги с быстрой импульсацией, которые чаще всего расположены в муфтах легочных вен, инициируют ФП. У больных может быть более одного фокуса, способного инициировать аритмию, в области легочных вен. Такие очаги также встречаются в правом предсердии (верхняя полая вена, венечный синус, связка Маршалла) [8]. Гипотеза о наличии множественных мелких волн возбуждения в основе возникновения ФП по типу re-entry была выдвинута G. Moe и соавт. (1959 г.), предположившими, что рассеивание фронта волн по мере их продвижения по предсердиям приводит к возникновению самоподдерживающихся «дочерних волн». В отличие от других аритмий, при которых обычно определяется одна петля re-entry, в генезе ФП могут участвовать несколько петель. Длина пути, по которому должен пройти фронт волны деполяризации, а также скорость проведения и рефрактерность определяются степенью увеличения предсердий, являющейся фактором риска ФП.

В основе разработанной J. Cox и соавт. [9] схемы хирургического лечения ФП («лабиринт») находится изоляция аритмогенного субстрата, расположенного в левом и правом предсердиях. Эффективность данной методики в руках автора составляет >90%. Таким образом, концепция «лабиринт» является не только принципом успешного лечения ФП, но и доказательством теории множественных петель re-entry.

Цель данного исследования — анализ собственного опыта на этапе освоения методики хирургического лечения пациентов с ФП торакоскопическим доступом на госпитальном этапе.

Материал и методы

В конце 2022 г. выполнена 1 операция, в 2023 г. — 27 операций у пациентов с ФП торакоскопическим доступом с использованием системы для хирургической абляции AtriCure.

Из 28 пациентов 9 проходили лечение по клинической апробации «Метод двухэтапного миниинвазивного гибридного лечения непароксизмальных форм фибрилляции предсердий (I48.1, I48.2) у пациентов старше 18 лет по сравнению с торакоскопической абляцией» (индекс протокола 2021-21-5).

Пароксизмальная и непароксизмальная формы ФП зарегистрированы у 6 (21%) и 22 (79%) больных соответственно. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Торакоскопическую абляцию проводили пациентам с симптомной пароксизмальной или непароксизмальной ФП без эффекта от антиаритмической терапии и после перенесенных одной или нескольких неэффективных катетерных абляций.

Все пациенты перед операцией проходили обследование: электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография левого предсердия, анализы крови, а также селективная коронарография. Все пациенты не имели гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях. За 1 день до операции в обязательном порядке проводили чреспищеводную ЭхоКГ для исключения тромба в полости ушка левого предсердия. Новые оральные антикоагулянты отменяли за 1 сут до вмешательства. Большинство пациентов были прооперированы на фоне насыщения кордароном.

Все пациенты оперированы одним хирургом. Операции проводили с использованием эндоскопического оборудования OLYMPUS.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением табличного редактора Microsoft Excel.

Хирургическая процедура

Всем пациентам выполняли билатеральную видеоторакоскопическую радиочастотную эпикардиальную изоляцию устьев легочных вен и задней стенки левого предсердия по схеме «box lesion set» (рис. 1).

Рис. 1. Схема процедуры «box lesion set».

Укладка пациента на операционном столе на спине с приведенными руками. ИВЛ с раздельной интубацией бронхов для обеспечения однолегочной вентиляции легких. Первый этап начинали с выделения правого коллектора левого предсердия. Установку первого порта обычно проводили по средней подмышечной линии в четвертом межреберье, второго порта (нижнего ) — по передней подмышечной линии и на одно межреберье ниже от первого, третьего порта (верхнего ) — по передней подмышечной линии в третьем межреберье. После постановки первого порта подключали подачу углекислого газа с давлением 8—10 мм рт.ст. Вскрытие перикарда проводили над диафрагмальным нервом вниз к нижней полой вене и вверх к аорте. Нижний свободный листок перикарда брали на держалку (рис. 2 и далее см. на цв. вклейке).

Рис. 2. Перикардотомия справа над диафрагмальным нервом, перикард взят на держалку.

Тупым путем вскрывали косой синус перикарда, под верхней полой веной выделяли поперечный синус перикарда, далее с использованием диссектора Lumitip Wolf выделяли коллектор правых легочных вен и проводили по проводнику биполярный радиочастотный зажим. Выполняли многократные (около 15 раз) радиочастотные воздействия с оценкой кривой проводимости на мониторе генератора радиочастотной энергии (рис. 3).

Рис. 3. Изолирован коллектор правых легочных вен, сформирована абляционная линия зажимом AtriCure.

Извлекали радиочастотный зажим AtriCure, выделяли поперечный синус под верхней полой веной с обнажением крыши и задней стенки левого предсердия. Электрокоагулятором LigaSure разрушали дупликатуру перикарда. Биполярным радиочастотным инструментом (MLP) проводили линейную абляцию по крыше левого предсердия от левой верхней легочной вены к правой верхней легочной вене до ранее сформированной линии абляции коллектора правых легочных вен (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото.

а — линия абляции по крыше левого предсердия; б –деструкция дупликатуры перикарда левого предсердия электрокоагулятором LigaSure.

Следующий этап — формирование нижней линии по дну задней стенки левого предсердия, соединяющей левую нижнюю легочную вену и правую нижнюю легочную вену, шов перикарда (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационное фото.

а — нижняя линия абляции, соединяющая левую и правую нижние легочные вены; б — шов перикарда.

Левосторонний этап. Рассекали перикард ниже диафрагмального нерва в направлении боковой стенки левого желудочка вверх до визуализации левой легочной артерии. Диссектором Wolf выделяли коллектор левых легочных вен и проводили по проводнику биполярный радиочастотный зажим. Выполняли многократные (около 15 раз) радиочастотные воздействия с оценкой кривой проводимости на мониторе генератора радиочастотной энергии (рис. 6). Биполярным линейным радиочастотным электродом (MLP) дублировали линии абляции по крыше и дну левого предсердия. Обязательно условием является разрушение электрокоагулятором LigaSure связки Маршалла (рис. 7). Установка дренажа в плевральную полость. При сохранении ФП выполняли электрическую кардиоверсию.

Рис. 6. Изолирован коллектор левых легочных вен.

Рис. 7. Связка Маршалла.

На этапе освоения методики ушко левого предсердия не отключали. В перспективе планируем выполнять резекцию ушка эндостеплером.

Результаты

В исследование включены все 28 пациентов, которым была выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен и задней стенки левого предсердия по схеме «box lesion set». Результаты и особенности операционного и послеоперационного периодов приведены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты и особенности интраоперационного и послеоперационного периодов

Примечание. ЭИТ — электроимпульсная терапия, СР — синусовый ритм, ЭКС — электрокардиостимуляция, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, СССУ — синдром слабости синусового узла, ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Среди данных табл. 2 хочется отметить некоторые особенности. Первое — это продолжительность операции, которая составила 238±68 мин. Безусловно, такая длительность операции определяется исключительно освоением методики РЧА торакоскопическим доступом. Одному пациенту с персистирующей формой ФП не выполнена полноценная абляция левого предсердия по типу «box lesion set» из-за выраженного спаечного процесса в перикарде справа над легочными венами, не изолирован правый легочный коллектор. Данному пациенту проведена радиочастотная изоляция коллектора левых легочных вен и сформированы линии абляции по крыше и дну левого предсердия из левого гемиторакса. После выполненной в операционной электроимпульсной терапии (ЭИТ) синусовый ритм восстановлен, рецидивов ФП-ТП за весь период стационарного лечения не отмечено. Было рекомендовано гибридное вмешательство с использованием катетерных технологий при возобновлении ФП или ТП (трепетание предсердий).

К концу операции электрическая кардиоверсия была использована у 18 (81,8%) пациентов из 22 (100%), которые к началу операции имели ФП. Двум пациентам не удалось восстановить синусовый ритм в операционной после ЭИТ. Данным пациентам выполнена отсроченная успешная электрическая кардиоверсия после насыщения кордароном. Время искусственной вентиляции легких составило 5,2±4,7 ч, койко-день — 11,6±6,5 сут. В большинстве случаев пациенты выписывались на 5—7-е сутки, о чем свидетельствует расчет стандартного отклонения для выбранных данных. В течение 1 мес были выписаны 4 пациента, которым выполняли гибридный подход по клинической апробации в одну госпитализацию (индекс протокола 2021-21-5). В послеоперационном периоде у 4 (14,3%) пациентов регистрировали пароксизм ФП, у 8 (28,6%) — пароксизмы атипичного ТП. Электрическую кардиоверсию выполняли у 8 (29%) пациентов с пароксизмами ТП. Пациенты с пароксизмами ФП благополучно восстановили синусовый ритм на фоне медикаментозной кардиоверсии. Данные нарушения ритма в раннем послеоперационном периоде наблюдались у пациентов с исходно непароксизмальной формой аритмии. Случаев имплантации постоянного электрокардиостимулятора не было, несмотря на 1 случай послеоперационного синдрома слабости синусового узла (синусовая брадикардия с ЧСС 40 уд/мин), требовавший временной эндокардиальной электрокардиостимуляции с восстановлением нормальной частоты синусового ритма. В качестве антикоагулянтной терапии у всех пациентов использовали новые оральные антикоагулянты. Кордарон при отсутствии противопоказаний принимали все пациенты. Конверсии доступа не было. К моменту выписки из стационара свободными от ФП были все 28 (100%) пациентов. У 1 пациента послеоперационное течение осложнилось развитием пневмонии. На фоне антибактериальной терапии выписан в удовлетворительном состоянии с положительной клинико-лабораторной и рентгенологической картиной. Необходимо отметить один клинический случай повреждения пищевода у пациента после торакоскопической абляции. На 8-й день после операции пациент пожаловался на боль в грудной клетке при глотании пищи. Выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлен дефект слизистой оболочки пищевода под фибрином овальной формы 1,5×0,7 см, расположенный поперечно по левой стенке с переходом на заднюю стенку на уровне 32 см от резцов. На фоне консервативной терапии дефект пищевода зажил без развития грозных осложнений (перфорация, кровотечение, предсердно-пищеводная фистула, медиастинит). Пациент был выписан на 31-й день. Остается открытым вопрос этапа лечения, на котором произошла травма пищевода. Нельзя исключить возможность повреждения пищевода при работе линейным биполярным радиочастотным электродом (MLP) на уровне формирования нижней линии абляции по дну левого предсердия. Теоретически это возможно только при подаче радиочастотной энергии в направлении перикарда, т.е. электрод должен быть перевернут. При изоляции коллекторов легочных вен радиочастотным зажимом повреждение пищевода невозможно, и выполнение абляционных линий электродом (MLP) проводится под визуальным контролем. Таким образом, точной причины дефекта слизистой оболочки пищевода с появлением соответствующих жалоб на 8-й день после операции не определено. Другие возможные осложнения, такие как травма диафрагмального нерва, нарушение мозгового кровообращения, раневая инфекция, нами не регистрированы.

Обсуждение

Данная статья представляет наш результат и опыт в освоении методики торакоскопической радиочастотной изоляции устьев легочных вен и задней стенки левого предсердия при лечении 28 пациентов с ФП. На сегодняшний день торакоскопическая абляция ФП широко выполняется во многих кардиохирургических стационарах с доказанной эффективностью и безопасностью [10—14]. Торакоскопическая радиочастотная абляция нацелена на изоляцию легочных вен, задней стенки левого предсердия и закрытие ушка левого предсердия у пациентов с ФП без структурной патологии сердца. В 2003 г. торакоскопическую абляцию выполнили A. Saltman и соавт. [15], успешно применив микроволновую энергию. В 2005 г. R. Wolf и соавт. [16] с хорошим результатом использовали радиочастотную энергию торакоскопическим доступом и выполнили изоляцию легочных вен с отключением ушка левого предсердия хирургическим степлером. Эффективность процедуры составила 91,3%.

Минусом данной схемы по сравнению с оригинальным вариантом «лабиринт» является наличие абляционных линий только в левом предсердии (аналогия левопредсердному лабиринту). В связи с тем, что абляция в правых отделах сердца является легко воспроизводимой катетерной процедурой, сегодня становится актуальным выполнение гибридного вмешательства, особенно у пациентов с сопутствующим ТП. Поскольку эти недостатки торакоскопической процедуры могут быть устранены применением катетерных технологий и оптимального медикаментозного сопровождения, самая оптимальная стратегия контроля ритма при ФП и ТП будет лежать в области мультидисциплинарного подхода, где вышеперечисленные методы будут не конкурировать, а равноправно дополнять друг друга для повышения эффективности [17, 18]. Следовательно, появляются возможности оказывать помощь пациентам, ранее страдавшим постоянной формой ФП с длительным анамнезом аритмии и увеличенным левым предсердием. Это та когорта пациентов, которым отказано в катетерной радиочастотной абляции, а классический «лабиринт» в условиях искусственного кровообращения сопряжен с высоким хирургическим риском. В нашем исследовании послеоперационное ТП зарегистрировано у 8 (29%) пациентов, которым успешно выполнена ЭИТ. В результате все пациенты были выписаны с синусовым ритмом. Следует помнить, что это фактически «слепой период», который длится до 2 мес. Это период повышенной возбудимости миокарда вследствие его воспаления, и достоверно говорить про устойчивое сохранение синусового ритма, конечно, нельзя. Оценку результатов после «слепого периода» и результаты лечения 9 пациентов по клинической апробации (индекс протокола 2021-21-5) мы представим в следующей статье. Серьезное осложнение на этапе освоения данной методики было у 1 пациента с повреждением пищевода. Подобные события должны стремиться к нулю за рамками «кривой обучения» [14].

Вывод

Представленная статья демонстрирует наш опыт и результаты лечения пациентов с ФП минимально инвазивным методом радиочастотной изоляции устьев легочных вен и задней стенки левого предсердия по типу «box lesion set». Результаты лечения показывают хорошую эффективность абляции левого предсердия трансторакальным доступом, несмотря на длительность, форму ФП и увеличенный размер левого предсердия. Что касается безопасности данного вида хирургического лечения, то, безусловно, она зависит от опыта операционной бригады с достижением минимально риска хирургических осложнений за пределами кривой обучения. В связи с этим появились возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам, ранее страдавшим постоянной формой ФП, с минимальным хирургическим риском и максимальной пользой для больного. На сегодняшний день разработаны и широко применяются торакоскопическим доступом в клинической практике такие процедуры абляции, как «box lesion set», «Dallas lesion set», «GALAXY», фрагментация левого предсердия. Все эти методы хорошо зарекомендовали себя и занимают достойное место в кардиохирургии.

Финансирование: работа поддержана ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.