В качестве возможных причин недостаточного эффекта терапии рассматривается неприверженность больного к лечению (НЛ, non compliance). В недавно опубликованном консенсусном документе РНМОТ «Управление лечением на основе приверженности» дано определение последней как степени соответствия поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача, о приеме препаратов, соблюдении диеты и других мерах изменения образа жизни [1]. О трудности достижения результатов терапии при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) и других хронических заболеваний из-за НЛ известно давно, однако внимание к проблеме НЛ не снижается, поскольку несомненно ее негативное влияние на течение и прогноз заболевания [2, 3]. Проводятся контролируемые клинические исследования, направленные на изучение способов предотвращения НЛ [4]. С подобной проблемой врачи часто сталкиваются в различных областях медицины, в которых необходимы длительные сроки лечения: во внутренней медицине, кардиологии (чаще всего внимание уделяется роли НЛ при артериальной гипертонии), фтизиатрии, гериатрии, психиатрии, при лечении ВИЧ-инфекции. В отсутствие болезненных ощущений и методов контроля действия препарата (например, измерение уровня артериального давления, биохимический анализ) вероятность НЛ повышается, так как болезнь нередко не ограничивает больного в повседневной жизни. НЛ может быть полной (отказ от терапии) или частичной в виде разовых или длительных пропусков приема лекарственных средств, перерывов в лечении, необоснованного снижения доз, стереотипа курсового лечения всех болезней человека. Оставшаяся вне внимания врача НЛ может явиться причиной ошибок при оценке результатов вмешательства. Риск, связанный с НЛ, часто остается недооцененным, его следует рассматривать как важный фактор риска развития осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях. Вероятно, в перспективе следует рассмотреть вопрос о включении НЛ во вновь создаваемые прогностические шкалы в отношении риска долгосрочного прогноза осложнений болезни, хотя этому могут мешать нечеткости диагностики, многофакторность явления, отсутствие до настоящего времени общепринятой количественной оценки.

Правильность выполнения пациентом врачебных предписаний подразумевает согласие больного с назначенным лечением, высокую степень понимания больным сути терапевтического воздействия, терапевтическое сотрудничество врача и больного при лечении болезни — «терапевтический альянс», отказ от патерналистских подходов в отношениях врача и больного [5]. Полноценное взаимодействие врача и больного при выборе и выполнении намеченного плана лечения зависит от разных причин:

а) от клинических особенностей состояния пациента (в широком диапазоне от практически здорового человека до «хрупкого»); от тяжести симптомов коморбидных заболеваний (особенно инсульта); от возраста и пола; от влияния терапии, в том числе направленной на лечение коморбидной патологии с учетом возможных ограничений основной фармакотерапии; ее влияния на самоощущения больного, как следствия изменений схемы лечения после нежелательных эффектов фармакотерапии; часто от страха возможных или развившихся побочных явлений, в том числе незначительных; от субдепрессивных состояний; от числа прописанных препаратов; от поведенческих и характерологических особенностей личности больного: психотипа личности, интеллекта, забывчивости, методичности, склонности к аггравации; от доверия к врачу и учреждению; от наличия у населения стойкого стереотипа использования курсового приема лекарств; от необоснованного отказа от современной терапии из-за применения «народных средств», иногда после случаев обострений ИБС на фоне приема полноценной терапии;

б) от внешних социально-экономических причин (образование, социо-экономический статус, доступность препарата в аптечной сети, трудности регулярного общения с врачом из-за удаленности учреждения, трудности передвижения больного), финансовый барьер;

в) НЛ может носить ятрогенный характер, когда выполнение врачом терапевтической тактики лечения происходит некорректно — не обеспечивается подбор дозы для достижение целевых значений терапии, практикуется необоснованное чередование препаратов, в том числе при обострении коморбидной патологии, не соблюдается преемственность назначений при перемене наблюдающих больного учреждений или специалистов, отсутствует учет целесообразности продолжительного приема эффективной дозы препарата, нарушаются регулярность контактов больного с врачом и регулярность контроля при амбулаторном лечении, отсутствует чередование наблюдающих больного специалистов.

Основная работа по достижению целевого уровня липидов на старте гиперлипидемической терапии (ГЛТ) ложится на поликлинического врача. У пожилых больных в качестве «обоснования и причины» пропуска лекарств отмечаются следующие слова: «хорошее самочувствие, несмотря на пропуск приема лекарств»; «кончилось лекарство»; «не помогает»; «слишком много лекарств»; «трудно глотать»; «трудно открыть контейнер с лекарством»; «не могу видеть лекарства»...

В итоге, с одной стороны, НЛ отрицательно отражается на результатах проводимой терапии, прогнозе заболевания, может искажать в представлении больного и его окружающих результаты деятельности доктора. С другой стороны, указания в анамнезе больного на случаи смерти близких в молодом возрасте — важный мотивирующий фактор для лечения, а для врача — повод к исключению тяжелой формы гиперлипидемии. Усиление врачебного внимания к проблеме НЛ может повысить качество врачебных назначений. На сегодняшний день существует большое количество нерешенных вопросов, связанных с отсутствием стандарта определения, единого понимания способов выявления (диагностики) НЛ, оценки доли ятрогенных влияний при НЛ, путей устранения НЛ [6]. НЛ часто наблюдается при лечении больных, имеющих дислипидемию [7]. Это связано прежде всего с ее бессимптомностью, как и у большинства метаболических нарушений на ранних стадиях процесса до стадии развития осложнений. Контроль выполнения лечения при показаниях к проведению ГЛТ важен, поскольку НЛ вместе с другими факторами риска ИБС определяет темпы развития атеросклероза и отдаленный прогноз. За время госпитализации целевой уровень фракции холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), по данным регистра «Прогноз ИБС», достигается лишь у 15% больных, так как титрование дозы требует достаточного времени, если ГЛТ стартовала, когда больной находился в стационаре [8].

Для выявления НЛ широко применяются прежде всего косвенные методы оценки участия: подсчет числа использованных таблеток в блистерах; собственная оценка больным степени участия (дневники, углубленные опросы больного, анкетирование, ретроспективный подсчет со слов больного числа дней с пропуском препарата), регулярность обновления рецептов; прямое измерение концентрации препарата или метаболита в крови; вторичные признаки участия — повторный контроль уровня липидов, констатация характерных побочных эффектов как показатель участия больного в лечении; оценка частоты обращения за выписываемым препаратом [4, 9]. Простейший вариант интервью с пациентом для оценки частоты пропусков самим больным включает всего несколько вопросов: «Это из ряда вон выходящий случай?», «Так бывает редко?», «Эпизодически?», «Часто?». Опросники не исключают возможного уклонения больного в ответах от указаний на НЛ. Определение концентрации препарата или его метаболита в биологических жидкостях — логичный метод выявления НЛ, но мало пригодный для практики ввиду дороговизны, к тому же имеющий целый ряд методических сложностей; он используется лишь с ограниченными целями в научных и других исследованиях. На амбулаторном этапе для повышения качества лечения рекомендуется шире информировать больных о целях назначения препарата, использовать напоминания больному о приеме препаратов ГЛТ по телефону (исследование NAILED ACS) [10]. Для профилактики НЛ за рубежом предлагались электронные устройства для напоминания о приеме медикаментов — Medication Event Monitoring Systems — MEMS, однако их распространению препятствует дороговизна аппаратуры. Борьба с НЛ — большое поле для развития дистанционной медицины. При формировании задач по созданию современных цифровых методов контроля проводимого лечения нельзя упускать проблему контроля НЛ.

Повышение информированности больных о характере заболевания и целях проводимой терапии проводят в липидных школах, где больной должен твердо усвоить, что достижение целевого значения уровня липидов не является сигналом к прекращению лечения липидоснижающим препаратом в дальнейшем. Для облегчения приема препаратов предложены лекарственные формы, объединяющие препараты в виде капсул, содержащих несколько медикаментов (polipills), а также контейнеры для таблеток, удобные для пожилых и ослабленных больных.

Для констатации среди больных НЛ и оценки степени выраженности этого явления чаще всего применяют анкетирование с помощью специальных опросников. Эталонным считается опросник D. Moriski и соавт. [11], хотя и он не лишен уязвимостей [12]. Предложен отечественный опросник количественной оценки приверженности к лечению КОП25 [13]. Опросник для выявления возможной НЛ ГЛТ не должен содержать излишки формальных вопросов. Компактность опросника повышает внимание больного к представленным в анкете вопросам. Возможность градуированной оценки степени НЛ, дальнейшей компьютерной обработки анкет крайне важна для врача. Опросник для ретроспективного выявления НЛ должен отличаться от используемого для ее прогнозирования. В большинстве своем опросники позволяют оценить проводимое лечение в целом и не нацелены на оценку качества определенного вида терапии. Сочетанный прием сразу нескольких препаратов затрудняет выявление отношения больного к отдельному средству, однако интерес к раздельной оценке НЛ по отдельным препаратам растет. Для выявления НЛ при ГЛТ такие опросники не всегда подходят для амбулаторного контроля, так как не учитывают особенности больного с бессимптомной патологией, их применение обычно предназначено для опроса пациента с симптоматикой средней тяжести.

Наиболее эффективными способами борьбы с НЛ являются активная работа врача и фармацевта, просветительская и консультационная работа с больными, различного рода напоминающие устройства. Существенно менее действенными признаны подходы упрощения режима приема препарата, предложения изменения стиля жизни, методы административного воздействия, телефонные звонки, не направленные на конкретного больного, лишенные индивидуального подхода [4]. Среди возможных способов снижения НЛ необходимо указать тренинг для врачей, поскольку нередко наблюдается инертность в проведении титрования доз ГЛТ [12]. С целью повышения степени участия в лечении пожилых больных следует проводить мероприятия, способствующие снижению НЛ, направленные на модифицируемые факторы риска, на устранение полипрагмазии, улучшение информированности пациентов, преодоление финансовых и социальных барьеров [14, 15].

Данные литературы по вопросу НЛ при проведении ГЛТ свидетельствуют о ее значительной распространенности даже среди лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистого заболевания [16—19]. Высокоэффективного проведения гиполипидемического лечения, исключающего НЛ, следует настойчиво добиваться у больных, перенесших инфаркт миокарда, со стабильной стенокардией, а также у больных, имеющих атеросклеротическое поражение периферических сосудов [20], у больных сахарным диабетом, относящихся к группе очень высокого сосудистого риска [21]. Среди больных, перенесших инфаркт миокарда и переживших 12-месячный срок, отмечалась более высокая, чем у остальной группы, приверженность к терапии. Это касалось прежде всего отношения больных к терапии статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и клопидогрелом; бета-блокаторы в данном исследовании не влияли на выживаемость больных при любом уровне приверженности к лечению [22].

У больных, перенесших инфаркт миокарда, приверженность к лечению статинами падает к концу первого года болезни до 44—65% [10, 23], к концу 5-летнего срока — до 90% [16]. Для многих характерна частичная НЛ, при которой происходит снижение дозы препарата, но не обеспечивается целевой уровень. Снижение числа дней с состоявшимся приемом препарата (medication possession rate) при ГЛТ несколько выше, чем, например, в отношении антиагрегантных препаратов [24]. Прекращение приема статинов несет существенно возрастающую угрозу неблагоприятного исхода, особенно у недавно перенесших инфаркт миокарда больных [3, 25—28]. Отмена статинов повышает риск повторных сердечно-сосудистых событий в 1,33 раза [28]. В исследовании, выполненном в популяции Дании, приводятся статистические сведения о частоте отказа от терапии статинами и последовавших за этим коронарных событиях [27]. Раннее прерывание терапии статинами, по этим данным, повышало вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР=1,18, 95% ДИ 1,14—1,23) и инфаркта миокарда: (ОР=1,26, 95% ДИ 1,21—1,30) [27]. Лица, имеющие дислипидемию, включая больных с ранее диагностированной ИБС, склонны к прекращению приема препаратов уже на протяжении первого года проводимой терапии [29]. Через 5 лет лечения статинами придерживались менее 25% больных [18]. В исследовании P. Ho и соавт. [25] регистрировали назначенную терапию основными препаратами (ацетилсалициловая кислота, бета-блокаторы, статины) спустя 1 мес после развития инфаркта миокарда и в дальнейшем повторно рассматривали проведенное лечение на протяжении года у 1521 больного. Среди больных, получавших при выписке статины и прервавших их прием к моменту первой регистрации терапии через 1 мес, годичная выживаемость составила лишь 91,2% по сравнению с 97,8% у продолжавших лечение (p<0,001). Среди прервавших лечение риск смерти больного, перенесшего инфаркт миокарда в интервале 1 мес до конца первого года, повышен — относительный риск (ОР) составил 2,86; 95% ДИ 1,47—5,55. Среди придерживавшихся назначенной ГЛТ по сравнению с не получавшими ее вероятность коронарных осложнений была на 45% ниже [24]. В другом подобном исследовании среди начавших и продолжавших лечение статинами после первого острого инфаркта миокарда выживаемость больных в интервале 90 дней—1 год была выше (OP=0,65 ДИ 0,53—0,80, p<0,0001), чем среди прекративших лечение (ОР 1,60, ДИ 1,05—2,43, p<0,0001) [26]. Интенсификация ГЛТ среди больных, имеющих атеросклеротическое поражение сосудов, способна предотвратить во многих случаях неблагоприятные события [30, 31].

Не менее важен, чем при ИБС, качественный контроль дислипидемии у больных сахарным диабетом [21]. У больных сахарным диабетом, по данным Шведского национального регистра диабета, при низкой приверженности выполнению предписанной ГЛТ (пропуск приемов препаратов свыше 80% по показателю MPR) риск развития нефатального инфаркта при наблюдении 3,6—3,9 мес был повышенным: 1,43 (95% ДИ 1,18—1,73, p=0,0003) [32]. Следование предписаниям ассоциировано с меньшей частотой нефатального инфаркта миокарда — относительный риск 0,78 (95% ДИ 0,65—0,93, p=0,005), а у лиц с НЛ ГЛТ в отношении фатального исхода заболевания ГЛТ не достигала статической значимости, имела отрицательное влияние, ОР=1,96 (95% ДИ 0,96—4,01, p=0,06). Последнее можно объяснить тем, что некоторые больные могли прекратить лечение статинами из-за тяжести состояния — например, вследствие развития сердечной недостаточности.

Строгое выполнение режима антитромбоцитарной и ГЛТ, прием иАПФ существенно снижают риск общей смертности и осложнений ИБС [24, 33, 34].

Заключение

Недостатки результатов лечения хронической ишемической болезни сердца во многом связаны с проблемой полной или частичной неприверженности больных к лечению, в том числе средствами гиполипидемической терапии (см. таблицу) [15, 18, 19, 23, 24, 28—30, 32, 35—37]. В настоящее время в литературе отмечается необходимость перехода от исследований, констатирующих ситуацию с неприверженностью к лечению, к организации долговременных крупных контролируемых исследований, на основе которых могли бы быть разработаны методы профилактики неприверженности к лечению, направленные на улучшение ситуации с качеством лечения заболеваний, при которых требуется длительный прием лекарственных средств. Новые возможности гиполипидемической терапии помогут разрушению барьеров, обусловливающих неприверженность к лечению [33, 34].

Таблица. Неприверженность к лечению при гиперлипидемии согласно различным исследованиям [15, 18, 19, 23, 24, 28—30, 32, 35—37]

Примечание. ГЛТ — гиперлипидемическая терапия; ЛС — лекарственные средства; НД — нет данных; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ИМ — инфаркт миокарда; ИБС — ишемическая болезнь сердца; НЛ — неприверженность лечению; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ИИ — ишемический инсульт. MPR — mean possession rate; PDC — proportion of days covered

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.