Введение

Несмотря на определенные успехи по снижению смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в России, бремя БСК остается значительным. Так, в 2016 г. экономический ущерб от БСК в России составил 2,7 трлн рублей, что эквивалентно 3,2% валового внутреннего продукта за этот год [1], при этом прямые затраты на БСК составили всего 8,1%. Активное изучение факторов риска развития БСК и возможностей их коррекции позволяет разработать эффективные методы профилактики этой группы заболеваний.

Необходимо также отметить наличие фактора «парадокса предотвращения» риска развития БСК, когда большая часть случаев таких заболеваний регистрируется у лиц с низким или умеренным риском их развития, в то время как меньшая часть — у лиц с высоким риском [2]. Данная ситуация связана со смещением фокуса внимания специалистов на население с более высоким риском. Таким образом, многие вмешательства, направленные на улучшение состояния здоровья, оказывают небольшое влияние на здоровье большинства людей. В связи с этим очевидно, что целесообразно проводить профилактические мероприятия, в частности первичную профилактику, у пациентов с низким и умеренным риском. Так, по данным когортного исследования British Whitehall II (152 700 пациенто-лет наблюдения, средняя длительность наблюдения 22 года), среднее время достижения категории высокого риска (≥7,5%) для пациентов низкого риска (<2,5%) составило 19,8 года (95% доверительный интервал (ДИ) 19,4—20,3), для пациентов умеренно-низкого риска (2,5—<5%) — 11,1 года (95% ДИ 10,7—11,5), для пациентов умеренно-высокого риска (5—<7,5%) — 3,9 года (95% ДИ 3,7—4,1). При этом лица из категорий низкого и умеренно-низкого риска чаще переходили в категории более высокого риска, чем участники группы высокого риска — в группы низкого и умеренно-низкого риска, поэтому 42% всех больших сердечно-сосудистых событий происходили у пациентов низкого или умеренного риска [3].

В связи с этим 15 сентября 2023 г. в Москве проведен Совет экспертов по анализу распространенности нарушений липидного обмена и данных использования реальной клинической практики, по вопросам необходимости разработки новых подходов к оценке сердечно-сосудистого риска, а также важности своевременного проведения первичной профилактики БСК.

Известно, что в основе большинства случаев БСК лежит атеросклероз — хронический воспалительно-дегенеративный процесс, характеризующийся асимметричными очаговыми утолщениями внутреннего слоя артерии — интимы [4]. Атеросклероз может провоцировать образование тромба, который в некоторых ситуациях закрывает просвет артерии, вызывая острую ишемию. Так, в многочисленных наблюдательных исследованиях установлена связь между атеросклерозом и последующим инсультом, инфарктом миокарда и сердечной смертью [5]. Атеросклероз коронарных артерий может сопровождаться атеросклеротическим поражением сосудов и других органов, при этом обширный мультифокальный атеросклероз связан с более высоким риском смерти от всех причин [6]. В частности, атеросклероз внутричерепных отделов брахиоцефальных артерий как проявление системного атеросклеротического заболевания является одной из основных причин развития ишемического инсульта. При аутопсии у 45—62% пациентов с ишемическим инсультом выявляли внутричерепные атеросклеротические бляшки и стенозы, которые и стали причиной смерти примерно в 10% случаев [7].

Основными направлениями для снижения заболеваемости БСК, ассоциированных с атеросклерозом (АБСК), являются своевременность выявления нарушений липидного обмена, ранняя стратификация риска БСК и оказание медицинской помощи пациентам с высоким и очень высоким риском развития БСК [8].

При этом следует отметить изменение «ландшафта» атеросклероза: до настоящего времени считалось, что атеросклероз распространен преимущественно среди населения развитых стран, однако сейчас подтверждено, что атеросклероз широко распространен и в развивающихся странах [9]. Известно, что атеросклероз может поражать все группы населения вне зависимости от возраста, пола, этноса и расы. Исследования показывают, что атеросклероз может развиваться в раннем возрасте, появляться эпизодически и может регрессировать, а изменения образа жизни и медицинские вмешательства (лекарственная терапия, история сосудистого вмешательства) могут модулировать и замедлять этот процесс [10]. В связи с этим концепция примордиальной профилактики, т.е. недопущение появления факторов риска (ФР), получила в последние годы особую популярность. Основой профилактики также становятся образовательные мероприятия на популяционном уровне, такие как донесение до пациентов важности ведения здорового образа жизни (ЗОЖ), применение шкалы SCORE2 для ранней стратификации сердечно-сосудистого риска в клинической практике, а также своевременное назначение гиполипидемической терапии [11]. Улучшение контроля гиперлипидемии способствует значительному уменьшению бремени БСК, при этом раннее начало гиполипидемической терапии может быть базовым лечением.

В России наблюдаются повышенные темпы роста частоты заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Результаты эпидемиологических исследований последних лет показывают, что распространенность гиперхолестеринемии (уровень общего холестерина (ОХС) ≥5,0 ммоль/л) в среднем составляет 58%, а повышенный уровень (>3,7 ммоль/л) холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности (ХС неЛПВП), выявлен у 75% россиян [12]. Относительно ХС неЛПВП следует отметить, что данный показатель включает в себя холестерин липопротеинов очень низкой, низкой и промежуточной плотности, а также ремнанты холестерина, хиломикроны и липопротеин (а) [13].

Шкала SCORE2

Система SCORE базируется на оценке пяти ФР: пол, возраст, статус курения, уровень систолического артериального давления (АД) и ОХС. Данная шкала позволяет оценить риск смерти от БСК в течение ближайших 10 лет. Однако ввиду того, что шкала SCORE ограничивает возможности оценки уровня сердечно-сосудистого риска, поиск методов эффективной оценки такого риска для проведения ранних и своевременных мероприятий по его снижению продолжается [14—16]. В связи с этим в последние годы в клинические рекомендации введена шкала SCORE2.

Шкала SCORE2 разработана для прогнозирования 10-летнего риска первого возникновения БСК, откалибрована и проверена [17]. Данная шкала основана, в том числе, на показателе ХС неЛПВП, который дает более четкую интегральную оценку атеросклеротического процесса у человека. Показатель ХС неЛПВП особенно актуален в условиях роста распространенности нарушений углеводного обмена, сахарного диабета и ожирения [17, 18].

Таким образом, включение SCORE2 в рутинную клиническую практику терапевтов и кардиологов может способствовать более точной стратификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с нарушениями липидного и углеводного обмена, своевременной их маршрутизации для дополнительного обследования и начала терапии, направленной на снижение риска развития АБСК. Использование шкалы SCORE2, по сравнению со шкалой SCORE, приводит к статистически значимому увеличению доли пациентов, отнесенных к категории очень высокого риска и нуждающихся в гиполипидемической терапии в рамках первичной профилактики БСК (см. рисунок) [14].

Переоценка сердечно-сосудистого риска при применении шкалы SCORE2 [14].

Несмотря на простоту практического применения шкалы SCORE, отмечалось, что примерно в каждом 4-м случае (28,1%) лечащие врачи считают ее применение нецелесообразным, так как пациенты самостоятельно определяли степень риска БСК, независимо от шкалы SCORE. В настоящее время получены данные о том, что применение шкалы SCORE2 в российской клинической практике привело к переводу большинства пациентов из групп низкого и умеренного риска в группы высокого и очень высокого риска [19]. В связи с этим появилась необходимость включения в образовательные программы для специалистов здравоохранения и населения модуля по оценке сердечно-сосудистого риска на основании шкалы SCORE2.

В то же время применение шкалы SCORE2 в России связано с определенными сложностями. В первую очередь требуется валидация шкалы SCORE2 для российской популяции [8]. Кроме того, следует отметить, что при изменении или реклассификации сердечно-сосудистого риска пациентов по данной шкале не представлены улучшение показателя ХС неЛПВП, отказ от курения или снижение уровня АД. Такой риск остается очень высоким даже в случае применения мер по изменению образа жизни, снижая тем самым мотивационный компонент применения шкалы SCORE2. Напомним, что предыдущая шкала SCORE создана с целью оценки сердечно-сосудистого риска, а в рутинной клинической практике эти данные также применялись для мотивации пациента и повышения его приверженности ЗОЖ. Таким образом, SCORE2 является инструментом оценки риска, а не инструментом мотивации пациента. В то же время для мотивации пациента потребуется разработка специальных методов, повышающих приверженность терапии, в числе которых эффективная коммуникация между врачом и пациентом [20].

Сравнительная характеристика шкал SCORE и SCORE2 представлена в табл. 1 [19, 21].

Таблица 1. Сравнительная характеристика шкал SCORE и SCORE2 [19, 21]

Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ОХ — общий холестерин; ХС неЛПВП — холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; БСК — болезни системы кровообращения.

Уровень холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, как показатель сердечно-сосудистого риска

Многочисленные исследования представили убедительные доказательства связи между концентрацией холестерина в крови и БСК. Расчет концентрации ХС неЛПВП является простым способом анализа общего количества проатерогенных липопротеинов, содержащих аполипопротеин B (апоB). К ним относятся липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и их метаболические остатки, липопротеины промежуточной плотности, липопротеин (а) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП) [22]. Необходимость оценки ХС неЛПВП отмечена в американских и европейских рекомендациях по оценке сердечно-сосудистого риска среди населения [23, 24].

Действительно, предыдущие эпидемиологические исследования показали [25—28], что повышенный уровень ХС неЛПВП в большей степени связан с риском ишемической болезни сердца, чем уровень ХС ЛПНП. Кроме того, повышенный уровень ХС неЛПВП во время лечения более тесно связан с сердечно-сосудистыми исходами, чем только повышенный уровень ХС ЛПНП. Эти данные свидетельствуют о том, что остаточный риск после гиполипидемической терапии может быть лучше определен по уровню ХС неЛПВП, чем по уровню ХС ЛПНП. При этом недостижение целевого уровня ХС неЛПВП связано с более высоким долгосрочным риском БСК [29]. Показано, что ХС неЛПВП также может быть более подходящей целью для лечения дислипидемии, чем ХС ЛПНП у пациентов после острого инфаркта миокарда [29].

В многонациональном исследовании с участием более полумиллиона пациентов продемонстрировано, что определенная концентрация ХС неЛПВП в крови тесно связана с долгосрочным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (АССЗ). Так, при увеличении уровня ХС неЛПВП с <2,6 ммоль/л до ≥5,7 ммоль/л риск АССЗ увеличивался с 7,7 до 33,7% у женщин и с 12,8 до 43,6% у мужчин соответственно [30]. Снижение концентрации ХС неЛПВП на 50% при этом связано со снижением риска развития БСК к возрасту 75 лет, и это снижение риска было тем больше, чем раньше по времени начиналось снижение ХС неЛПВП.

Атеросклероз является состоянием, инициируемым активацией эндотелия, за которой следуют сужение сосудов, активация воспалительных сигнальных путей и образование атеромных бляшек. В совокупности данные процессы приводят к сердечно-сосудистым осложнениям, которые являются основной причиной смертности во всем мире [31]. Более раннее выявление БСК и начало лечения связаны с лучшими прогнозами для пациентов [32—34], в связи с этим целесообразным является внедрение скрининговых программ по определению групп риска, программ ранней диагностики для оказания своевременной медицинской помощи. В то же время перед внедрением скрининговой программы необходимо учитывать ряд факторов. Так, согласно руководству Всемирной организации здравоохранения по повышению эффективности программ скрининга, предложено 10 основных принципов скрининга. В частности, при использовании соответствующих тестов или исследований следует выявлять заболевание в диагностируемой латентной или ранней стадии. При этом необходимо учитывать закономерности развития заболевания от латентной до ранней стадии, а также нужна согласованная политика медицинской помощи в отношении определенной категории пациентов [35].

Исходя из этого, можно объяснить, почему определение и оценка уровней ХС неЛПВП не включены в основные принципы скрининга.

Необходимость наличия информации о параметрах липидного спектра

Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на связь уровня триглицеридов (ТГ) в плазме крови с риском АБСК. Однако роль ТГ в возникновении АБСК остается спорной. В 1979 г. D. Zilversmit предположил, что атерогенез вызван повышенным уровнем ТГ и богатых ТГ (ремнантных) липопротеинов после приема пищи [36]. Однако независимая связь повышенного уровня ТГ с риском будущих сердечно-сосудистых событий остается под вопросом.

Традиционно изменения уровней ОХС и ТГ рассматриваются как маркеры динамики показателей отдельных компонентов липидного спектра. Так, ТГ являются основным липидным компонентом ЛПОНП, и повышенный уровень ТГ, следовательно, может определять повышенный уровень ЛПОНП. В то же время ХС является основным липидным компонентом ЛПНП, следовательно, повышенный уровень ХС может указывать на повышенный уровень ЛПНП [37]. Однако гипертриглицеридемия отражает увеличение концентрации одного или нескольких классов липопротеинов, богатых ТГ, которые по-разному связаны с сердечно-сосудистым риском. Более высокие уровни ТГ в плазме крови приводят к образованию ЛПОНП, обогащенных ХС, а также ЛПНП и ЛПВП с пониженным содержанием ХС, тогда как более низкие уровни ТГ могут быть связаны с частицами апоB, обогащенными ХС. Следовательно, концентрацию частиц ЛПОНП нельзя достоверно определить по концентрации ТГ в плазме, а концентрацию частиц ЛПНП нельзя достоверно определить по концентрации ХС ЛПНП в плазме [37]. Кроме того, повышенный уровень ТГ может быть вторичен в силу многих причин. Так, повышение уровня ТГ может свидетельствовать о наличии таких состояний, как сахарный диабет, инсулинорезистентность, гипотиреоз и т.д. [38].

В то же время есть данные о том, что повышение уровня ТГ в крови как натощак, так и после приема пищи, независимо связано с повышением риска развития БСК, а терапевтическое вмешательство при гипертриглицеридемии может обеспечить дополнительные преимущества в снижении частоты БСК и их осложнений [39]. Тем не менее в российских клинических рекомендациях представлен целевой уровень ТГ <1,7 ммоль/л для всех пациентов, независимо от степени риска развития БСК [40]. Таким образом, вероятно, что при диспансерном наблюдении ТГ имеют наибольшую прогностическую ценность для пациентов очень высокого риска развития БСК.

Текущая распространенность нарушений липидного обмена и их диагностика в реальной клинической практике

Согласно российским клиническим рекомендациям, всем лицам старше 40 лет рекомендован скрининг, включающий в себя в том числе оценку нарушений липидного обмена с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 [40]. При этом пациентам высокого и очень высокого риска рекомендовано, кроме определения уровня ХС ЛПНП, оценивать и уровень ХС неЛПВП в крови. У пациентов с коморбидными состояниями, включающими такие сочетания, как гипертриглицеридемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, метаболический синдром, также рекомендовано проводить измерение и оценку ХС неЛПВП для более точного определения сердечно-сосудистого риска. Однако в реальной клинической практике наблюдается инверсия оценки такого риска в зону гиподиагностики и, соответственно, отмечена низкая информированность населения о включении измененных параметров липидного спектра.

Нарушения липидного обмена являются третьими по распространенности ФР БСК в мире, а в большинстве европейских стран занимают первое место. При этом по данным популяционного исследования EURIKA, проведенного в европейских странах, почти 55% пациентов с маркерами атерогенной дислипидемии не принимают липидснижающие препараты [41].

По данным многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, опубликованным в 2016 г., распространенность гиперхолестеринемии (уровень ОХС ≥5,0 ммоль/л) в среднем по регионам составляла 58,4±0,34% и колебалась от 50,1% в Кемеровской области до 67,0% в Приморском крае, а также до 67,6% в Воронежской области. С возрастом этот показатель увеличивался практически в 2 раза [42].

По данным этого же исследования, только 20% мужчин и 32% женщин знали свой уровень ОХС, а 13,6 и 18,2% соответственно были осведомлены, что у них повышен уровень ОХС [43]. Доля лиц высокого и очень высокого риска составила 31,3%, среди мужчин — 42,2%, среди женщин — 30,9%, однако статины принимали только примерно 7,0% пациентов этой категории риска.

В исследовании на основе данных HAPIEE (30 882 пациента), опубликованных в 2022 г., сравнивали распространенность, осведомленность о состоянии, сведения о лечении и контроле гипертонии, гипергликемии и гиперхолестеринемии, а также связанные с ними ФР в Российской Федерации, Чешской Республике, Республике Польша и Литовской Республике. Показано, что распространенность гиперхолестеринемии во всех участвующих в исследовании странах примерно одинаковая, при этом у жителей России наблюдали самую низкую осведомленность о диагнозе и, соответственно, самую низкую частоту получения лечения по поводу гиперхолестеринемии [44] (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность, осведомленность и частота лечения гиперхолестеринемии

Примечание. Данные представлены в виде доли в процентах и 95% доверительного интервала.

С учетом высокой сердечно-сосудистой смертности в России и приоритетной задачи программы по увеличению ожидаемой продолжительности жизни проблема широкой распространенности нарушений липидного обмена и низкой осведомленности населения о параметрах липидного спектра является особенно острой. Россия находится в числе лидеров по БСК в целом и по ишемической болезни сердца и инсультам в частности. Сообщается, что БСК — ведущая причина смертности в России (47% в структуре общей смертности). Именно высокая смертность от БСК вносит основной вклад в низкую продолжительность жизни [45]. Таким образом, для решения данной проблемы необходимо не только внедрение программ скрининга, но и проведение образовательных мероприятий для врачей и пациентов.

Для решения существующих проблем предлагается развитие системы липидных центров в России [46]. Данный вопрос крайне актуален из-за высоких показателей смертности от БСК и недостаточно эффективной проводимой гиполипидемической терапии, особенно в случаях контролируемой дислипидемии. Тяжелые нарушения липидного обмена нередко диагностируются на поздних стадиях, а система их профилактического выявления по факту отсутствует.

Кроме того, в клинической практике для расчета ХС ЛПНП в настоящий момент применяется формула Фридвальда, но есть мнение о ее недостатках, проблемах и возможностях их устранения [47]. Проблема заключается в том, что «золотым стандартом» определения уровня ХС ЛПНП является метод ультрацентрифугирования, трудоемкий и дорогой для применения в реальной клинической практике. В связи с этим уровень ХС ЛПНП оценивается не напрямую, а с помощью формулы Фридвальда. Данная формула предполагает использование результатов прямого определения уровней ОХС, ХС ЛПВП и ТГ, а также определение уровня ХС ЛПНП путем вычитания из ОХС холестерина других фракций липопротеинов, богатых ТГ, и ХС ЛПВП. Однако применение формулы Фридвальда ограничено уровнем ТГ 4,5 ммоль/л. Данное ограничение является существенным, так как от точности определения ХС ЛПНП зависят классификация степени сердечно-сосудистого риска и оценка эффективности гиполипидемической терапии [47]. Одним из участников Совета экспертов предложена измененная формула, которая позволяет получить более точную оценку уровня ХС ЛПНП с высоким уровнем предсказуемости результата (96,12%), по сравнению с ранее предложенными методом Мартина (72,96%), методом Сэмпсона (71,62%) и методом Фридвальда (62,29%).

Таким образом, текущая ситуация в отношении диагностики и лечения нарушений липидного обмена связана с рядом проблем, для решения которых необходим комплексный подход. Следует отметить также низкий уровень внесения в амбулаторные карты кода диагноза «Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии» E78, что ограничивает сбор данных о статистике этого заболевания и снижает возможности диспансерного наблюдения пациентов.

Лабораторное обследование для выявления и контроля нарушений липидного обмена: текущее состояние и перспективы

Согласно клиническим рекомендациям [40], современный алгоритм обследования при подозрении на дислипидемию состоит из следующих основных этапов:

1) выявление основных факторов риска;

2) выявление клинических симптомов атеросклероза по данным опроса и осмотра;

3) определение липидного профиля с расчетом уровней ХС ЛПНП и ХС неЛПВП;

4) оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2;

5) исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза по данным инструментальных методов обследования.

Таким образом, решение о тактике лечения рекомендовано принимать в зависимости от исходного уровня сердечно-сосудистого риска. При этом целевыми показателями при проведении терапии являются уровни ХС ЛПНП и ТГ. Согласно данным литературы и реальной клинической практики, можно заключить, что уровни ХС ЛПНП и ТГ целесообразно использовать для принятия терапевтических решений, тогда как для оценки сердечно-сосудистого риска более точную информацию дает показатель ХС неЛПВП. В связи с этим в рамках системы оказания медицинской помощи как на амбулаторном, так и на стационарном этапе для выявления пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска необходимо внедрение обязательной оценки уровней ХС ЛПНП и ТГ в широкую клиническую практику. Такое предложение оправдано тем, что недостаточная диагностика и, как следствие, недостижение целей терапии по данным параметрам влекут за собой повышение риска развития сердечно-сосудистых катастроф и значительное увеличение расходов средств обязательного медицинского страхования.

Согласно последним данным, применение шкалы SCORE2 вместо SCORE способствует раннему выявлению пациентов с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском и, следовательно, значительному увеличению их числа [8, 14, 48]. Это может привести к увеличению доли пациентов, которым будет проведена своевременная профилактика (в первую очередь первичная), что также окажет положительное влияние на прогноз выявленных нарушений/заболеваний.

При рассмотрении вопроса о внедрении шкалы SCORE2 в программу диспансеризации, а также в рутинную практику учреждений первичного звена здравоохранения необходимо решить 2 задачи, определяющие персонализированный подход к профилактике: определение возможностей и приоритетных групп для использования SCORE2 и региональных особенностей смертности по причине БСК. При определении приоритетной группы пациентов с целью первоочередного внедрения регулярного использования и оценки SCORE2 наиболее перспективными являются рекомендации о том, что необходимо учитывать уровень ХС неЛПВП и возраст для мужчин 40—65 лет, так как именно в данном возрасте наблюдается дебют БСК и, как следствие, высокая смертность от этих заболеваний. Следует также учитывать региональные особенности смертности от БСК, например интеграцию оценки SCORE2 в программы диспансеризации в регионах с высокими показателями такой смертности. В решении данных вопросов может помочь применение цифровых информационных программ, которые позволят выделить целевые группы для оценки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE-2, основываясь на данных анамнеза жизни пациента, семейной предрасположенности по БСК. Дополнительно интеграция цифровых информационных программ в здравоохранение может быть полезна для автоматизированного расчета сердечно-сосудистого риска, что позволит увеличить доступность и, следовательно, частоту применения шкалы SCORE2.

Внедрение использования шкалы SCORE2 в клиническую практику может привести к изменению сроков назначения гиполипидемической терапии для профилактики БСК и увеличению числа пациентов, которым потребуется раннее назначение соответствующей фармакотерапии. В такой ситуации применение комбинированной терапии, направленной на достижение целевых параметров ХС ЛПНП и ТГ, является перспективным способом снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и, соответственно, смертности. Следовательно, необходимо внедрять в клиническую практику подход одновременного снижения уровней ХС ЛПНП и ТГ, так как стратегия параллельного достижения двух целей терапии является более эффективной с точки зрения предотвращения количества сердечно-сосудистых катастроф и более экономически целесообразной, чем последовательное достижение целей терапии дислипидемии.

Заключение

Для оценки сердечно-сосудистого риска разработана и внедрена шкала SCORE, однако ввиду ее недостатков поиск возможностей ее совершенствования и валидации ведется до сих пор. Результатом поиска стала разработка шкалы SCORE2, позволяющей оценивать 10-летний риск развития осложнений от момента первого возникновения болезней системы кровообращения. Так, шкала SCORE2 основана в том числе на оценке уровня холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, который позволяет получить более четкую интегральную оценку атеросклеротической нагрузки организма человека. Шкала SCORE2 является более «жесткой» по сравнению со шкалой SCORE, так как пациенты, ранее получившие оценку «низкий-умеренный риск» по шкале SCORE, при переоценке по шкале SCORE2 часто попадают в группу высокого/очень высокого риска. В связи с этим широкое использование шкалы SCORE2, с одной стороны, увеличит долю пациентов, которым необходимо раннее начало гиполипидемической терапии (мероприятий по первичной и вторичной профилактике болезней системы кровообращения), с другой — позволит уменьшить финансовые расходы на лечение уже развившихся болезней системы кровообращения и их осложнений (профилактика высокого риска). В связи с этим необходимо поэтапное персонализированное внедрение шкалы SCORE2, и приоритет во внедрении оценки сердечно-сосудистого риска по шкале рекомендуется отдавать населению возрастной группы 40—65 лет.

Необходимость оценки уровня холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, с целью оценки сердечно-сосудистого риска отмечена в ведущих международных и российских рекомендациях в силу высокой прогностической и практической значимости. В то же время измерение уровней холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов также рекомендовано для принятия диагностических и терапевтических решений. При этом целесообразно использовать терапевтические стратегии, направленные на одновременное достижение целевых значений по обоим этим параметрам, так как данная стратегия представляется более эффективной в отношении финансовых затрат и клинической практики.

Основные положения

— Мероприятия первичной и вторичной профилактики, направленные на коррекцию сердечно-сосудистого риска у пациентов, должны быть равнозначными.

— Диагностика нарушений липидного обмена среди широкого круга населения должна быть доступна специалистам здравоохранения для стратификации сердечно-сосудистого риска и принятия терапевтических решений.

— Необходима валидация шкалы SCORE2 в популяции Российской Федерации с целью последующего внедрения в рутинную практику программ диспансеризации.

— Для увеличения приверженности пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска необходимо создание профессиональных инструментов для мотивации к изменению образа жизни и приверженности лекарственной терапии.

— При оценке сердечно-сосудистого риска для принятия терапевтических решений необходимо учитывать уровни холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.

— Внедрение цифровых информационных решений в здравоохранение может быть важным для применения персонализированного подхода в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

— При поэтапном персонализированном использовании шкалы SCORE2 и оценке сердечно-сосудистого риска приоритет рекомендуется отдавать мужчинам в возрасте 40—70 лет и женщинам — 50—70 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.