Введение

Арктический регион является зоной особого стратегического интереса России [1], но его лишь условно можно назвать естественной средой для проживания человека, поскольку северные регионы — это экстремальная среда, в которой человек подвергается негативному воздействию природно-климатических факторов [2, 3]. Как и многие системы организма, сердечно-сосудистая система реагирует на воздействие неблагоприятных факторов, и ее состояние отражает степень адаптированности организма к их воздействию, в первую очередь это относится к нарушениям региональной гемодинамики и микроциркуляции. Эпидемиологические исследования демонстрируют высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сокращение продолжительности жизни у лиц, проживающих в арктических регионах, по сравнению с жителями регионов с более комфортным климатом [4]. К числу значимых негативных факторов, влияющих на тяжесть течения ССЗ, можно отнести воздействие низких температур, резкие перепады атмосферного давления, изменения парциального давления кислорода, геомагнитные бури и др. [5]. Характерным для жителей Арктики является раннее развитие ССЗ, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) — наиболее частой причины снижения работоспособности населения, приводящей к смерти раньше, чем в средних широтах [6]. Таким образом, одна из актуальных задач развития Арктической зоны Российской Федерации — это обеспечение безопасности здоровья ее жителей, разработка новых принципов профилактики заболеваний и оказания медицинской помощи [7]. Особенности изменений параметров сердечно-сосудистого статуса, в том числе поражений коронарного русла, жителей Арктического региона должны быть предметом дальнейшего изучения. Особенно это актуально для оценки состояния здоровья мужчин трудоспособного возраста как наиболее уязвимой по сердечно-сосудистым осложнениям гендерной группы.

Цель исследования — провести анализ 10-летней динамики клинических, лабораторных, эхокардиографических показателей и результатов коронарной ангиографии у мужчин, проживающих в Арктическом регионе и на юге Тюменской области.

Материалы и методы

Исследование когортное ретроспективное выполнено на основании данных из Регистра проведенных операций коронарной ангиографии, свидетельство о регистрации базы данных RU 2010620075 от 14.10.2009 (далее Регистр). На момент проведения исследования Регистр содержал данные 29 807 пациентов, из которых отобраны данные 215 пациентов мужского пола (средний возраст 53,6±7,2 года), прошедших коронарную ангиографию (КАГ) с 1998 по 2022 г. более 1 раза. В выборку включены мужчины с подозрением на ИБС, которым выполнена КАГ для верификации диагноза, а также пациенты со стабильной ИБС (стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда) и постинфарктным кардиосклерозом.

Критерии исключения: направление на КАГ по поводу острого коронарного синдрома.

Всем пациентам проведено клиническое, эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование, селективная КАГ по методу A. Judkins (1967). Гемодинамически значимыми считали поражения >75% просвета как минимум одной коронарной артерии, многососудистыми — поражение трех артерий и более. В соответствии с действующими рекомендациями параметры ЭхоКГ индексировали к площади поверхности тела [8]. Изучали уровни содержания в плазме крови натощак общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой (ХС ЛПВП) и низкой (ХС ЛПНП) плотности, триглицеридов, глюкозы крови.

Все мужчины разделены по месту проживания на 2 группы: 104 жителя Тюмени и юга Тюменской области (группа Тюмени и юга области) и 111 жителей Ямало-Ненецкого автономного округа (группа ЯНАО). Сравнивали группы между собой исходно (1-я точка) и в динамике (2-я точка) и оценивали динамику исследуемых параметров внутри каждой группы. Средний период наблюдения составил 10,0±2,9 и 10±3,3 года для участников исследуемых групп соответственно.

Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации и одобрено локальным Этическим комитетом. От всех пациентов в момент включения в Регистр получено информированное согласие.

Статистический анализ проведен с помощью программы IBM SPSS Statistics 21 («SPSS Inc.», США). Распределение непрерывных переменных оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), в остальных случаях — в виде медианы и интерквартильного размаха Me [25Q; 75Q]. В зависимости от распределения для сравнения групп применяли критерий Стьюдента для независимых групп либо критерий Манна—Уитни. Категориальные данные представлены в абсолютном и процентном выражении, различия оценивали критерием χ² или точным критерием Фишера. Внутригрупповую динамику количественных показателей оценивали с применением критерия Стьюдента для зависимых групп либо критерия Вилкоксона, категориальных — критерия МакНемара. Статистически значимыми различия считались при двустороннем уровне p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ клинико-демографической характеристики участников исследования показал отсутствие различий по возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и частоте ожирения между группами исходно (табл. 1). Средний ИМТ у лиц обеих групп соответствовал ожирению I степени в обеих точках наблюдения, но в динамике статистически значимо вырос у мужчин группы Тюмени и юга области. Частота курения исходно не различалась и значимо снизилась между группами в динамике, но среди мужчин Тюмени и юга области доля отказавшихся от курения к концу наблюдения стала выше, что привело к статистически значимым различиям между группами во 2-й точке. По частоте выявления сахарного диабета (СД) 2 типа между группами выявлена тенденция к различию исходно, а в динамике частота СД выросла в обеих группах. У большинства мужчин исходно диагностирована артериальная гипертония (АГ), и в динамике частота АГ статистически значимо выросла в обеих группах, увеличилась частота АГ III степени в обеих группах, в основном за счет снижения частоты АГ II степени. Показатели частоты стенокардии напряжения и безболевой ишемии миокарда исходно и в конце наблюдения статистически значимо не различались между группами и незначимо увеличились в динамике. Более высокий функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения исходно наблюдался у мужчин группы ЯНАО, а во 2-й точке сохранилась только тенденция к различию. В основном у мужчин обеих групп отмечен ФК II, и тяжесть стенокардии напряжения в динамике снизилась за счет снижения частоты ФК III. У лиц группы ЯНАО статистически значимо увеличилось (на 17,5%) количество инфарктов миокарда, хотя исходно различий между группами не было. Признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявлены у всех участников исследования, однако исходно значимых различий в ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) между группами не было. В динамике у мужчин группы ЯНАО увеличились частота ФК II и тяжесть ХСН во 2-й точке (p<0,001).

Таблица 1. Сравнительный анализ демографических и клинических параметров между группами и в динамике

Примечание. ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца.

Анализ лабораторных данных (табл. 2) показал отсутствие статистически значимых различий по частоте дислипидемии, уровням общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридов между группами в 1-й и 2-й точках наблюдения, а в динамике не было статистически значимого снижения только уровня триглицеридов у мужчин группы Тюмени и юга области. Уровень ХС ЛПВП у лиц обеих групп в динамике мало изменился и был статистически значимо ниже в 1-й и 2-й точках у мужчин группы ЯНАО. Уровень глюкозы крови натощак имел тенденцию к более высоким значениям у мужчин группы Тюмени и юга области исходно и в конце наблюдения, и в динамике отмечалось статистически значимое повышение уровня глюкозы у лиц обеих групп.

Таблица 2. Сравнительный анализ лабораторных параметров между группами и в динамике

Примечание. ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

При сравнении параметров КАГ (табл. 3) между группами исходно чаще определялись гемодинамически значимые поражения в группе ЯНАО; исходно и во 2-й точке статистически значимо чаще встречалось поражение передней межжелудочковой артерии. В динамике наблюдается увеличение частоты атеросклероза, в том числе гемодинамически значимого, у мужчин группы Тюмени и юга области. У лиц группы ЯНАО отмечается значимый рост поражения ствола левой коронарной артерии, а также количества многососудистых и оклюзионных поражений. Во 2-й точке появляются статистически значимые различия по этим показателям между группами. Пациентам обеих групп почти в 50% случаев выполнялись чрескожные коронарные вмешательства, чаще проводилось аортокоронарное шунтирование (АКШ) лицам группы ЯНАО.

Таблица 3. Сравнительный анализ результатов коронарной ангиографии между группами и в динамике

Примечание. ЛКА — левая коронарная артерия; ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ИМА — интермедиарная артерия; ДВ — диагональная ветвь; ВТК — ветвь тупого края.

При оценке результатов ЭхоКГ (табл. 4) исходно межгрупповые различия не обнаружены. Индексы линейных размеров полостей сердца оставались в пределах нормы, но в динамике чаще наблюдались статистически значимые изменения у мужчин группы ЯНАО. Так, статистически значимое увеличение степени аортальной регургитации и увеличение частоты атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты, увеличение индексов переднезаднего размера правого желудочка и переднезаднего размера левого предсердия в динамике наблюдались у лиц обеих групп, но индексы конечного диастолического размера левого желудочка (ЛЖ), диаметра корня аорты и массы миокарда ЛЖ статистически значимо увеличились у мужчин группы ЯНАО.

Таблица 4. Сравнительный анализ параметров эхокардиографии между группами и в динамике

Частота постинфарктных изменений миокарда и индекс асинергии ЛЖ в 1-й и 2-й точках между группами не различались, но статистически значимо увеличились за период наблюдения в группе ЯНАО. Средние значения фракции выброса ЛЖ в динамике находились в пределах нормы.

Обсуждение

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 05.03.2020 №164 «Об Основах государственной политики Российской Федерации в Арктике на период до 2035 года» в развитии арктических территорий России приоритетными направлениями являются решения задач здоровьесбережения и увеличения продолжительности жизни населения [1, 9]. В настоящем исследовании представлены результаты 10-летнего наблюдения и анализа параметров сердечно-сосудистого статуса у мужчин, проживающих в Арктическом регионе и зоне более комфортного климата.

Исходно сердечно-сосудистый статус был тяжелее у лиц группы ЯНАО. Именно у мужчин этой группы чаще, чем у жителей юга Тюменской области, наблюдались ФК III стенокардии напряжения и гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Во 2-й точке наблюдения различия в этих характеристиках нивелировались: по гемодинамически значимым коронарным поражениям — за счет роста их частоты в группе Тюмени и юга области, по ФК III стенокардии напряжения — за счет снижения его частоты в группе ЯНАО, вероятно, ввиду проведенного оперативного лечения и большей приверженности назначаемой медикаментозной терапии. В динамике появились межгрупповые различия, которые чаще регистрировались в группе ЯНАО: более тяжелый ФК ХСН по NYHA, более высокие показатели частоты инфаркта миокарда, окклюзионных и многососудистых поражений. Кроме того, лицам группы ЯНАО чаще выполняли АКШ. Это свидетельствует о более тяжелых проявлениях коронарного атеросклероза у мужчин группы ЯНАО во 2-й точке наблюдения. По частоте выявления факторов сердечно-сосудистого риска группы исходно не различались. Частота СД и уровень глюкозы крови исходно были выше в группе Тюмени и юга области, но обращает внимание резкий рост частоты СД в обеих группах: в группе Тюмени и юга области — на 14,4%, в группе ЯНАО — на 20,7% (более чем втрое от исходного уровня). Рост в обеих группах частоты АГ, аортальной регургитации и атеросклеротического поражения аорты, а также индекса размера левого предсердия, очевидно, связан с увеличившимся возрастом пациентов. Для регионов Крайнего Севера характерно увеличение в крови уровня ХС ЛПНП и липопротеинов очень низкой плотности, а баланс атерогенных и антиатерогенных форм липопротеинов достигается за счет повышения ХС ЛПВП [10]. В нашем исследовании у мужчин группы ЯНАО исходно и в динамике уровень ХС ЛПНП был выше, а уровень ХС ЛПВП оставался стабильно низким по сравнению с лицами группы Тюмени и юга области. Снижение в динамике у лиц обеих групп уровней общего холестерина и ХС ЛПНП может отражать повышение приверженности липидснижающей терапии.

Ранее мы проводили аналогичное исследование — анализ 9-летней динамики параметров сердечно-сосудистого статуса жителей Арктических и южных территорий Тюменской области [11], но изучали смешанную когорту — как мужчин, так и женщин. В когорте мужчин во 2-й точке наблюдения появились межгрупповые различия по частоте однососудистых и многососудистых поражений: однососудистые поражения чаще регистрировались в группе Тюмени и юга области, многососудистые — в группе ЯНАО. В смешанной когорте такой динамики не было, хотя так же, как и в мужской когорте, во 2-й точке наблюдения появилось преобладание частоты коронарных окклюзий в группе ЯНАО.

Резюмируя, можно сказать, что, несмотря на исходную сопоставимость групп по частоте распространенности факторов сердечно-сосудистого риска, у мужчин, проживающих в Арктическом регионе, отмечались более выраженные проявления коронарного атеросклероза исходно, а также более интенсивное их прогрессирование в течение описываемого периода. Эти результаты указывают на необходимость активизации мер первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии у мужчин, проживающих в Арктике.

Ограничением исследования является отсутствие в Регистре в начале периода наблюдения объемных параметров камер сердца, а следовательно, невозможность их оценки в динамике.

Заключение

У мужчин трудоспособного возраста, проживающих в Ямало-Ненецком автономном округе, при отсутствии исходных различий по частоте факторов сердечно-сосудистого риска исходно и через 10 лет выявлены более тяжелые проявления коронарного атеросклероза по сравнению с мужчинами, проживающими на юге Тюменской области.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Горбатенко Е.А., сбор и обработка материала — Исаева Е.А., статистическая обработка данных — Горбатенко Е.А., Исаева Е.А., написание текста — Горбатенко Е.А., Ярославская Е.И., научное редактирование — Ярославская Е.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Gorbatenko E.A., data collection and processing — Isaeva E.A., statistical analysis — Gorbatenko E.A., Isaeva E.A., text writing — Gorbatenko E.A., Yaroslavskaya E.I., scientific editing — Yaroslavskaya E.I.