Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой одно из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы, затраты на лечение которого достигают 2% бюджета здравоохранения развитых стран и продолжают расти в связи с общим старением населения и накоплением факторов риска [1—3]. В соответствии с обобщенными эпидемиологическими данными распространенность ХЗВ в популяции достигает 67,5%, среди которых на неосложненную варикозную болезнь нижних конечностей (ВБНК; клинический класс C2 по классификации CEAP) приходится до 19% [4]. ХЗВ существенным образом ухудшают качество жизни пациента не только в сфере физического самочувствия и эстетического благополучия, но также оказывают негативное влияние на эмоциональное состояние и социальное взаимодействие [5, 6]. По некоторым данным, качество жизни больных с венозными трофическими язвами может соответствовать уровню хронической сердечной недостаточности, и до 54% из них теряют трудоспособность [3, 7]. С целью исключения негативного влияния прогрессирующих форм ХЗВ на качество жизни в текущий момент общепринятой является концепция раннего хирургического лечения ВБНК с помощью малоинвазивных методов термической (эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) и радиочастотная облитерация (РЧО)) и нетермической (цианоакрилатная (ЦАО), склеротерапия, механо-химическая) облитерации [8—10]. В данном контексте применение компрессионной терапии предназначено для купирования исходных и резидуальных вено-специфических симптомов у пациентов, ожидающих и перенесших хирургическое вмешательство, с целью уменьшения частоты и выраженности нежелательных явлений после инвазивного лечения, а также в рамках возможного влияния на дальнейшее прогрессирование заболевания.

Цель настоящего обзора литературы — освещение вышеуказанных проблем применения компрессионной терапии, а также краткий обзор современных представлений о механизмах реализации ее лечебного эффекта и обсуждение проблемы приверженности пациентов. При этом фокус обзора нацелен на применение эластичной компрессии в виде медицинского компрессионного трикотажа (МКТ).

Современные представления о механизмах действия эластичной компрессии

На протяжении десятилетий к основным эффектам воздействия компрессионной терапии на венозный отток относили: уменьшение диаметра вен, увеличение скорости кровотока, улучшение функции мышечно-венозной помпы голени, уменьшение венозного рефлюкса, снижение динамического венозного давления, а также улучшение микроциркуляции и лимфатического оттока [11]. Между тем в последние годы некоторые из этих представлений подверглись критическому пересмотру.

Во-первых, воздействие компрессионной терапии на поверхностную венозную систему оказалось переоценено. Для достижения полного коллапса вены необходимо приложить давление, превышающее таковое в просвете сосуда, что зависит от положения тела и составляет 20—25 мм рт.ст. в положении лежа, 50—60 мм рт.ст. в положении сидя и не менее 70 мм рт.ст. в положении стоя [12]. Закономерно, что попытка создания компрессии такой величины в состоянии покоя ставит вопрос о переносимости и побочных эффектах лечения. Кроме того, переход из клиностаза в ортостаз наряду с сокращением икроножной мышцы приводит к изменению объема голени, способствуя повышению давления под компрессионным изделием в соответствии с его жесткостью, что принято называть «статический индекс жесткости» (СИЖ) и «динамический индекс жесткости» (ДИЖ) соответственно [13]. Он зависит от физических характеристик изделия и может быть увеличен за счет снижения растяжимости материала, а также повышения числа компрессионных слоев, в том числе при надевании одного изделия на другое [14—16]. Среди всех готовых к применению компрессионных средств максимальной степенью жесткости, соответствующей СИЖ до 35 мм рт.ст., обладают нерастяжимые регулируемые бандажные системы, пришедшие на смену многослойному многокомпонентному бандажу из эластичных бинтов [17]. При этом традиционный МКТ относится к изделиям с низкой жесткостью (СИЖ менее 10 мм рт.ст.), что обеспечивает возможность его надевания, но исключает значительное изменение диаметра поверхностных вен [15, 18, 19]. В то же время глубокие вены более чувствительны к прилагаемому компрессионному воздействию, поэтому изменяют свой калибр как в горизонтальном, так и вертикальном положении тела [18, 19]. Это связано с наличием естественного давления в субфасциальном компартменте, составляющего около 5 мм рт.ст. в клиностазе и достигающего 30 мм рт.ст. в ортостазе, которое суммируется с наружным давлением компрессионного изделия [20]. Таким образом, низкорастяжимые материалы, характеризующиеся высокими значениями СИЖ и ДИЖ, обеспечивают значительный прирост давления в ортостазе и при мышечном сокращении, которое, суммируясь с давлением в субфасциальном компартменте, приводит к уменьшению диаметра глубоких вен вплоть до их полного коллапса, что позволяет купировать рефлюкс и улучшать функцию мышечно-венозной помпы [11, 13].

Во-вторых, данные об изменении скорости венозного оттока при использовании эластичной компрессии весьма противоречивы. В то время как одни исследования демонстрируют увеличение скорости кровотока в горизонтальном положении тела при слегка опущенном ножном конце кушетки [21, 22], другие не подтверждают этот эффект в строго горизонтальном положении тела [23, 24] или выявляют незначительное ускорение [25], а третьи демонстрируют замедление кровотока при слегка приподнятой конечности [26]. В неподвижном положении тела сидя и стоя также не наблюдается существенных изменений скорости венозного оттока [27—29], тогда как активное мышечное сокращение способствует его ускорению [30]. Вероятнее всего, это связано со значительным изменением объема сосудистого русла в клиностазе под действием компрессии с разным уровнем давления, что приводит к изменению скоростных показателей кровотока наряду с отсутствием существенного влияния стандартного давления 20—50 мм рт.ст. на объем венозной системы в ортостазе вне мышечного сокращения. С учетом этих фактов, скоростные показатели венозного оттока при оценке эффективности эластичной компрессии не должны считаться приоритетными.

Обсуждая механизмы терапевтической эффективности эластичной компрессии, нельзя не упомянуть тот факт, что в соответствии с современными представлениями она должна быть градуированной, т.е. обеспечивать прогрессивное уменьшение давления от лодыжки (100%) в сторону колена (70%) и до верхней трети бедра (40%). При этом уровень давления на лодыжке (точка B) определяет компрессионный класс изделия, среди которых наиболее популярным и известным в нашей стране является деление по немецкому стандарту качества RAL-GZ 387: I класс — 18—21 мм рт.ст., II класс — 23—32 мм рт.ст., III класс — 34—46 мм рт.ст., IV класс — более 49 мм рт.ст. [31]. К сожалению, не все компрессионные изделия обеспечивают заданный уровень давления в области лодыжки и правильность его распределения в проксимальном направлении, что определяется как строгим контролем качества на производстве, так и наличием широкой размерной линейки, позволяющей производить индивидуальный подбор в соответствии с формой конечности. В частности, рассчитанное на основании растяжимости давление для 6 компрессионных изделий различных производителей в большинстве случаев находилось в пределах заявленного диапазона 20—30 мм рт.ст. в точке B, но в области широкой части голени (точка C) уменьшалось на 8—41%, что не всегда соответствовало стандарту [32]. Измерение давления с помощью специального манометра непосредственно под компрессионным изделием на ногах добровольцев in vivo во всех случаях продемонстрировало наличие обратного градиента давления между лодыжкой и местом перехода ахиллова сухожилия в головку икроножной мышцы (точка B1), а также широкий диапазон отличий реального in vivo и рассчитанного на основании растяжимости давления в точке B1: от −10,1 до +5,8 мм рт.ст. [33]. При сравнении рассчитанного на основании растяжимости давления для противоэмболических чулок 4 разных производителей, только трикотаж thrombexin (medi) продемонстрировал соответствие заявленным свойствам по уровню давления на лодыжке и правильности его распределения по конечности, в то время как изделия других производителей имели антиградуированный профиль [34]. Важно отметить, что неправильное распределение давления у противоэмболического трикотажа in vivo может ассоциироваться с повышенным риском развития послеоперационного тромбоза [35].

Помимо качественного производства важным фактором для обеспечения заданного давления и градиента его распределения является размерная сетка МКТ в линейке производителя. Так, анатомические особенности конечности, в частности разница окружности в точках B и B1, определяют разброс градиента давления от −54 до +16% [36]. В связи с этим производитель компрессионного трикотажа, предлагающий наиболее широкую размерную сетку, имеет преимущества в рамках обеспечения названных характеристик у каждого индивидуального пациента. В частности, в линейке mediven elegance и mediven plus (medi) имеется 7 размеров по точке B с шагом по 2 см и общим диапазоном от 18 до 32 см, а также две длины для гольфов, чулок, включая опцию на широкое бедро, колгот и мужских трико, что обеспечивает правильный подбор размера в большинстве случаев, а при наличии выраженных анатомических особенностей существует возможность пошива трикотажа по индивидуальным меркам.

Эластичная компрессия для купирования исходных и резидуальных вено-специфических симптомов

Компрессионная терапия считается базовым методом лечения ХЗВ, который позволяет успешно купировать вено-специфические субъективные симптомы и улучшать качество жизни, бороться с отеками, уменьшать выраженность трофических нарушений, ускорять заживление трофических язв, а также снижать риск их повторного возникновения [37]. В соответствии с результатами последнего Кохрейновского систематического обзора, оценивающего эффективность использования компрессионной терапии при ХЗВ без трофических язв, ее применение ассоциируется с уменьшением выраженности основных субъективных симптомов (боль, ощущение отека и парестезии), редукцией отека, а также улучшением качества жизни [38]. В связи с этим эластичная компрессия рассматривается в качестве метода лечения у пациентов, которые ожидают проведения хирургического вмешательства, имеют противопоказания или отказываются от него, а также при сохранении симптомов после операции [8, 10, 37]. Интересная ремарка присутствует в рекомендациях Американского венозного форума, которые призывают не проводить пробное 3-месячное лечение с помощью компрессионной терапии при наличии показаний и согласия пациента на эндовенозное вмешательство [10].

В данном контексте особый интерес представляет частота сохранения вено-специфических симптомов после хирургического лечения ВБНК, что может обусловливать потребность в продолжении компрессионной терапии. Так, по данным одного исследования, полное купирование симптомов в течение 6 мес после выполнения ЭВЛО ствола большой подкожной (БПВ) и/или малой подкожной (МПВ) вены наблюдали лишь в 25% случаев. При этом частота сохранения отдельных симптомов достигала 20%, а их ухудшения — 8% [39]. Согласно другому анализу, до 93% пациентов сообщали о сохранении симптомов ХЗВ после выполнения РЧО или флебэктомии, чаще всего это была косметическая неудовлетворенность (55%), сохранение телеангиэктазий (66%) или варикозно расширенных вен (69%), отека (48%) и болей (39%). Важно, что наблюдали высокую степень несогласованности в оценке результатов лечения между пациентами и врачами: последние сообщали о сохранении симптомов заболевания лишь в 47% случаев и во всех ситуациях отрицали наличие у оперированных больных отека и болей [40]. Аналогичное несогласие наблюдали и при оценке качества жизни при ХЗВ. Специалисты в большинстве случаев переоценивали вклад заболевания в физическое самочувствие, эмоциональное состояние и социальное взаимодействие, но в отдельных странах, в том числе в России, недооценивали влияние на эстетическое благополучие. Особенно важно то, что удовлетворенность пациентов улучшением качества жизни на фоне проводимого лечения была значимо ниже в сравнении с представлениями врачей о результатах выполненной работы [5]. Все вместе это подчеркивает необходимость более внимательного отношения специалистов к потребностям и ожиданиям пациентов. Что касается хронического венозного отека (класс C3 по CEAP), то, по отдельным сведениям, он может сохраняться в 22,6% и прогрессировать в 1,6% случаев после облитерации поверхностных вен [41].

При наличии венозной трофической язвы (класс C6 по CEAP) ранняя хирургическая ликвидация поверхностного рефлюкса позволяет увеличить шанс на ее заживление и снизить вероятность повторного возникновения, которая, однако, не достигает нуля. Систематический обзор и метаанализ ранних исследований демонстрирует снижение риска рецидива трофической язвы на 46% (относительный риск (ОР) 0,54; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,34—0,85) после оперативного вмешательства при абсолютной частоте рецидива язв 23% [42]. В то же время последний Кохрейновский метаанализ, сфокусированный на использовании эндовенозной облитерации, не выявил значимого влияния вмешательства на риск рецидива венозной трофической язвы (ОР 0,29; 95% ДИ 0,03—2,48) при абсолютной частоте рецидива 11% за год наблюдения [43]. Таким образом, риск рецидива трофической язвы после хирургического лечения ВБНК сохраняется на достаточно высоком уровне, что требует продолжения компрессионной терапии. По данным актуального Кохрейновского метаанализа, использование МКТ III класса компрессии ассоциируется со снижением риска рецидива трофической язвы на 54% (ОР 0,46; 95% ДИ 0,27—0,76) [44].

Подводя итог, можно заключить, что после хирургического лечения ВБНК не менее 30—40% пациентов отмечают сохранение вено-специфических симптомов и хронического отека, которые оказывают негативное влияние на качество жизни, а заживление венозной трофической язвы ассоциируется с сохраняющимся риском ее рецидива, что требует продолжения компрессионной терапии. При этом уровень давления и вид изделия следует выбирать согласно актуальным клиническим рекомендациям [8, 9, 37].

Эластичная компрессия для снижения выраженности нежелательных явлений при малоинвазивном лечении ВБНК

На сегодняшний день эндовенозные методы облитерации считают предпочтительными для устранения рефлюкса по поверхностным венам при ВБНК [8—10]. При этом с точки зрения фармако-экономического анализа максимальным преимуществом обладают ЭВЛО и РЧО, в том числе в сравнении с консервативным лечением [45]. Согласно оценочным данным, число вмешательств по поводу ВБНК выросло в 2 раза с 2011 по 2021 г. и продолжает увеличиваться на 8% ежегодно [2, 3]. При сохранении текущих темпов заболеваемости и увеличения общей продолжительности жизни прогнозы свидетельствуют о том, что каждый человек, достигший возраста 80—85 лет, должен перенести хотя бы одно хирургическое вмешательство на венозной системе нижних конечностей [2]. Современные методы инвазивного лечения ВБНК характеризуются высокой безопасностью и низкой частотой развития нежелательных явлений [46—48]. Это ставит вопрос о целесообразности применения дополнительных терапевтических средств в периоперационном периоде, включая компрессию и фармакологическую поддержку, с целью улучшения результатов вмешательства.

Эластичную компрессию при склеротерапии на протяжении многих лет считали обязательным компонентом вмешательства [49]. Однако широкое внедрение пенной формы склерозанта поставило под вопрос необходимость ее использования с целью улучшения технического результата, купирования симптомов и повышения качества жизни [50]. Систематический обзор, включивший результаты 9 исследований, показал, что применение МКТ II—III класса после склеротерапии сосудистых звездочек и ретикулярных вен (класс C1 по CEAP) жидким раствором позволяет ускорить рассасывание сосудов и уменьшить выраженность гиперпигментации в продолжительность-зависимой манере до 3 нед включительно [51]. Более позднее исследование продемонстрировало, что применение МКТ II класса в режиме 5 сут в неделю и более (круглосуточно в течение 3 сут после каждого сеанса) на протяжении 4 мес в сравнении с краткосрочным применением трикотажа в течение 3 сут после каждого сеанса склеротерапии ассоциируется с достоверным снижением частоты (5,6% против 29%) и выраженности гиперпигментации, но не влияет на косметический результат, частоту возникновения и интенсивность вторичных телеангиэктазий, а также качество жизни [52]. В соответствии с данными упомянутого систематического обзора применение МКТ III класса в сравнении с бандажом после жидкой склеротерапии варикозных вен (класс C2 по CEAP) ассоциируется с ускорением их рассасывания, а также со снижением частоты развития тромбофлебита, но не гиперпигментации. После пенной склеротерапии стволовых вен и минифлебэктомии притоков (классы C2—C6 по CEAP) использование МКТ с давлением 35 мм рт.ст. в сравнении с 23 мм рт.ст. ассоциируется с уменьшением выраженности основных вено-специфических симптомов (боль, жжение, нарушение чувствительности, тяжесть). При этом длительность использования компрессии в проанализированных исследованиях варьировала в широких пределах — от 8 ч до 6 нед [51]. В рамках другого систематического обзора была предпринята попытка определения оптимального режима использования компрессионного трикотажа при различных клинических ситуациях, включая хирургическое вмешательство, однако авторы не смогли сделать какие-либо однозначные выводы ввиду высокой гетерогенности данных [53]. В рамках опубликованного позднее рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) CONFETTI было показано преимущество применения МКТ II класса в круглосуточном режиме на протяжении с 7 сут в сравнении с 24-часовым использованием компрессионного бандажа после пенной склеротерапии стволов и притоков [54]. Продленная эластичная компрессия ассоциировалась со снижением болевого синдрома, но не влияла на тяжесть ХЗВ, качество жизни, срок возврата к привычной активности и к труду, полноценность окклюзии целевых вен и выраженность кровоизлияний в течение 6 мес наблюдения. Таким образом, несмотря на имеющиеся противоречия, компрессионная терапия остается важным компонентом лечения при склеротерапии, однако ее степень, вид и продолжительность требуют уточнения в дальнейших исследованиях.

При выполнении открытого хирургического вмешательства по поводу ВБНК эластичную компрессию в виде бандажа или МКТ II—III класса традиционно применяют с целью уменьшения выраженности послеоперационных болей, внутрикожных кровоизлияний и гематом, отека, а также для профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Систематические обзоры исследований по этому вопросу демонстрируют очевидную закономерность: опубликованные работы сравнивают между собой разные режимы и длительность компрессионной терапии, но по умолчанию подразумевают ее использование после открытых хирургических вмешательств [55, 56]. Следовательно, на сегодняшний день нет основании предполагать возможность флебэктомии в отсутствие эластичной компрессии. Из общих закономерностей необходимо отметить положительное влияние компрессии на выраженность послеоперационных болей, которая имеет обратную корреляцию с величиной давления под изделием (чем выше давление, тем меньше боль), а также повышение эффективности при использовании средств для эксцентрической компрессии (разнообразные валики и подушки, помещаемые в проекции удаленной вены) [55]. Что касается длительности лечения, то метаанализ не продемонстрировал каких-либо преимуществ компрессионной терапии длительностью более 1 нед в отношении болей, отека, частоты развития осложнений и сроков возврата к трудовой деятельности [57]. Таким образом, применение эластичной компрессии с давлением не менее 20 мм рт.ст. совместно со средствами для эксцентрической компрессии вдоль удаленной вены на протяжении 7 сут признается целесообразным после открытых хирургических вмешательств по поводу ВБНК [55].

Термические методы облитерации в сравнении с открытыми вмешательствами несут меньший риск развития нежелательных явлений и осложнений, включая снижение интенсивности послеоперационных болей, что ставит под сомнение необходимость применения компрессионной терапии в послеоперационном периоде [46—48, 58]. В течение последних лет был проведен ряд РКИ по этому вопросу, которые нашли отражение в опубликованных метаанализах [59—61]. Их результаты отличаются высокой согласованностью и свидетельствуют о том, что использование МКТ преимущественно II класса иногда в комбинации со средствами для эксцентрической компрессии по ходу облитерированного ствола БПВ на протяжении 7—14 сут ассоциируется со значимым снижением интенсивности послеоперационной боли при отсутствии влияния на частоту окклюзии, качество жизни, частоту развития больших и малых осложнений, включая ВТЭО. В отношении сроков возврата к повседневной активности и трудовой деятельности лишь один из 3 метаанализов продемонстрировал преимущества компрессионной терапии [61]. При этом максимальное влияние эластичной компрессии на болевой синдром было продемонстрировано в течение первой недели после термической облитерации как в сочетании с минифлебэктомией, так и без нее [62]. На основании полученных данных представляется целесообразным применение МКТ II класса в течение не менее 7 сут после термической облитерации стволовых вен.

ЦАО исходно была заявлена как нетермический нетумесцентный метод, не требующий послеоперационной компрессионной терапии [63]. Между тем комбинация ЦАО с минифлебэктомией или склеротерапией требует применения эластичной компрессии в соответствии с регламентом методик [64]. Кроме того, наиболее частым осложнением ЦАО является развитие флебита и флебитоподобных реакций с частотой до 25% [65, 66]. С учетом наличия у компрессионной терапии противовоспалительных свойств встает вопрос о целесообразности ее рутинного применения с целью профилактики нежелательных явлений после ЦАО [67, 68].

Подводя итог, можно заключить, что на сегодняшний день имеется обширная и достаточно согласованная доказательная база, подтверждающая пользу от применения эластичной компрессии в течение как минимум 1 нед после хирургического лечения ВБНК и в течение не менее 3 нед после склеротерапии. Ее использование позволяет уменьшить выраженность послеоперационных болей, а также ускорить рассасывание склерозированных вен и уменьшить частоту гиперпигментации. При этом выбирать изделие следует исходя из актуальных клинических рекомендаций [8, 9, 37].

Эластичная компрессия и дальнейшее прогрессирование хронического заболевания вен

ХЗВ представляют собой неуклонно прогрессирующую патологию с оценочной частотой перехода в более тяжелые формы на уровне 4,3% в год [69]. В связи с этим любое хирургическое лечение ВБНК не может считаться окончательным и радикальным. По данным метаанализов, частота рецидива ВБНК достигает 22% через 2 года и 36% через 5 лет после вмешательства вне зависимости от его вида [70, 71]. Согласно отдельным данным частота реинтервенций в течение 2 лет после первой операции может достигать 55% [72]. При этом прогрессирование ХЗВ после термической облитерации может идти по пути реканализации ранее облитерированных вен, появления новых варикозно расширенных притоков с альтернативным источником рефлюкса или усиления вено-специфических симптомов без явной гемодинамической причины [73]. Причем эти сценарии нередко развиваются независимо друг от друга. В связи с этим вопрос вторичной профилактики ВБНК после перенесенного хирургического вмешательства имеет особую актуальность.

На сегодняшний день отсутствуют какие-либо достоверные научные данные о возможности замедления прогрессирования ХЗВ и снижения риска рецидива ВБНК с помощью консервативных методов. Единственное РКИ продемонстрировало положительное влияние длительного применения МКТ на вероятность повторного появления варикозных вен в течение 1 года после флебэктомии: 6% при использовании трикотажа против 71% без него [73]. В то же время это исследование характеризуется высоким риском методологической ошибки в связи с небольшим исходным числом участников (69 пациентов) и высокой частотой их выбывания за период наблюдения: 11% сразу отказались от использования трикотажа и 39% отвергли компрессию или были потеряны для наблюдения через 3 мес. По данным другого ретроспективного когортного исследования, длительное (≥3 мес) использование компрессионного трикотажа после хирургического лечения ВБНК ассоциировалось со снижением риска рецидива на 42% (ОР 0,58; 95% ДИ 0,37—0,90; значение рассчитано авторами на основании цифр из оригинальной публикации) при среднем сроке наблюдения в 16,8 мес [74]. На сегодняшний день в работе находится альтернативное исследование ECOS-VVR (NCT04231942), целью которого является оценка влияния длительного применения компрессионного гольфа I класса в ежедневном режиме или при нагрузках на риск повторного возникновения варикозно расширенных вен после термической облитерации ствола БПВ в сочетании с минифлебэктомией или склеротерапией. Публикация первых результатов запланирована на 2025 г.

Проблемы приверженности пациентов эластичной компрессии

Недостаточная приверженность пациентов эластичной компрессии представляет собой важную проблему. По данным систематического обзора 58 исследований, хорошую приверженность наблюдают только в 66% случаев и чаще регистрируют в РКИ (74%) по сравнению с наблюдательными исследованиями (64%) [75]. По данным российского проспективного наблюдательного исследования СПЕКТР, компрессионная терапия была назначена в 95,4% случаев при первичной консультации пациента, но при повторном осмотре через 1 год выяснилось, что 11,2% больных не выполняли рекомендацию и 40,2% выполняли ее с нарушениями регламента [76, 77]. В международном наблюдательном исследовании VEIN ACT на первичном визите эластичная компрессия была рекомендована 67,6% пациентов с ХЗВ, но при повторном осмотре по окончании стандартного периода терапии выяснилось, что только 29,1% в точности соблюдали регламент лечения, 64,5% вернулись на осмотр в рекомендованном компрессионном трикотаже, а 10,3% вовсе отвергли рекомендацию [78]. Среди причин отказа от применения компрессионной терапии пациенты называли дискомфорт при использовании изделия (41,8%), трудности надевания (40,1%), избыточное потоотделение (20,5%), раздражение кожи и зуд (19,8%) и внешнюю непривлекательность (13,5%). В российском наблюдательном исследовании ПРИМЕР по результатам телефонного анкетирования было выяснено, что 69% пациентов приобрели рекомендованный МКТ, из которых 56% приобрели именно рекомендованный бренд и в 63—67% случаев остались удовлетворены эффективностью, комфортностью и качеством изделия [79]. В другом наблюдательном исследовании очень хорошая (использование 8 ч в сутки и более в течение 5 сут в неделю и более) и хорошая (использование 8 ч в сутки и более в течение 3—4 сут в неделю) приверженность использованию компрессионных колгот по результатам смс-анкетирования была зарегистрирована лишь среди 32,2% женщин с симптоматическими формами ХЗВ [80].

Таким образом, приверженность пациентов компрессионной терапии варьируется в широких пределах в зависимости от вида изделия, показаний к его использованию и ожиданий пациента. Известно, что повышенная приверженность характерна для больных с более выраженными формами ХЗВ (классы C3—6 в сравнении с C0—2), после ранее перенесенного тромбоза, оперативного вмешательства на венозной системе, инсульта, а также при более длительном анамнезе заболевания [81]. Способы повышения приверженности могут исходить как от врача, который должен доступно объяснить и мотивировать пациента к лечению, так и от производителя, которому следует стремиться к изготовлению трикотажа, обеспечивающего максимальный комфорт при использовании. Последнее относится к легкости надевания, тактильному комфорту, отсутствию складок и хорошей фиксации, эстетичному внешнему виду и минимальному риску возникновения нежелательных явлений. Интересно, что попытка использования компрессионного чулка без стопы после термической облитерации поверхностных вен не привела к повышению комфорта в послеоперационном периоде и не ассоциировалась с изменениями качества жизни, но приводила к появлению отека стопы и увеличению интенсивности болей в первые сутки после операции [82].

Высокая температура окружающей среды на сегодняшний день не является ограничивающим фактором для хирургического лечения ВБНК. Между тем до 13—21% пациентов отказываются от использования компрессионных изделий из-за ощущения жары и избыточного потоотделения, а приверженность эластичной компрессии в летний период может снижаться до 26,4% [78, 81, 83]. Следует отметить, что, по результатам наблюдательного исследования VEIN STEP, даже в таких жарких странах, как Марокко, Мексика, Гондурас, Коста-Рика, Панама, Доминиканская Республика, компрессионная терапия предписывается 52% пациентам с ХЗВ [84]. В связи с этим отдельный интерес представляет влияние компрессионных изделий на теплообмен. В экспериментальных исследованиях с участием бегунов было показано, что использование МКТ ассоциируется с повышением температуры кожи, не только контактирующей с изделием, но и на открытых участках, что, однако, не влияет на физические показатели спортсменов [85]. У здоровых добровольцев применение МКТ в условиях общего перегревания увеличивало дилатацию кожных сосудов без усиления потоотделения [86, 87]. Физические упражнения в наложенном на верхнюю конечность многослойном компрессионном бандаже приводило к значительному повышению кожной температуры как при нагрузке, так и в период последующего отдыха, которая, однако, не превышала физиологических значений [88]. Интересно, что у женщин с липедемой использование МКТ циркулярной и плоской вязки после ходьбы приводило к снижению кожной температуры в среднем на 1 °C, что не отличалось от физической нагрузки без компрессии [89]. Таким образом, данные о влиянии компрессионных изделий на теплообмен носят весьма противоречивый характер и, вероятно, определяются структурой и физическими характеристиками материала. В то же время жаркое время года не должно служить серьезным ограничением к использованию эластичной компрессии.

Подводя итог, можно заключить, что немалое значение в обеспечении высокой приверженности компрессионному лечению имеют характеристики изделия. Качественный МКТ должен не только обеспечивать заявленное давление и правильный градиент его распределения, иметь достаточное количество размеров для индивидуального подбора с учетом анатомических особенностей, но также быть комфортным в применении. Компрессионный трикотаж medi, соответствующий немецкому стандарту качества RAL-GZ 387, отличается технологией гибридной вязки, включающей использование текстурированных нитей, обеспечивающих мягкость материала, наряду с плоскими нитями, определяющими прозрачность изделия. Эта технология позволяет сохранять жесткость трикотажа на протяжении всего периода эксплуатации при высоком уровне комфорта и легкости надевания. Также трикотаж компании отличается использованием уникальных технологий вязки Clima Comfort и Clima Fresh. Первая обеспечивает активный отвод влаги с поверхности изделия, что поддерживает оптимальный водный и температурный баланс, а вторая определяет наличие антибактериального эффекта, препятствующего образованию неприятного запаха. Все вместе это дает возможность эффективного применения МКТ в любое время года.

Место компрессионной терапии в современных клинических рекомендациях

На сегодняшний день все отечественные и международные клинические рекомендации единогласно поддерживают периоперационное использование компрессионной терапии при хирургическом лечении ВБНК. Обобщенные положения из актуальных документов приведены в таблице.

Актуальные клинические рекомендации по периоперационному использованию компрессионной терапии при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей

Примечание. * — формулировки рекомендаций приведены в вольной форме с целью обобщения информации из разных документов; ** — расшифровка уровней и силы рекомендаций представлена в оригинальных документах; AVF — American venous forum; ESVS — European society for vascular surgery; ICS — International consensus statement; АФР — Ассоциация флебологов России (печатное издание Клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом России в 2021 г.).

Заключение

На сегодняшний день компрессионная терапия является неотъемлемым компонентом малоинвазивного лечения ВБНК. Ее применение в периоперационном периоде позволяет уменьшить выраженность отдельных нежелательных явлений (боль, кровоизлияние, гиперпигментация), а также купировать сохраняющиеся вено-специфические симптомы. Длительность послеоперационной компрессии должна составлять не менее 1 нед, однако оптимальный срок лечения окончательно не определен. Главным недостатком компрессионной терапии является невысокая приверженность лечению со стороны пациентов, которая может быть увеличена при использовании качественного трикотажа с высокими эстетическими и эксплуатационными характеристиками.

Участие авторов:

Концепция статьи — Лобастов К.В.

Обзор литературы — Лобастов К.В., Козлова В.В., Ковальчук А.В.

Написание текста — Лобастов К.В., Козлова В.В., Ковальчук А.В.

Редактирование — Лобастов К.В., Лаберко Л.А.

Утверждение окончательного варианта статьи — Лобастов К.В., Козлова В.В., Ковальчук А.В., Лаберко Л.А., Барганджия А.Б.

Конфликт интересов: Статья подготовлена при поддержке компании MEDI.

Conflict of interest: The manuscript was supported by the MEDI company.