Введение

Геморрагические осложнения часто развиваются у пациентов со злокачественными новообразованиями — как минимум с одним эпизодом кровотечения сталкиваются от 10 до 30% больных [1]. Осложнения могут быть обусловлены как естественным течением заболевания (опухолевая инвазия с разрушением стенок сосудов, распад), так и влиянием на ткани и сосудистую стенку при использовании различных методов лечения (лучевая терапия, химиотерапия, таргетная или иммунотерапия) [2, 3].

При воздействии полей фотонов или пучков протонов на опухолевую массу происходит разрыв цепочек ДНК в клетках, что приводит к их гибели и некрозу тканей. Этот прогнозируемый и необходимый лечебный эффект приводит к изменению жизнеспособности опухоли и ее связей с окружающими тканями, что, в случае инвазии в крупные сосуды, может привести к эрозии их стенки с вполне логичным исходом. Аррозивные кровотечения на фоне радиотерапии могут приводить к дополнительным госпитализациям, значительно влиять на сроки и полноту противоопухолевого лечения, прогноз и выживаемость, а в некоторых случаях — представлять непосредственную угрозу жизни [4, 5]. В ряде работ описаны случаи формирования сосудистых свищей на фоне дистанционной лучевой терапии вследствие быстрого некроза опухоли, что приводило к фатальным последствиям [6]. Наконец, результаты исследования китайских авторов из университета Фудан показали, что из 188 пациентов, проходивших курс радиотерапии по поводу опухолей головы и шеи, 44 умерли по причине фатальных кровотечений из носоглотки, вызванных радиоиндуцированным некрозом слизистой оболочки [7]. С целью остановки таких кровотечений нередко приходится прибегать не только к гемостатической терапии, но и к экстренным вмешательствам в объеме удаления органа или перевязки сосудов [8].

Вместе с тем паллиативную лучевую терапию в режиме гипофракционирования можно использовать в качестве гемостатического метода [9—12]. Механизм этого эффекта обусловлен, вероятнее всего, тем, что высокие дозы ионизирующего излучения способны активировать различные компоненты системы свертывания крови, а также усиливать адгезию тромбоцитов к экстрацеллюлярному матриксу эндотелия [13, 14].

Таким образом, существующие на сегодняшний день представления о влиянии дистанционной лучевой терапии на риск геморрагических осложнений довольно противоречивы и в каждом конкретном клиническом случае приходится индивидуально подходить к оценке этих рисков, а также оценивать необходимость и выбор способов их профилактики.

Цель настоящей работы — обсуждение серии клинических наблюдений пациентов с опухолевой инвазией в системе нижней полой вены, которым выполняли эндоваскулярные вмешательства для профилактики жизнеугрожающих кровотечений и улучшения качества жизни.

Материал и методы

В 2018—2019 гг. два пациента (мужчина и женщина) с опухолевыми инвазиями (хондросаркома и нейроэндокринная опухоль малого таза) в магистральные вены обратились в лечебно-диагностический центр для лучевого лечения. У пациента была выявлена тяжелая экстравазальная компрессия наружной и общей подвздошных вен и нельзя было исключить инвазию, у пациентки наблюдали прорастание через сосудистую стенку и опухолевый тромб наружной, общей подвздошных и нижней полой вен. Наличие инвазии и/или опухолевых тромбов оценивали с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной ангиографии.

В обоих случаях риск распада опухолевого тромба в зоне инвазии сосудистой стенки на фоне агрессивной лучевой терапии был оценен как крайне высокий, что потребовало применения эндоваскулярных технологий для его снижения. Помимо этого, вследствие опухолевого процесса в малом тазу, у обоих пациентов наблюдали экстравазальную компрессию с клинической картиной хронической обструкции подвздошных вен и высоким риском ее усиления как на фоне химиолучевого лечения, так и после его завершения вследствие постлучевых рубцовых деформаций и отека. Проведение вмешательств было одобрено локальным этическим комитетом (ЛЭК 4.06 2018, протокол ЛЭК 002-18).

В каждом случае для выбора тактики лечения проводили междисциплинарную онкологическую комиссию с участием сосудистого хирурга. Пациенты подписывали информированное добровольное согласие на проведение каждой интервенции.

Исследование характеризовалось рядом понятных и объяснимых ограничений — небольшое количество наблюдений, гетерогенные данные (разная локализация и биология опухолевого процесса), нечастая распространенность подобных случаев.

Результаты

В обоих случаях пациентам была выполнена эндоваскулярная имплантация стент-графтов. Оба пациента без осложнений перенесли специальное противоопухолевое лечение в объеме лучевой терапии пучками протонов либо модулированной по объему лучевой терапии фотонами (VMAT). Удалось проследить дальнейшую судьбу обоих пациентов. В ходе первой оценки (через 3 мес после стентирования) у пациентов не было выявлено признаков тяжелой венозной недостаточности, что было расценено как дополнительный положительный эффект, поскольку имплантация стент-графтов позволила избежать хронической окклюзии вен после радиотерапии. В дальнейшем пациентов осматривали каждые 6 и 12 мес.

Клиническое наблюдение 1

Пациент 39 лет обратился в центр в июне 2018 г. для дообследования и лечения по поводу хондросаркомы левой подвздошной кости, гистологический тип G2. Из анамнеза известно, что в апреле 2018 г. при обследовании в связи с дискомфортом в области живота и нарушением стула выявлено объемное образование малого таза. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 20.04.18 в полости таза выявлено крупное новообразование неоднородной структуры с наличием обызвествлений, с центральной некротической частью, с неровными, бугристыми контурами размером до 14,8×12,5×1,5 см. Образование оттесняло седалищный нерв, окутывало и сдавливало левые общую и наружную подвздошную вены, интимно прилежало к левой наружной подвздошной артерии (рис. 1, 2).

Рис. 1. Левые общая и наружная подвздошные вены в опухолевой массе (указаны стрелками). Компьютерная томография с внутривенным контрастированием, 2018 г.

Рис. 2. Левые подвздошные вены в опухолевой массе (просвет обозначен пунктирной линией). Магнитно-резонансная томография, 2018 г.

Выполнена биопсия образования: иммунофенотип и гистологическая структура соответствовали хондросаркоме G2.

Пациент был консультирован в отделении сарком федерального НМИЦ. По мнению консилиума, даже калечащая операция не позволила бы обеспечить радикальность вмешательства. От предложенного хирургического лечения пациент отказался.

С учетом гистологического типа опухоли, ее местного распространения, высокого риска осложнений при хирургическом лечении пациенту было показано проведение лучевой терапии. Из-за размеров образования и его тесного прилежания к органам малого таза и магистральным сосудам проведение лучевой терапии было сопряжено с риском развития тяжелых постлучевых осложнений. В связи с этим было рекомендовано проведение курса протонной лучевой терапии.

В период с 05.07.18 по 27.08.18 проведен курс протонной лучевой терапии на область опухоли малого таза с разовой очаговой дозой (РОД) 2,0 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) 72 Гр.

По данным МРТ органов малого таза от 20.09.18 — рентгенологическая картина состояния после протонной терапии объемного образования малого таза. В сравнении с исследованием от 22.06.18 определялось увеличение размеров образования за счет увеличения полости некротического распада, смещающее органы таза, с инвазией прилежащих мышц, отдельным очагом в мягких тканях между седалищной и бедренной костями слева.

В ноябре 2018 г. пациент отметил появление отека левой нижней конечности и передней брюшной стенки. В феврале 2019 г. при осмотре местно наблюдали выраженный отек левой нижней конечности, разница периметров на уровне средней трети голени составила +8 см, на уровне средней трети бедра — +10 см. Случай был расценен как нарастание хронической окклюзии подвздошных вен на фоне выраженных постлучевых изменений в малом тазу. С учетом окутывания подвздошных вен опухолевой и рубцовой массой, постлучевого некроза с полостью распада и участками обызвествления риск аррозивного кровотечения при вовлечении в зону некроза сосудистой стенки оценивали как высокий.

В марте 2019 г. с целью дезобструкции венозного русла пациенту была выполнена баллонная ангиопластика левых наружной и общей подвздошных вен с имплантацией стент-графта. На фоне постлучевой перестройки опухолевой массы в динамике объем образования нарастал, продолжая сдавливать уже стентированные вены, в связи с чем в январе 2020 г. была проведена баллонная дилатация стента (рис. 3).

Рис. 3. Стент-графт в левой общей подвздошной вене после дополнительной дилатации (указан стрелкой). Сосуды остаются окутаны опухолевой массой. Магнитно-резонансная томография, 2020 г.

По данным МРТ малого таза от 09.08.20 — в сравнении с исследованием от 06.10.19 отмечены уменьшение размеров образования, уменьшение зоны структурных изменений в боковых массах крестца слева (постлучевого характера).

По данным МРТ малого таза при контрольном осмотре в июне 2021 г. — размеры образования прежние, локальное увеличение полостей распада в структуре образования, зона структурных изменений в боковых массах крестца слева без существенной динамики, вероятно, постлучевые изменения. Продолжается перестройка структуры образования. Данных за отдаленное распространение не получено. Онкологи определили случай как стабилизацию с частичным регрессом.

По данным МРТ малого таза при очередном осмотре в ноябре 2021 г. — в полости малого таза сохраняется крупное объемное образование неоднородной структуры, прежней конфигурации, с участками обызвествления, центральной зоной кистовидной некротической перестройки неправильной формы, с неровными бугристыми наружными контурами. Визуально полость распада — в центральных отделах прежних размеров и конфигурации. Выявлены увеличение полостей распада в передне-правых отделах до 4,43×3,39 см (ранее до 2,6×2,6 см), увеличение полостей распада в дорзальных отделах образования до 5,20×3,52 см (ранее 3,6×2,4 см). Сохраняется связь образования с костным выростом в области внутреннего контура нижних отделов крыла левой подвздошной кости (структура которого неоднородна и схожа с выявленным образованием сигнальными характеристиками), аналогично изменена структура вертлужной впадины, прилежащей половины верхней ветви лонной кости слева — без видимой динамики.

Рентгенологически отмечена выраженная положительная динамика с точки зрения взаиморасположения сосудов и опухоли — очевидное разграничение (рис. 4).

Рис. 4. Стентированный участок общей подвздошной вены (указан стрелкой) хорошо отграничен от опухолевой массы. Магнитно-резонансная томография, 2021 г.

Местно при осмотре установлено, что у пациента сохранялся незначительный отек левой нижней конечности, разница периметров в средней трети голени составила +3 см, в средней трети бедра — +3 см.

Таким образом, у пациента с исходно нерезектабельной хондросаркомой малого таза с вовлечением в опухолевый процесс подвздошных вен, благодаря выбранной тактике была достигнута стабилизация онкологического процесса с частичным регрессом. Несмотря на значительную экстравазальную опухолевую компрессию и очаги постлучевого некроза и распада, стент-графт функционировал, обеспечивая как проходимость, так и структурную целостность магистральных сосудов.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка 48 лет обратилась в апреле 2019 г. для дообследования и лечения по поводу нейроэндокринной опухоли забрюшинного пространства на уровне позвонков S_I—S_II с поражением тазовых лимфатических узлов. Получала лекарственную терапию октреотидом с октября 2018 г., с апреля 2019 г. — противоопухолевое лечение дополнено эверолимусом.

По данным МРТ выявлено объемное образование левой подвздошной области с распространением на левую боковую массу крестца, в просвет позвоночного канала, по ходу наружной подвздошной вены, общей подвздошной вены, нижней полой вены с прорастанием их стенок и наличием внутрисосудистого компонента в нижней полой вене (опухолевый тромб) (рис. 5).

Рис. 5. Опухолевый тромб в левых наружной и общей подвздошных венах с переходом на нижнюю полую вену (указан стрелкой). Магнитно-резонансная томография, май 2019 г.

Ввиду невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства, в качестве метода локального лечения была выбрана дистанционная лучевая терапия. Вследствие большого объема сосудистой инвазии риск геморрагических осложнений на фоне противоопухолевого лечения был оценен как крайне высокий. С учетом значительной протяженности опухолевого тробмоза в мае 2019 г. пациентке была выполнена эндоваскулярная имплантация одномоментно трех стент-графтов — в наружную, общую подвздошные и инфраренальный отдел нижней полой вены (рис. 6). Участок с опухолевым тромбом таким образом был отключен от кровотока (рис. 7).

Рис. 6. Имплантированные стент-графты (в нижней полой вене показан желтой стрелкой, в общей подвздошной — белой стрелкой). Компьютерная томография, 3D-реконструкция, вид на таз сверху, 2019 г.

Рис. 7. Имплантированные стент-графты (оттесненный, расположенный вне кровотока опухолевый тромб показан белой стрелкой). Компьютерная томография, 2019 г.

С 10.06.19 по 19.07.19 пациентке проведен курс 3D-конформной дистанционной лучевой терапии на область образования забрюшинного пространства с переходом на левую подвздошную область и крестцовое отверстие S_I, РОД 2,0 Гр, СОД 60,0 Гр. В лучевой план были целиком взяты опухолевый тромб и стентированные вены (рис. 8).

Рис. 8. Лучевой план с дозным распределением (зеленая зона). Облучение полностью перекрывает опухолевый тромб и стентированный участок вен. Компьютерная томография, 2019 г.

Лечение проводили на линейном ускорителе электронов Varian TrueBeam STx с использованием высокоэнергетического тормозного излучения энергией 10 MV. Применяли модуляцию дозы в объеме (VMAT). Позиционирование выполняли с применением средств IGRT (КТ в конусном пучке, ортогональные рентгеновские снимки на столе линейного ускорителя). Всего было проведено 30 фракций из 30 запланированных. Лечение пациентка перенесла удовлетворительно.

В июне 2020 г. при контрольном осмотре была констатирована стабилизация онкологического процесса. Местно — левая нижняя конечность незначительно отечна, разница периметров в средней трети голени составила +2 см, в средней трети бедра — +2 см.

По данным МРТ — в инфраренальном отделе нижней полой вены, в общей подвздошной вене и наружной подвздошной вене слева определяется стент (рис. 9). В пресакральной области слева сохраняется солидное многоузловое объемное образование с жидкостным компонентом в структуре, прежних размеров и структуры. Образование распространяется на область подвздошных сосудов, прослеживается вдоль внутренней подвздошной артерии. На фоне стента, на уровне наружной и общей подвздошных вен зона опухолевого инфильтративного роста определяется неотчетливо, образование прорастает все слои стенки наружной подвздошной вены в ее краниальных отделах, прорастет стенку общей подвздошной вены и в области бифуркации определяется в просвете нижней полой вены. Общая вертикальная протяженность образования — 12,6 см (ранее 14,0 см).

Рис. 9. Проходимый стент-графт в левой общей подвздошной вене (указан стрелкой). Магнитно-резонансная томография, 2020 г.

У пациентки с помощью лучевой терапии удалось добиться полной стабилизации онкологического процесса. Выполнение лучевой терапии в достаточном объеме стало возможным исключительно благодаря эндоваскулярному вмешательству.

Обсуждение

Наиболее часто опухолевые тромбы, исходящие из новообразования, встречаются при почечно-клеточном раке, семиноме, разных видах сарком и других опухолей, локализованных в нижних этажах брюшной полости и малом тазу [15]. Традиционной для этой категории пациентов служит агрессивная хирургическая тактика (тромбэктомия с пластикой дефекта сосудистой стенки либо резекцией и протезированием) [16]. Однако в некоторых ситуациях подобный вариант исходно представляется нерадикальным и такие больные могут являться кандидатами для лучевой терапии. Именно в таких случаях перед мультидисциплинарной командой встает вопрос о рисках и вероятности тяжелых геморрагических осложнений при выраженном и быстром противоопухолевом эффекте радиотерапии. Некоторым из авторов настоящей статьи пришлось в реальной жизни несколько лет назад оказывать экстренную помощь пациенту с опухолью корня языка и профузным кровотечением из подъязычной артерии непосредственно в каньоне линейного ускорителя, и впечатления об этом оказались очень яркими (к счастью, больной остался жив).

В каждом из вышеописанных случаев перед специалистами вставал трудный выбор — расценить риск возможного кровотечения как приемлемый и начать облучение либо, возможно, переоценить его, выполнив пациенту дополнительное инвазивное вмешательство. Вторым важным вопросом оказался выбор этого вмешательства. Открытая или эндоваскулярная тромбоэктомия с резекцией и пластикой либо протезированием в данных конкретных ситуациях была признана избыточной и оставлена как запасной вариант.

Традиционное стентирование подвздошных вен не одно десятилетие назад вошло в клиническую практику, в том числе и в нашей стране [17, 18]. Однако целью его является устранение хронической обструкции, тогда как в приводимых случаях эта цель была вторичной, первичным было сохранение целостности сосуда.

Случаи баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных вен при экстравазальных компрессиях нерезектабельной опухолевой массой в малом тазу регулярно встречаются в литературе [19—22]. Вместе с тем, как правило, подобные эндоваскулярные операции относят к категории паллиативных, поскольку они лишь устраняют венозную окклюзию и улучшают качество жизни. Так, по данным бельгийских авторов из университетской клиники Лювена, выживаемость этой категории пациентов спустя 3 мес после вмешательства составила 68,4%, а спустя 6 мес — 19,8% [22].

При этом группой авторов из Швейцарии в 2017 г. было опубликовано клиническое наблюдение, описывающее успешный опыт имплантации стент-графта при жизнеугрожающем кровотечении, вызванном опухолевой эрозией бедренной артерии [23]. Турецкие коллеги 2 марта 2022 г. опубликовали результаты своего наблюдения и описали эффективное использование стент-графта при кровотечении из бедренной артерии у пациента, получившего 5 сеансов лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака кожи [24]. Обычно стент-графты используют при лечении окклюзий диализного доступа. Помимо этого, в ряде работ сообщается об их применении в экстренных ситуациях при массивных кровотечениях, вызванных повреждением подвздошных вен в ходе хирургических вмешательств или травм [25].

В настоящей работе была выбрана методика имплантации стент-графтов как наиболее отвечающая поставленным целям. К сожалению, не было найдено ни одной публикации, посвященной применению этой технологии у онкологических пациентов с венозными кровотечениями или их риском, что наводит на размышления о целесообразности подобного подхода. Однако представленные случаи интересны тем, что у обоих больных был достигнут 100% технический успех имплантации, хороший клинический успех, а самое важное — на момент написания статьи один из пациентов оставался жив на протяжении 4 лет. Оценивая конечный результат, можно осторожно заключить, что выбранный подход оказался оправданным и позволил в разумные сроки провести без осложнений адекватное противоопухолевое лечение.

Заключение

Массивные кровотечения на фоне лучевой терапии и в первые месяцы после нее являются нечастым, но потенциально жизнеугрожающим осложнением, в связи с чем при подозрении на высокую вероятность такого исхода до начала противоопухолевого лечения необходимо мультдисциплинарное обсуждение с участием сосудистого хирурга. Имплантация стент-графтов для профилактики массивных кровотечений у пациентов с опухолевыми инвазиями крупных сосудов технически выполнима, позволяет провести максимально адекватное противоопухолевое лечение, характеризуется хорошими отдаленными результатами с точки зрения качества жизни и профилактики тяжелой венозной недостаточности. Крайне ограниченный опыт и отсутствие масштабных клинических исследований в настоящее время являются ограничивающим фактором. В каждом конкретном клиническом случае необходимо очень тщательно оценивать риски кровотечения и индивидуализированно подходить к их устранению. В качестве способа дезобструкции сосудистого русла при экстравазальной компрессии магистральных вен опухолевой массой, эндоваскулярное стентирование или имплантация стент-графта фактически являются методом выбора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Черкашин, И.Н. Сонькин, Н.А. Воробьев

Сбор и обработка материалов — М.А. Черкашин, И.Н. Сонькин, Н.А. Воробьев, Н.И. Мартынова, А.В. Михайлов, Н.А. Березина, Н.А. Катаев, Д.И. Куплевацкая

Написание текста — М.А. Черкашин, И.Н. Сонькин, Н.А. Воробьев, Н.И. Мартынова, А.В. Михайлов, Н.А. Березина, Н.А. Катаев, Д.И. Куплевацкая

Редактирование — М.А. Черкашин, Н.А. Березина

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.