Введение

Эндовенозная термическая облитерация прочно вошла в клиническую практику и постепенно вытесняет из арсенала флебологов так называемые открытые способы ликвидации стволового рефлюкса [1]. Эндовазальные способы обеспечивают быструю реабилитацию пациентов, поскольку менее травматичны и могут быть выполнены под местной анестезией. Тем не менее эти способы неидеальны, им свойственны осложнения и рецидивы, возникающие с довольно высокой частотой [2]. Метаанализ 72 рандомизированных клинических исследований показал, что, несмотря на незначительные отличия в эффективности разных термических способов, после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) наблюдают более высокие показатели анатомических неудач с регистрацией рецидива рефлюкса (относительный риск 1,87; 95% ДИ 1,14—3,07) и возникновением тромбофлебита (относительный риск 1,33; 95% ДИ 0,69—2,55) [3]. Несмотря на публикацию многочисленных работ, посвященных удачным и неудачным результатам ЭВЛО, в клинической практике часто можно встретить ситуации, при которых термические методы не демонстрируют свои лучшие стороны, в то время как классическая флебэктомия может оказаться предпочтительной. Ниже представлено несколько наблюдений такого рода.

Клинический случай №1

Больная Р., 51 года, была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии Клинической больницы «РЖД-Медицина» г. Барнаул 19 апреля 2021 г. с жалобами на боли, отек и изменение окраски кожного покрова левого бедра, наличие опухолевидного образования в паховой области.

Общее состояние при поступлении в стационар удовлетворительное, повышения температуры тела нет.

При сборе анамнеза было установлено, что за месяц до госпитализации пациентке выполнили ЭВЛО по поводу варикозной болезни левой нижней конечности (С2s) в амбулаторных условиях в другой клинике. Сведения о лазерном аппарате и использованном световоде в медицинских документах отсутствовали. Операцию проводили под местной анестезией. Выполнили только стволовую облитерацию, варикозно измененные притоки не удаляли. Склеротерапию измененных притоков после операции не проводили. Сразу после вмешательства было однократно подкожно введено 0,3 мл парнапарина натрия, затем назначено продолжение антикоагулянтной профилактики парнапарином натрия 0,3 мл 1 раз в день на протяжении 7 сут. Дополнительно пациентке было рекомендовано носить компрессионный трикотаж 2-го класса с регламентом постоянной компрессии 2 сут, далее — снимать только на ночь в течение месяца.

Через неделю после ЭВЛО пациентка обратилась в клинику, изложив приведенные выше жалобы, в которой было выполнено вмешательство. После осмотра больной было назначено консервативное лечение, включившее нестероидные противовоспалительные препараты и топические средства. В связи с беспокойством относительно появившегося образования на бедре, обсуждался вопрос о госпитализации. Со слов пациентки, у клиники отсутствовала возможность для направления в стационар, а оснащение не позволяло провести манипуляции по вскрытию образования. Пациентка выполнила рекомендации, однако облегчения симптомов не произошло. Находясь в Барнауле у родственников, по их совету обратилась в КБ «РЖД-Медицина».

При осмотре: на голени визуально и пальпаторно определяются варикозно расширенные вены, плотные на ощупь. На бедре выявлены массивные подкожные кровоизлияния, охватывающие всю медиальную поверхность в средней и верхней трети бедра и распространяющиеся на заднюю и переднюю поверхности бедра. Обнаружена также гиперпигментация кожного покрова (без гиперемии) по внутренней поверхности бедра, тяж по ходу большой подкожной вены (БПВ), значительно болезненный при пальпации. Проколов и рубцов, указывавших на выполнение минифлебэктомии, на голени нет. Расширенные притоки плотные наощупь, болезненные при нажатии, кожа над ними с желто-коричневым оттенком. В паховой области пальпируется болезненное образование, размером 6×10 см, без патологической пульсации и шума над ним (рис. 1).

Рис. 1. Фотография левой нижней конечности пациентки Р. через месяц после ЭВЛО.

Видны обширные подкожные кровоизлияния на бедре, тромбированные варикозно расширенные вены на голени. В левой паховой области — опухолевидное образование округлой формы.

При ультразвуковом исследовании в левой паховой области обнаружено гипоэхогенное образование размером до 5 см в поперечнике (рис. 2). Локусов кровотока в образовании не выявлено. Образование прилежало к стволу БПВ. Окклюзированная БПВ на бедре диаметром 7—8 мм, без признаков кровотока, на голени — 6 мм, проходима. Сафено-феморальное соустье окклюзировано (тромбировано); распространения тромботических масс в общую бедренную вену нет.

Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма. Гипоэхогенное образование в паховой области у пациентки Р.

С учетом срока, прошедшего после формирования гематомы (4 недели), от попытки эвакуации содержимого крови решено было воздержаться. Больная была недовольна уплотнениями на бедре, а сохранение БПВ с воспалительными явлениями могло затянуть сроки послеоперационной реабилитации на несколько недель. С учетом клинической ситуации и пожеланий пациентки ей было предложено хирургическое вмешательство с целью удаления образования на бедре и окклюзированной и воспаленной БПВ. Больная была оперирована на следующий день после госпитализации.

Под эпидуральной анестезией были проведены кроссэктомия и удаление гематомы в паховой области из того же доступа. На бедре и верхней трети голени тромбированная БПВ удалена с использованием зонда. На голени выполнена минифлебэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. При осмотре через 2 нед оперирующим хирургом пациентка была удовлетворена результатами лечения.

Клинический случай №2

Больная Д., 73 лет, госпитализирована 21 апреля 2021 г. с жалобами на умеренные боли, ощущение отечности, тяжесть, дискомфорт, зуд и наличие трофических расстройств в правой нижней конечности.

В 2018 г. в другом городе пациентке была проведена ЭВЛО БПВ по поводу варикозных вен и трофических нарушений в виде изменения цвета кожи и уплотнения кожи в нижней трети голени. Сведений о выполненном первичном вмешательстве (вид лазера и световода) в медицинских документах нет. Операцию выполнили под местной анестезией. После вмешательства пациентка субъективно отмечала некоторое улучшение. Примерно через год симптомы заболевания усилились вместе с увеличением местных проявлений на голени. По рекомендации хирурга по месту жительства получала компрессионное лечение и различные веноактивные препараты. Рецидив варикозной болезни и рефлюкса по БПВ установлен в 2021 г. в КБ «РЖД-Медицина» г. Барнаул.

При осмотре: варикозно расширенные вены на голени, отек голени и стопы, гиперпигментация кожи и индурация подкожно-жировой клетчатки внутренней поверхности голени (класс C4).

При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлены признаки реканализации ствола БПВ на бедре с рефлюксом от сафено-феморального соустья до верхней трети голени с распространением в притоки по медиальной поверхности голени.

Было предложено выполнить вмешательство, аналогичное первому — радиочастотную облитерацию с минифлебэктомией, от которого больная отказалась, сославшись на предыдущий неудачный опыт. В связи с этим было решено провести удаление БПВ.

Больная была оперирована: проведены высокое лигирование и стриппинг БПВ. Послеоперационный период протекал без осложнений. При осмотре пациентки через месяц было отмечено уменьшение выраженности субъективной симптоматики.

Клинический случай №3

Больной Б., 59 лет, госпитализирован 14 апреля 2021 г. с жалобами на умеренные боли, отечность, тяжесть, дискомфорт и зуд в правой нижней конечности.

В 2017 г. был оперирован в другой клинике, пациенту проводили ЭВЛО БПВ. Детальные сведения о выполненном первичном вмешательстве, виде лазера и световода в медицинских документах отсутствуют.

При осмотре обнаружены отек голени и стопы (+1 см), гиперпигментация кожи и индурация подкожно-жировой клетчатки по внутренней поверхности нижней трети голени (рис. 3, а). Указанные нарушения появились спустя год после ЭВЛО.

Рис. 3. Рецидив после ЭВЛО у больного Б., 59 лет.

а — фотография нижней конечности пациента через 4 года после ЭВЛО; б — ультразвуковая сканограмма с изображением сафено-феморального соустья; в — ультразвуковая сканограмма с изображением ствола БПВ с внутрипросветными гиперэхогенными включениями линейной формы, напоминающие инородное тело; г — фотография удаленной БПВ, в просвете которой находится зонд Бебкокка.

При ультразвуковом дуплексном сканировании выявлена проходимая БПВ с рефлюксом (рис. 3, б). В просвете БПВ на уровне верхней трети бедра лоцированы гиперэхогенные внутрипросветные структуры (рис. 3, в). Вена на данных участках сжималась датчиком не полностью. С учетом данных ультразвукового исследования было высказано предположение о возможном нахождении в просвете БПВ фрагментов разрушенного лазерного световода.

Показанием для операции явилось наличие рецидива заболевания после ранее проведенного ЭВЛО с развитием высокого клинического класса венозного заболевания. Выбор метода в большей степени основывался на визуализации в просвете БПВ структуры, которая могла оказаться инородным телом.

Больной был оперирован, из разреза в паховой области проведена кроссэктомия. Затем была выделена БПВ в верхней трети голени и в ее просвет в проксимальном направлении до пахового доступа установлен зонд Бебкокка. Проведено удаление БПВ на бедре и верхней трети голени (рис. 3, г). Линейный гиперэхогенный тяж, обнаруженный сонографически, представлял организованные сгустки с формированием рубцовой ткани.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был осмотрен через месяц после операции.

Обсуждение

Эндовенозные термические методы, в том числе ЭВЛО, рекомендованы профессиональными сообществами вместо комбинированной флебэктомии для устранения рефлюкса по БПВ у больных с варикозной болезнью как у нас в стране [4], так и за рубежом [5, 6]. Такая рекомендация, воспринимаемая многими коллегами как исключительно императивная, и внешне кажущаяся простота проведения термооблитерации привели к значительному росту числа этих процедур в РФ. Вместе с тем классическая флебэктомия не является вмешательством, которое настолько хуже в плане травматичности и результатов, чтобы это могло объяснить повсеместный отход от ее выполнения. Более того, если травматичность комбинированной флебэктомии действительно выше, хотя и не критично, чем при термооблитерации с минифлебэктомией, то отдаленные клинические результаты обоих вмешательств абсолютно одинаковы [7]. Есть все основания полагать, и этой точки зрения придерживаются многие коллеги со значительным практическим опытом, что немаловажную роль в бурном распространении термических технологий сыграло давление производителей на профессиональное сообщество, помноженное на финансовый интерес этого самого сообщества. Выполнение термооблитерации с минифлебэктомией с большей вероятностью принесет прибыль врачу, чем использование классических способов. Об этом не принято говорить в рамках научных публикаций, хотя это реальность, которая определяет в том числе и характер научных данных, на которых затем строится система клинических рекомендаций. В результате на наших глазах растет поколение специалистов по заболеваниям вен, владеющих только термической облитерацией и совершенно не владеющих навыками открытой хирургии. Кстати, эту тенденцию можно отметить не только в области флебологии, но и в других разделах сердечно-сосудистой хирургии. По сути, лечение варикозной болезни нижних конечностей сейчас часто проводится хирургом, владеющим навыками лишь одной инвазивной манипуляцией.

Еще одним аргументом тех, кто утверждает, что время комбинированной флебэктомии ушло, служит якобы низкая частота осложнений после термической облитерации. Этот тезис также недостаточно обоснован и опровергается регулярными публикациями в том числе и отечественных клиник, касающихся тромботических осложнений, повреждения нервов, разрушений световода и т.д. [8—12].

Несмотря на то что ЭВЛО считают малоинвазивным и относительно простым в исполнении методом, осложнения в пери- и послеоперационном периодах возможны. И даже такое осложнение, как гематома, которое, казалось бы, должно появляться только при открытых вмешательствах, может возникнуть после лазерной облитерации. Это может быть обусловлено травмированием вены иглой при проведении тумесцентной анестезии или термическим повреждением стенки вены карбонизированным световодом. Безусловно, аккуратное выполнение тумесцентной анестезии, хорошая визуализация иглы, нагнетание достаточного количества тумесцентного раствора вокруг вены, чтобы минимизировать количество крови в ней, оптимальные параметры лазерного излучения позволяют минимизировать такие риски. При возникновении гематом, имеющих значительные размеры, следует выполнять их пункцию для уменьшения болевого синдрома и предотвращения нагноения. Выжидательная тактика в отношении гематом немалых размеров затягивает период реабилитации, потому что их резорбция — процесс медленный, может доставить пациенту значительные неудобства и таким образом снизить качество жизни. Решение удалить ранее облитерированный ствол подкожной вены должно быть взвешенным. Мы не призываем проводить это вмешательство у всех пациентов, а лишь в тех случаях, когда предполагается, что после удаления вены самочувствие пациента значительно улучшится.

Тем не менее не нужно быть профессиональным аналитиком, чтобы сопоставить несколько очевидных фактов. В «эндоваскулярное» лечение варикозной болезни сегодня вовлечено гораздо большее число врачей, чем 20—25 лет назад, в эру классической флебэктомии. В то время среди хирургов доля публиковавших свои результаты была гораздо выше, чем сегодня, в силу того, что хирургическая помощь была сосредоточена в стационарах, многие из которых служили клиническими базами научных подразделений медвузов. В настоящее время сотни врачей выполняют вмешательства в рамках коммерческой медицины, совершенно не стремясь анализировать и представлять свои результаты. Достаточно просмотреть публикации профильных медицинских изданий, чтобы убедиться в том, что огромный объем хирургической помощи проходит вне рамок научного анализа. Поэтому весьма вероятно, что те редкие публикации, в которых рассматриваются негативные стороны термооблитерации, представляют собой лишь вершину айсберга, скрытого от глаз коллег. На самом деле число рецидивов и осложнений после термооблитерации значительно больше, чем это можно представить, исходя из единичных публикаций тех коллег, которые находят время для анализа своих данных и считают нужным поделиться своим опытом [9—10]. Мы привели только три клинических наблюдения пациентов, которые были повторно оперированы в ближайшем и среднесрочном периодах после лазерной облитерации. При возникновении гематом, имеющих значительные размеры, в ближайшие дни после ее формирования следует предпочитать пункцию для уменьшения болевого синдрома и предотвращения нагноения. В приведенном наблюдении с момента операции прошло несколько недель и использование пункций затянуло бы и дальше процесс реабилитации.

Безусловно, у двух последних пациентов повторное вмешательство также можно было провести с помощью термических устройств. Однако у этих больных, ожидавших от полученной информации из интернета и утверждениям своих врачей, едва ли не чудес, сформировалось негативное отношение к эндовазальной хирургии. В такой ситуации классические методы хирургии выходят на первый план. Мы уверены, что это не единственные больные, попавшие в такую ситуацию, так же как и мы не единственные хирурги, вынужденные ее разрешать.

Безусловно, технологии термооблитерации должны широко использоваться, но интересы пациентов требуют, чтобы лечение проводилось опытными хирургами в клиниках, имеющими возможность устранить полученные осложнения или рецидив заболевания. Наверное, назрела необходимость более сдержанного подхода к тиражированию эндоваскулярных методов для лечения варикозной болезни, тем более что последние обзоры подтверждают этот тезис [12]. Авторы систематического обзора Общества сосудистых хирургов (SVS), США и Американского венозного форума (AVF) рекомендуют при выборе метода устранения стволового рефлюкса у больных варикозной болезнью ориентироваться на предпочтения пациента, опыт хирурга и анатомические особенности поражения венозной системы пациента [13]. В то же время перспективным направлением может быть разработка вариантов более управляемых, «открытых» операций [14].

Заключение

Вмешательства, выполненные с помощью термических технологий, могут сопровождаться осложнениями и ранними рецидивами. В этих ситуациях альтернативой эндовазальным способам становится классическая открытая хирургия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Г. Хорев

Сбор и обработка материала — Н.Г. Хорев, А.В. Беллер, В.И. Котов

Написание текста — Н.Г. Хорев

Редактирование — Н.Г. Хорев, В.И. Котов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.