Введение
Венозный тромбоз — нередкое осложнение послеродового периода, которое с развитием диагностических технологий стали выявлять значительно чаще. В лечебных учреждениях, которые в своей практике неоднократно сталкивались с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) у родильниц, ультразвуковое исследование (УЗИ) стали проводить перед выпиской женщин даже в отсутствие каких-либо симптомов тромбоза венозных магистралей.
Тромбоз гонадных (яичниковых) вен у родильниц, редко описываемый в отечественной литературе [1, 2], все чаще становится предметом рассмотрения зарубежных авторов [3—5]. Такой тромбоз может быть локальным и не вызывать серьезных последствий, протекать бессимптомно или вызывать болевой синдром в правой половине живота, имитируя симптомы острого аппендицита. В случае неблагоприятного течения заболевания и запоздалой диагностики возможно распространение тромбоза на нижнюю полую вену (НПВ) и развитие тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) [6—9].
Как поступать в случаях, если тромбоз гонадной вены переходит на НПВ? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Разные подходы к лечению тромбоза НПВ, исходящего из гонадной вены, представлены в настоящей статье на примере собственных клинических наблюдений.
Цель публикации — ознакомить врачей с разными вариантами течения этого патологического состояния и возможными лечебными подходами в зависимости от распространенности тромботического поражения венозного русла.
Клинические наблюдения
Наблюдение 1. Пациентка Р., 40 лет, была переведена в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 08.05.14 из другого хирургического стационара. Перенесла вторые своевременные оперативные роды в головном предлежании крупным плодом, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте 21.04.14. В раннем послеоперационном периоде у пациентки возникло гипотоническое кровотечение с геморрагическим шоком III степени, которое потребовало релапаротомии, перевязки внутренних подвздошных и маточных артерий, а затем — повторного оперативного вмешательства, завершившегося экстирпацией матки с придатками. В послеоперационном периоде у больной отмечались постгеморрагическая анемия и явления абдоминального сепсиса. В дальнейшем больная была еще дважды оперирована (30.04 и 02.05.14) для выполнения санации и дренирования брюшной полости, назоинтестинальной интубации. После перевода из отделения реанимации 08.05.14 у пациентки возникли одышка и кровохарканье. При компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением была выявлена тромбоэмболия долевых ветвей легочных артерий. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) было обнаружено умеренное расширение полостей правого предсердия и правого желудочка, систолическое давление в легочной артерии составило 45 мм рт.ст.
При поступлении: состояние пациентки тяжелое, гемодинамически стабильна, отмечаются умеренная одышка, гипертермия, явления двусторонней инфарктной пневмонии. По данным УЗИ и КТ с введением контрастного вещества выявлены тромботическая окклюзия правой яичниковой вены, распространение тромбоза через устье на НПВ. Кавальный тромб флотирует, размер тромба — 3,0×0,8 см. Подвздошные, бедренные, подколенные и тибиальные вены проходимы, тромбов не содержат. По данным КТ в полости малого таза определяется жидкостное образование. С учетом небольшого размера тромба в НПВ было решено отказаться от оперативного вмешательства и проводить консервативное лечение.
Пациентке была назначена терапия эноксапарином 0,6 (2 раза в день подкожно) и антибиотикотерапия.
При обследовании 19.05.14: правая яичниковая вена окклюзирована, кавальный тромб перестал определяться.
Пациентка была выписана с рекомендацией длительной антикоагулянтной терапии: эноксапарин 0,6 — 2 раза в день в течение 2 мес, в дальнейшем — переход на антагонисты витамина К.
В представленном наблюдении тяжелые осложнения родов и послеродового периода (кровотечение, геморрагический шок, абдоминальный хирургический сепсис) и повторные оперативные вмешательства явились причиной возникновения ВТЭО: тромбоза правой гонадной вены, распространившегося на НПВ, и ТЭЛА. Адекватная терапия антикоагулянтами при небольших размерах кавального тромба и отсутствии выраженных изменений легочного кровотока позволила добиться выздоровления пациентки без тромболитической терапии и хирургического вмешательства на венозном русле.
Наблюдение 2. Больная Ш-к, 32 года, была переведена в клинику из роддома 17.11.18, где за 3 сут до этого перенесла своевременные роды. В связи с плотным прикреплением плаценты и разрывом левой боковой стенки влагалища пациентке было произведено ручное отделение плаценты и ее удаление, ушивание разрывов. Осложненное течение родов заставило провести УЗИ брюшной полости и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), при которых был выявлен тромбоз НПВ, пациентка была переведена в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,8°С. Одышки нет. Показатели центральной гемодинамики в норме. Живот дряблый, при пальпации умеренно болезненный, больше в правой половине, определяется дно увеличенной матки. Из половых путей — скудное сукровичное отделяемое. Нижние конечности обычной окраски, отека нет, пальпация икроножных мышц и проекции сосудистого пучка на бедре безболезненна, симптом Хоманса отрицателен. Анализ крови: лейкоциты — 12,0·109/л; эритроциты — 3,95·1012/л; гемоглобин — 113,0 г/л; гематокрит — 34,40%.
При УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено. Матка в положении anteflexio anteversio, размеры увеличены до 12,5×6,9×10,0 см, контуры — ровные, миометрий — однородный. Полость матки расширена до 18 мм, заполнена эхогенными массами. Свободная жидкость в области малого таза не определяется.
По данным УЗАС: глубокие и поверхностные вены проходимы, тромбов не содержат. В НПВ по правой стенке в зоне проекции устья правой почечной вены определяется небольших размеров тромб.
Пациентке было выполнено КТ брюшной полости с контрастным усилением. По данным КТ: патологических изменений внутренних органов нет. Матка увеличена, в просвете органа визуализируется высокоплотное содержимое (кровь?) с включениями газа. Инфильтративные изменения и дополнительные образования в полости малого таза не выявлены. В НПВ на уровне устья правой почечной вены определяется небольшой тромб длиной 19 мм, не фиксированный к стенкам сосуда. Тромб исходит из расширенной до 9—10 мм и окклюзивно тромбированной правой гонадной вены, которая впадает в НПВ на 8 мм дистальнее правой почечной вены (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томограмма с контрастным усилением пациентки Ш-к 32 лет.
В нижней полой вене определяется тромб (указан черной стрелкой) в области устья тромбированной правой яичниковой вены (указана белыми стрелками).
Fig. 1. A 32-year-old patient contrast-enhanced CT-scan.
In the inferior vena cava, a clot (black arrow) is determined within the orifice of the thrombosed right ovarian vein (white arrows).
Пациентке проводили антибактериальную и инфузионную терапию, лечение окситоцином, был назначен надропарин 0,6 (2 раза в день), при выписке рекомендован прием ривароксабана 15 мг 2 раза в сутки (ребенок пациентки не был на грудном вскармливании) перед едой в течение 3 нед, затем — 20 мг 1 раз в день.
Результаты осмотра 05.04.19: состояние удовлетворительное, жалоб нет. По данным УЗАС выявлены начальные признаки реканализации правой яичниковой вены, НПВ проходима, тромбов не содержит (рис. 2а, 2б). D-димер — 240 нг/мл. По результатам обследования прием антикоагулянтов было рекомендовано отменить.
Рис. 2. Ультразвуковые ангиосканограммы с цветным картированием кровотока пациентки Ш-к 32 лет.
а — правая яичниковая вена с признаками начальной реканализации; б — нижняя полая вена, в которой определяется неизмененный кровоток. Дефекты контрастирования отсутствуют, область устья правой яичниковой вены (а) отмечена стрелкой.
Fig. 2. A 32-year-old patient US-scans with Doppler mapping of the blood flow.
a — right ovarian vein with the signs of initial recanalization; b — inferior vena cava with intact blood flow. There are no contrast enhancement defects, the orifice of the right ovarian vein (a) is indicated by the arrow.
В приведенном случае небольшие размеры тромба в НПВ и отсутствие ТЭЛА позволили воздержаться от хирургического вмешательства. Назначение антикоагулянтов привело к исчезновению (ретракция или спонтанный лизис либо плотная фиксация к венозной стенке) флотирующего тромба.
Наблюдение 3. Пациентка Ш-ко, 40 лет, была переведена в хирургическое отделение из перинатального центра 14.08.17. По поводу первых своевременных родов 4 сут назад перенесла кесарево сечение. Перед выпиской из акушерского стационара пациентке было выполнено контрольное УЗИ, по данным которого был установлен тромбоз НПВ.
При поступлении: состояние средней тяжести, частота сердечных сокращений — 94 уд/мин, живот мягкий, безболезненный. Отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей. При УЗАС выявлен протяженный тромбоз НПВ, исходящий из тромбированной правой гонадной вены. Тромб узкий, свободно «плавает» в потоке крови, верхушка его определяется на 3 см ниже впадения в правое предсердие. Анализ крови: гемоглобин — 110 г/л, эритроциты — 3,70·1012/л, гематокрит — 33,4%, тромбоциты — 189·109/л, лейкоциты — 9,78·109/л, СОЭ — 40 мм/ч.
В связи с высокой опасностью ТЭЛА было принято решение об экстренной операции. Под эндотрахеальным наркозом пациентке была выполнена продольная трансректальная лапаротомия справа.
При операции: двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Выделены НПВ (диаметр около 3 см), правая и левая почечные вены (диаметр около 0,8 см) и устье правой яичниковой вены (диаметр около 0,8 см). Пальпаторно гонадная и нижняя полая вены содержат тромбы. НПВ и яичниковая вена взяты в турникеты. Дистальный отдел полой вены пережат, проксимальный — выше почечных вен контролировался держалкой и пальцевым прижатием. В зоне устья гонадной вены осуществлена продольная флеботомия на протяжении 1,5 см. Окончатым зажимом из НПВ был удален тромб длиной около 15 см (рис. 3). Флеботомия ушита обвивным синтетическим швом на атравматической игле. Устье гонадной вены лигировано. Операционная рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо.
Рис. 3. Фото тромба, удаленного из НПВ у пациентки Ш-ко 40 лет.
Fig. 3. A clot removed from IVC in a 40-year-old patient.
В послеоперационном периоде пациентка получала эноксапарин по 60 мг 2 раза в сутки, затем, через 3 сут, — по 80 мг/сут однократно в течение 1,5 мес. Контрольное УЗИ показало отсутствие тромбов в НПВ, начальные признаки реканализации гонадной вены.
Осмотр через 3 мес после операции: состояние удовлетворительное, признаков тромбоза в системе НПВ нет. Отсутствуют симптомы ХВН.
В представленном наблюдении протяженный кавальный тромбоз, исходящий из правой гонадной вены, был обнаружен при контрольном УЗИ у пожилой первородящей. С учетом значительной протяженности флотирующего тромба с реальной угрозой ТЭЛА было проведено открытое оперативное вмешательство, которое предотвратило эмболизацию легочного сосудистого русла и возможное нарастание кавального тромбоза.
Наблюдение 4. Пациентка Л., 36 лет, во время второй беременности (первая завершилась нормальными срочными оперативными родами) по назначению врача с 9-й по 14-ю неделю в связи с ретрохориальной гематомой принимала прогестерон (400 мг/сут). Со II триместра принимала курантил (25 мг 3 раза в день) и препараты железа по поводу анемии легкой степени. На 20-й неделе пациентке выполнили УЗИ вен нижних конечностей, при котором патологических изменений обнаружено не было. Пациентка 20.07.2018 госпитализирована в роддом в связи с началом родовой деятельности и признаками декомпенсированной плацентарной недостаточности. В тот же день ей было проведено кесарево сечение с иссечением рубца, извлечен доношенный мальчик. Кровопотеря составила 800 мл, безводный период — 17 ч. На следующие сутки (21.07.18) пациентке выполнили контрольное УЗИ брюшной полости, при котором был выявлен тромбоз НПВ. Больную перевели в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
При поступлении: состояние удовлетворительное, одышки и тахикардии нет. Над лоном пальпируется дно матки, безболезненное. Признаки тромбоза вен нижних конечностей отсутствуют. При УЗАС тромбы в венах нижних конечностей и подвздошных венах не определяются. Инфраренальный отдел НПВ проходим, в супраренальном — визуализируется флотирующий тромб длиной около 11 см, толщиной 4,8 мм, верхушка тромба не доходит до правого предсердия на 1,8 см. Основание тромба точно не определяется из-за выраженной пневматизации кишечника, находится примерно на уровне впадения правой почечной вены. Правая яичниковая вена окклюзивно тромбирована.
При ЭхоКГ было обнаружено умеренное расширение правых камер сердца, митральная регургитация 1-й степени, трикуспидальная регургитация 1—2-й степени. Систолическое давление в малом круге составило 40 мм рт.ст. По данным обследования не исключался диагноз ТЭЛА.
В связи с высокой вероятностью повторной ТЭЛА было решено провести эндоваскулярное вмешательство. В тот же день была выполнена ретроградная илиокавография, подтвердившая диагноз «тромбоз». При операции была произведена попытка катетерной тромбэктомии, однако удалось удалить лишь небольшой фрагмент кавального тромба. При повторном УЗИ протяженность тромба — 9,5 см.
Сохранение большей части протяженного флотирующего тромба в НПВ обусловило продолжение эндоваскулярного вмешательства. Через канюлю, установленную в правой внутренней яремной вене, пациентке была введена имплантационная канюля фильтра ALN. Кава-фильтр в полураскрытом состоянии был низведен вместе с флотирующим тромбом ниже почечных вен, после чего он был полностью раскрыт и имплантирован в стандартную позицию. Фильтр полностью перекрывал просвет НПВ, под ним определялся дефект наполнения — сложенный тромб. В НПВ была заведена система Aspirex, затем была выполнена аспирация тромботических масс из зоны фильтра. При повторной кавографии под фильтром сохранялся тромб меньших размеров (рис. 4).
Рис. 4. Нижняя кавограмма пациентки Л. 36 лет.
В НПВ определяется кава-фильтр ALN (указан стрелкой), под которым располагается тромб (указан стрелкой).
Fig. 4. A 36-year-old patient L. IVC scan.
ALN cava-filter (arrow) is defined in the IVC, the clot is localized under the filter (arrow).
Пациентке была назначена терапия низкомолекулярными гепаринами. Данные контрольного УЗИ от 26.07.18: НПВ проходима выше и ниже фильтра, непосредственно под ним — неокклюзивный тромб.
Пациентка была выписана на амбулаторное лечение, где получала ривароксабан в стандартной дозировке. Была госпитализирована повторно 18.11.18 (через 2 мес после имплантации фильтра).
При госпитализации: признаков тромбоза в системе НПВ нет. Больной было выполнено эндоваскулярное удаление кава-фильтра.
Пациентка была выписана с рекомендацией продолжить прием ривароксабана до 6 мес.
При рассмотрении этого клинического наблюдения в связи с отсутствием осложнений при родовспоможении и малым сроком с момента родоразрешения до диагностики тромбоза можно предположить, что тромб, вероятнее всего, возник до родов. Основаниями для этого могли служить: анемия, прием гормональных средств. По данным ЭхоКГ, кавальный тромбоз осложнился ТЭЛА (верификация ее не проводилась в связи с отсутствием дыхательных и гемодинамических расстройств). В этом случае выбор был сделан в пользу эндоваскулярного вмешательства как наименее травматичного. Катетерная тромбэктомия не увенчалась успехом: большую часть тромба удалить не удалось. Угроза повторной ТЭЛА потребовала нестандартного решения, флотирующий тромб с помощью фильтра был низведен в инфраренальный отдел НПВ, после чего была произведена аспирация тромботических масс. Но и после этого часть тромба оставалась ниже фильтра, хотя и не препятствовала кавальному кровотоку. Через 2 мес тромб перестал определяться — и фильтр был извлечен. Частичная окклюзия гонадной вены сохранялась, поэтому антикоагулянтная терапия была продолжена.
Наблюдение 5. Пациентка А., 36 лет, была переведена в клинику через сутки после пятых оперативных родов при беременности 36 нед. У пациентки было предлежание плаценты, операция сопровождалась выраженным кровотечением, что потребовало наложения компрессионных швов на матку. В послеоперационном периоде ей проводили гемотрансфузию в связи с тяжелой постгеморрагической анемией. Отмечались боли в правой половине живота, кашель, кровохарканье.
Данные УЗИ: неокклюзивный тромбоз правой почечной вены, распространяющийся на НПВ. Глубокие вены нижних конечностей проходимы, тромбов не содержат.
Данные КТ с контрастным усилением: обнаружены эмболия правой нижнедолевой и сегментарных легочных артерий слева, признаки правосторонней инфарктной пневмонии. В малом тазу вокруг увеличенной матки визуализируются клубки неравномерно расширенных извитых вен, в которых определяются множественные дефекты контрастирования (тромботические массы). В правой яичниковой вене виден тромб, который полностью окклюзирует вену и распространяется через правую почечную вену на НПВ (имеется вариант анатомии: она впадает не в НПВ, а в почечную вену). Кавальный тромб длиной около 5 см, неравномерной толщины — от 3 до 10 мм. В нижней и средней третях левой яичниковой вены определяется неокклюзивный тромб.
При ЭхоКГ: признаков дилатации правых отделов нет, давление в легочной артерии составило 32 мм рт.ст.
Пациентке была предпринята попытка эндоваскулярной тромбэктомии устройством Пономаря, однако удалить тромб из НПВ не удалось. В связи с чем больной были назначены надропарин в терапевтической дозировке (0,7 мл 2 раза в день) и антибактериальная терапия. На фоне терапевтического лечения состояние больной улучшилось, явления инфарктной пневмонии были купированы.
При контрольном УЗИ: тромб в НПВ носит пристеночный характер, определяется нефиксированная верхушка тромба на протяжении 1,0 см.
Пациентка была выписана через 18 сут с рекомендацией продолжить лечение низкомолекулярными гепаринами до 1 мес с последующим переходом на оральный прием ривароксабана.
Наблюдение 6. Во время подготовки статьи к печати мы столкнулись с еще одним случаем кавального тромбоза, обусловленного послеродовым тромботическим поражением правой яичниковой вены.
Пациентка 44 лет имела в анамнезе 4 неразвивающиеся беременности. За 8 лет до настоящей беременности у женщины были выявлены тромбоцитоз (от 500 до 700 Ед/мкл), хронический эндометрит. Настоящая беременность наступила после процедуры ЭКО. Антифосфолипидный синдром отсутствовал, была выявлена гетерозиготная мутация генов MTHFR, PAI-1 и MTRR. На сроке беременности 20 нед пациентке был наложен кисетный шов на шейку матки. В течение беременности пациентка получала ацетилсалициловую кислоту (100 мг), эноксапарин (сначала по 0,2 мл, затем по 0,4 мл однократно, далее — по 0,4 мл 2 раза в сутки, за неделю до родоразрешения — по 0,6 мл однократно). Плановое кесарево сечение было произведено 12.08.19, после чего пациентке вводили эноксапарин по 0,4 мл 1 раз в день. После родов уровень D-димера составил 7,25 мкг/мл (норма до 0,5).
В связи с наличием гематогенной тромбофилии на 3-и сутки после родов пациентке было выполнено УЗИ, при котором визуализировался тромбоз правой гонадной вены (она была расширена и полностью окклюзирована), распространяющийся на НПВ на протяжении 13,5 см. Характер тромбоза был идентичен описаному в наблюдении 3. Пациентке также была осуществлена открытая тромбэктомия из НПВ через устье левой гонадной вены по описанной выше методике.
После операции больная получала лечебную дозу эноксапарина, затем — ривароксабан.
Данные контрольного УЗИ (через месяц после операции): нижняя полая вена проходима, тромбов в венах нижних конечностей нет.
Обсуждение
У женщин после родов в 20—80 раз возрастает риск ВТЭО по сравнению с женщинами, не имеющими беременностей [10, 11]. В США 10% материнской летальности связаны с ТЭЛА [12].
Частота возникновения тромбоза яичниковых (гонадных) вен не вполне ясна. С одной стороны, тромбоз встречается нечасто: по данным C. Lenz и соавт. [4], в госпитальной статистике он регистрируется в 60 раз реже, чем тромботическое поражение глубоких вен нижних конечностей. С другой стороны, при проведении МРТ-флебографии тромбоз вен таза выявляют у 30% родильниц даже с низким риском ВТЭО [13]. Это указывает на высокую распространенность этого патологического состояния в послеродовом периоде, однако далеко не во всех случаях возникновения данного тромбоза его диагностируют и проводят какие-либо лечебные мероприятия. Чаще всего (60—90% случаев) поражается правая яичниковая вена, левая — существенно реже (20—24%), в остальных наблюдениях отмечают двусторонний характер поражения. В 14% случаев выявляют симультанный тромбоз другой локализации [13, 14].
Относительно частоты возникновения ТЭЛА у рассматриваемого контингента больных однозначного ответа нет. Одни авторы полагают, что это осложнение развивается не более чем в 6% случаев, что достоверно реже, чем при тромбозе вен нижних конечностей (16%) [4]. Другие приводят цифру 23%, что существенно не отличается от частоты ТЭЛА при тромбозе вен нижних конечностей [13]. Возможно, значительную роль играет длительность существования тромбоза гонадных вен без антикоагулянтной терапии. В представленных наблюдениях ТЭЛА имела место у 3 пациенток из 6, однако вторичный тромбоз НПВ выявляли в ближайшее время после родов (от 1 до 4 сут, только в 1 наблюдении срок с момента кесарева сечения составил 17 сут), в основном во время целенаправленного исследования русла НПВ. В одном случае (наблюдение 5), вероятно, тромбоз и ТЭЛА возникли еще до родоразрешения.
Причины развития послеродового гонадного тромбоза многообразны. Следует помнить, что тромбоз тазовых вен — часть физиологического процесса прекращения плацентарного кровотока и инволюции изменений, характерных для беременности [3]. Вместе с тем развитие тромбоза яичниковых вен — состояние, несомненно, патологическое. Указывают, что факторы риска его возникновения не отличаются от таковых при тромбозе вен конечностей [15]. Некоторые авторы считают, что в генезе тромбоза гонадных вен имеет значение предшествующее варикозное расширение тазовых вен, которое часто сопровождает повторные беременности [1]. Однако при этом патологическом состоянии чаще отмечается дилатация левой, а не правой гонадной вены. Другие высказывают мнение, что значение имеет существенное расширение правой яичниковой вены, которое возникает за счет ее сдавления в конце беременности в связи с декстраротацией матки, а также возрастания ее длины и возникновения недостаточности клапанного аппарата, что чревато замедлением кровотока в ней после родов [7]. Во всех вышеописанных 6 клинических наблюдениях тромботическое поражение НПВ было обусловлено распространением тромбоза из правой яичниковой вены. В одном наблюдении был выявлен симультанный тромб в левой гонадной вене, который не переходил на почечную вену. По нашему мнению, варикозное расширение вен малого таза у женщин, конечно, может стать фактором риска возникновения послеродового тромбоза гонадных вен (как в наблюдении 5). Однако можно полагать, что и сам по себе перенесенный тромбоз может стать причиной варикозного расширения тазовых вен. Следует констатировать, что практически у всех пациенток был неблагоприятный акушерский анамнез и/или осложнения, которые возникали в период родоразрешения или в послеродовом периоде.
Диагностика рассматриваемого патологического состояния — непростая задача. Гонадный тромбоз может проявляться болями в животе или в области таза и, поскольку чаще поражается правая гонадная вена, требует исключения острого аппендицита [9]. Но абдоминальный болевой синдром далеко не всегда сопровождает это заболевание, в представленных случаях его наблюдали только у 2 пациенток (наблюдения 2 и 5). По данным J. Lerouge и соавт. [13], он встречается в 54% случаев, в 46% — отмечают гипертермию, считая при этом, что повышение температуры тела, сохраняющееся более 5 сут на фоне антибиотикотерапии, указывает на возможность этого патологического состояния, однако во многих случаях такие симптомы могут быть обусловлены другими причинами. В 4 представленных наблюдениях боли отсутствовали, а гипертермия могла иметь иной генез (эндометрит, раневая инфекция). У 3 пациенток поводом для визуализации венозного русла послужила ТЭЛА, в остальных случаях УЗИ, во время которого выявляли гонадный тромбоз, проводили почти исключительно «профилактически», учитывая риск послеродовых ВТЭО.
Обычно полагают, что наиболее надежными и специфичными способами обнаружения тромбоза яичниковых вен служат контрастное КТ и МРТ. УЗИ считают недостаточно чувствительным и специфичным методом [14]. Конечно, УЗИ — операторзависимый метод, однако в клинике, где наблюдались вышеописанные пациентки, работают опытные лучевые диагносты, информированные о таком характере тромбоза, и тромбоз гонадных вен выявляют с помощью УЗИ достаточно эффективно. Только в 2 наблюдениях причиной кавального тромбоза первоначально был указан тромбоз почечной вены, причем в одном из них имелась необычная анатомия (правая гонадная вена впадала в правую почечную), а во втором — кишечный газ препятствовал визуализации этого отдела венозного русла. КТ с внутривенным контрастным усилением во всех наблюдениях позволила поставить правильный этиологический и топический диагноз.
Лечение рассматриваемого патологического состояния пока строго не регламентировано. По мнению ряда авторов, при тромботическом поражении гонадных вен в послеродовом периоде, как и при тромбозе вен голени, нет необходимости в назначении антикоагулянтов, поскольку возможно спонтанное исчезновение тромбов и отсутствуют достоверные различия в исходе тромбоза при их использовании [3, 16]. Другие исследователи полагают необходимым стандартное использование антивитаминов К или прямых оральных антикоагулянтов в течение 3—6 мес [13, 14] и даже 1 года во всех случаях [4, 9]. Большинство авторов находят необходимым дополнительное назначение антибиотиков, так как в генезе тромбоза яичниковых вен существенную роль играют инфекционно-воспалительные процессы. Однако в вышеописанных случаях наличие кавального тромбоза и даже ТЭЛА однозначно указывало на необходимость антикоагулянтной терапии.
Хирургические вмешательства рассматривают в качестве средства предотвращения распространенной окклюзии НПВ и ТЭЛА. Открытая чрезбрюшинная тромбэктомия из НПВ с перевязкой правой гонадной вены надежно предупреждает развитие этих осложнений. На наш взгляд, нет необходимости в дополнительной имплантации кава-фильтра в отсутствие эмболоопасного тромбоза вен нижних конечностей, как это рекомендуют T. Takach и соавт. [7]. Правда, на послеоперационной флебограмме в их наблюдении в НПВ визуализируется остаточный тромб. Если оперативное вмешательство проводится в ранние сроки после возникновения кавального тромбоза и нет плотного спаяния тромба с венозной стенкой, прямая тромбэктомия не представляет существенных трудностей. Ее лучше выполнять через флеботомию в устье яичниковой вены, с тем чтобы после завершения сосудистого этапа операции лигировать вену, предотвратив тем самым необходимость ушивания раны стенки НПВ. Мы полагаем, что для открытой тромбэктомии у рассматриваемого контингента больных следует выполнять небольшую трансректальную лапаротомию в правом подреберье и отсутствует неоходимость в протяженной срединной лапаротомии с мобилизацией правой половины ободочной кишки, как в работе T. Takach и соавт. Наш опыт показывает, что для адекватного выделения НПВ, почечных и правой гонадной вены вполне достаточно мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Существенным моментом служит предотвращение интраоперационной ТЭЛА. Осложнения можно избежать осторожной мобилизацией сосудов и наложением держалки на супраренальный отдел НПВ. Во время извлечения тромба с ее помощью контролируют ретроградный кавальный кровоток и возможную проксимальную миграцию тромба.
В отсутствие кавального тромбоза, на наш взгляд, нет необходимости в перевязке гонадной вены даже после ТЭЛА, как это предлагают S. Carr и G. Tefera [17]. Хотя они выполнили эту операцию через год после эмболического эпизода в связи с рецидивом тромбоза гонадной вены и невозможностью ее эндоваскулярной окклюзии. Также не обязательно удаление небольших по протяженности и объему кавальных тромбов. Адекватная по дозировке и продолжительности антикоагулянтная терапия способна предотвратить нарастание и рецидив тромбоза. Таким образом мы поступили в случаях 1 и 2. Мало того, на фоне лечения антикоагулянтами небольшие тромбы в НПВ вообще перестают определяться, что обусловлено их спонтанным лизисом, ретракцией и тесным спаянием с венозной стенкой. Положительный результат длительной терапии ривароксабаном с последующим использованием аспирина и сулодексида при небольшом кавальном тромбозе описали и J. Naoum и соавт. [5]. Полагаем, что тромбэктомия оправданна только при протяженных флотирующих тромбах, которые реально угрожают массивной ТЭЛА (первичной или повторной), что представляет высокий риск для жизни пациентки.
Альтернативой открытой тромбэктомии из НПВ при гонадном тромбозе может служить эндоваскулярное вмешательство, которое достаточно часто используется в нашей клинике при восходящем тромбозе НПВ, особенно если в связи с высокой локализацией верхушки тромба стандартная имплантация кава-фильтра невозможна. В связи с относительно малым объемом тромботических масс (даже если тромб протяженный) при распространении тромба в НПВ из гонадной вены использование тромбэкстрактора Пономаря может быть затруднено, как описано в случаях 4 и 5. Использование других устройств для разрушения и аспирации тромбов чревато эмболизацией легочного сосудистого русла. Поэтому мы применяем открытую тромбэктомию, которая при надлежащем исполнении гарантирует отсутствие интраоперационной ТЭЛА и позволяет исключить повторное распространение гонадного тромбоза на НПВ после перевязки вены в приустьевом отделе. Надежная эндоваскулярная процедура в силу особенностей описываемого процесса пока недостижима.
Заключение
Значение тромбоза гонадных вен в патологии послеродового периода до конца не определено. Клиническое течение зависит от целого ряда факторов. Такой тромбоз может быть вообще бессимптомным или проявляться только болевым синдромом, который при правосторонней локализации, наблюдаемой чаще всего, делает необходимым исключение диагноза острого аппендицита. Наиболее опасным представляются случаи распространения тромбоза на НПВ, что чревато окклюзией этой венозной магистрали и ТЭЛА. Переход тромбоза яичниковых вен на НПВ может быть предотвращен своевременным назначением антикоагулянтной терапии. Но что делать в тех случаях, когда тромбоз уже стал кавальным? Полагаем, что ответ на этот вопрос должен определяться протяженностью тромба в НПВ. При небольших его размерах достаточно адекватного по характеру и длительности приема антикоагулянтов. Вместе с тем необходим регулярный ультразвуковой контроль динамики тромботического процесса. При протяженном кавальном тромбозе (свыше 5—7 см), вероятно, следует прибегать к открытому либо эндоваскулярному оперативному вмешательству для надежного предотвращения ТЭЛА.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.И. Кириенко
Сбор и обработка материала — И.С. Лебедев, Д.А. Сон, О.И. Ефремова, Д.А. Чуриков, Т.Г. Ким, С.М. Юмин
Написание текста — И.С. Лебедев, Д.А. Сон, О.И. Ефремова
Редактирование — А.И. Кириенко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.