Сочетание варикозной болезни таза (ВБТ) и нижних конечностей (ВБНК) выявляют у 17—62% больных [1, 2]. Разными авторами [3] установлено, что одной из причин развития рецидива ВБНК служит варикозное расширение вен малого таза. По данным A. Whiteley и соавт. [4], у 25% больных возвратным варикозом выявляют расширение тазовых вен и пельвио-перинеальный рефлюкс крови — основные факторы повторного развития заболевания. Хирургическое вмешательство на внутритазовых венах показано лишь 30% больных, остальным же показано консервативное лечение ‒ флеботропная терапия, направленная на улучшение венозного оттока из малого таза, купирование симптомов ВБТ, в первую очередь хронической тазовой боли (ХТБ) [5, 6]. Проблемы тактики лечения, выбора веноактивного препарата, режима приема и оценка его эффективности при сочетанной ВБТ и ВБНК являются актуальными вопросами современной флебологии.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность и безопасность применения микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) в лечении пациентов с сочетанной ВБТ и ВБНК.

Работа основана на результатах обследования и лечения 65 пациенток в возрасте от 28 до 39 лет (средний — 33,4±0,8 года). Критериями включения в исследование служили наличие клинически манифестировавших ВБТ и ВБНК, подтвержденная при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) клапанная недостаточность параметральных, маточных вен и поверхностных вен нижних конечностей, согласие пациентки на участие в исследовании. К критериям исключения отнесли наличие другой патологии, также сопровождающейся ХТБ, беременность, прием гормональных препаратов, наличие рефлюкса крови по гонадным венам по данным УЗАС в сочетании с ХТБ, отказ пациентки участвовать в исследовании. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Помимо физикального и общеклинического обследования, включавшего оценку выраженности болевого синдрома в тазу и нижних конечностях с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), всем больным выполнили трансвагинальное и трансабдоминальное УЗАС, радионуклидную флебографию (РФГ) нижних конечностей и эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) тазовых вен. В ходе этих исследований оценивали диаметр гонадных, параметральных и маточных вен и наличие рефлюкса крови по ним, измеряли скорость кровотока во внутренних подвздошных венах (Vlin ВПВ), рассчитывали среднее время транспорта (СВТ) радиофармпрепарата (РФП) из глубоких вен голени, коэффициент тазового венозного полнокровия (Ктвп). Методики вышеуказанных лучевых исследований подробно представлены в предыдущих работах [7, 8].

С целью исключения патологии органов малого таза пациентки консультированы гинекологом и урологом, им выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

Больных разделили на две группы. В 1-ю группу включили 35 женщин с выраженностью тазовой боли по ВАШ <5 баллов, которым назначен прием МОФФ 1000 мг/сут в течение 2 мес. 2-ю группу составили 30 пациенток с уровнем тазовой боли по ВАШ >5 баллов, которым этот препарат назначен в дозе 1000 мг 2 раза в день в течение 1-го месяца, затем 1000 мг/сут однократно в течение следующего месяца. Эластичная компрессия во время данного лечения в обеих группах не назначалась.

Клиническое обследование выполняли при первичном осмотре больных и через 1 и 2 мес от начала лечения. УЗАС, РФГ и ЭКТ тазовых вен выполняли до начала лечения и через 2 мес от начала флеботропной терапии.

Основным критерием оценки принята выраженность ХТБ и венозной боли в нижних конечностях. Помимо этого, оценивали изменения венозного оттока из малого таза и нижних конечностей с помощью Vlin ВПВ по данным УЗАС, СВТ изотопа из глубоких вен голени и Ктвп, рассчитываемые путем математической обработки результатов РФГ нижних конечностей и ЭКТ тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами.

Для оценки безопасности флеботропной терапии в ходе исследования фиксировали случаи побочных эффектов, возникших на фоне приема детралекса, таких как головокружение, головная боль, общее недомогание, диарея, тошнота, рвота, боль либо дискомфорт в области желудка, явления колита, сыпь, зуд, крапивница, отек лица, губ, век, ангионевротический отек. Отмечали сроки возникновения побочных эффектов, оценивали необходимость их медикаментозной коррекции и возможность возобновления дальнейшего приема препарата в рекомендованной дозе.

Статистический анализ выполнен с использованием компьютерных программ Microsoft Exel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, для сравнения показателей применяли непараметрические статистические методы (критерии Манна—Уитни, Вилкоксона, Фишера). При р<0,05 различия считали статистически значимыми.

Основные клинические проявления заболеваний, частота их выявления и класс по СЕАР у всех пациенток, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

По данным УЗАС, у 65 (100%) пациенток выявлена клапанная недостаточность большой подкожной и параметральных вен, из них у 28 (43%) пациенток имело место сочетание клапанной недостаточности большой подкожной, параметральных и маточных вен, у 22 (33,8%) — расширение и рефлюкс крови по большой подкожной, параметральным и вульварным венам.

Сцинтиграфическая картина свидетельствовала о нарушении эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы и венозного оттока из внутритазовых вен у 100% больных, что характеризовалось увеличением СВТ изотопа из глубоких вен голени (>10 с), депонированием меченых эритроцитов в венозных сплетениях малого таза (Ктвп >0,5). СВТ изотопа из глубоких вен на уровне сухожильной части голени составило 19,4±2,1 с, в мышечной части — 26,7±1,8 с, в подколенной вене — 32,5±1,5 с. Vlin ВПВ слева 8,4±0,7 см/с, справа 10,6±0,5 см/с. Ктвп составил 1,2±0,34.

Основные клинические характеристики больных в группах представлены в табл. 2.

Исследование закончили все 65 пациенток. Отказа от продолжения участия в исследовании, серьезных побочных и нежелательных явлений, потребовавших полной отмены флеботропной терапии, не было. Ультразвуковые и радионуклидные исследования до начала лечения и после его окончания выполнены всем пациенткам. Осложнений от применения лучевых методов ни в одной из групп не было.

Основные результаты исследования представлены в табл. 3 и 4.

Эффективность лечения. Через 1 мес флеботропной терапии выраженность болевого синдрома уменьшилась почти в 2 раза у всех пациенток. После окончания полного курса лечения у всех отмечено уменьшение ХТБ с 3,4±1,2 до 0,83±0,18 балла, у 10 больных тазовая боль полностью купирована. Боли в промежности отсутствовали у 16 больных через 2 мес флеботропной терапии, болезненные ощущения в нижних конечностях существенно уменьшились у 18 пациенток, у 2 — полностью исчезли: 2,8±0,6 балла исходно против 0,94±0,11 балла через 2 мес (рис. 1).

По данным УЗАС, Vlin ВПВ увеличилась слева с 8,8±0,4 до 10,8±0,72 см/с, справа — с 9,7±0,5 до 12,1±0,43 см/с. По окончании курса флеботропной терапии отмечено улучшение эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени. СВТ изотопа из районов интереса глубоких вен голени уменьшилось: в сухожильной части голени с 18,3±1,6 до 11,5±1,2 с; в мышечной части — с 24,8±1,3 до 19,4±1,7 с; в подколенной вене — с 30,5±2,2 до 24,8±0,9 с (рис. 2).

Таким образом, клинические данные и результаты инструментальных исследований продемонстрировали высокую эффективность МОФФ в купировании ХТБ, болей в промежности и нижних конечностях, улучшении венозного оттока из нижних конечностей и органов малого таза.

Безопасность лечения. В течение 2-месячного приема МОФФ в суточной дозе 1000 мг каких-либо побочных и нежелательных эффектов не зафиксировано.

Эффективность лечения. Применение удвоенной дозы МОФФ в течение 1 мес с последующим переходом на стандартную дозировку позволило эффективно воздействовать на болевой синдром: ХТБ снизилась с 6,3±0,8 до 1,2±0,12 балла, боль в области промежности — с 3,6±0,9 до 0,88±0,22, боли в нижних конечностях ‒ с 4,6±0,5 до 0,92±0,14 балла (рис. 4).

Клинический эффект применения МОФФ пациентки фиксировали со 2—4-го дня (в среднем через 3,1±0,8 дня). Через 1 мес лечения зарегистрировано 3-кратное уменьшение болевого синдрома различной локализации. Полное купирование ХТБ отмечено у 11 пациенток, боли в промежности — у 4, боли в нижних конечностях — у 8.

Результаты лучевых методов исследования подтвердили клиническую эффективность лечения. Vlin ВПВ увеличилась слева с 7,3±0,4 до 9,7±0,64 см/с, справа с 9,2±0,4 до 12,8±0,34 см/с. СВТ изотопа вен голени уменьшилось в сухожильной части голени с 19,4±2,1 до 12,3±1,6 с, в мышечной части — с 26,7±1,8 до 20,7±2,1 с, в подколенной вене — с 32,5±1,5 до 26,8±0,9 с (рис. 5).

Таким образом, клинические данные и результаты инструментальных исследований в ходе применения МОФФ 2000 мг/сут с последующим переходом на стандартную дозу 1000 мг/сут свидетельствуют о значимом и быстром воздействии на хронический болевой синдром и венозный отток из малого таза и нижних конечностей.

Безопасность. На 4-й и 6-й день у 2 пациенток через 20—30 мин после приема 2000 мг МОФФ отмечены побочные эффекты: болевые ощущения в верхней части и вздутие живота, которые купировались самостоятельно без применения дополнительных лекарственных средств.

Эти побочные эффекты потребовали кратковременной (на 1 сут) отмены МОФФ с последующим назначением приема по 500 мг 2 раза в сутки строго во время завтрака и ужина. После изменения дозировки побочные эффекты не возникали, и пациентки благополучно завершили исследование. Вместе с тем уменьшение дозировки препарата увеличило сроки купирования болевого синдрома. Тазовые боли у этих пациенток стали уменьшаться с 7-го и 10-го дней, но через 1 мес и тазовая боль, и боль в нижних конечностях существенно снизились.

У остальных пациенток прием МОФФ в дозе 2000 мг/сут не вызвал каких-либо побочных эффектов и нежелательных явлений.

Использование современных веноактивных препаратов служит основой консервативного лечения хронических заболеваний вен [9, 10]. Это объясняет высокие требования не только к эффективному воздействию венотоника на основные звенья патогенеза заболевания, но и к безопасности его применения. С позиций доказательной медицины МОФФ (детралекс, дафлон) имеет значительные преимущества перед существующими флеботропными препаратами, что объясняется ее фармакологическими качествами и способом изготовления. Многочисленными исследованиями доказано позитивное влияние МОФФ на клинические симптомы и отток крови из вен нижних конечностей при варикозной и посттромботической болезни [11—13]. Вместе с тем в литературе имеется крайне скудная информация о возможностях применения МОФФ в лечении ВБТ, синдрома тазового венозного полнокровия, вульварного варикоза, не говоря о ситуациях сочетанной варикозной трансформации внутритазовых, вульварных и поверхностных вен нижних конечностей. В таких случаях особенно важно определить место и регламент применения венотонической терапии.

Предыдущими исследованиями доказано, что флеботропное лечение наиболее эффективно у пациенток с ВБТ без клапанной недостаточности гонадных вен, с вовлечением в патологический процесс лишь параметральных и маточных вен [14]. Учитывая предыдущий опыт, в настоящее исследование нами были включены больные с изолированным расширением и несостоятельностью клапанного аппарата вен параметрия и матки в сочетании с вульварным варикозом и ВБНК.

Настоящая работа позволила установить, что у больных сочетанной ВБТ и ВБНК с уровнем ХТБ не более 5 баллов для купирования хронического болевого синдрома различной локализации (малый таз, промежность, нижние конечности) и эффективной коррекции нарушений венозного оттока из малого таза и нижних конечностей достаточно применения стандартной дозы МОФФ — 1000 мг/сут, что позволяет существенно уменьшить болевой синдром и улучшить отток крови из вен таза и нижних конечностей. В случае значительно выраженной ХТБ (>5 баллов) мы использовали в течение 1 мес удвоенную дозировку препарата — 1000 мг 2 раза в сутки. Это обеспечивало скорейшее снижение интенсивности тяжелой тазовой боли, оказывало более значимое по сравнению с обычной дозой МОФФ положительное влияние на венозный отток из малого таза и нижних конечностей. Вместе с тем увеличение дозы МОФФ сопровождалось возникновением побочных эффектов (гастралгия, вздутие живота) у 6,6% больных, что не потребовало какого-либо специального лечения, и кратковременная отмена препарата и возобновление его приема в стандартном объеме позволили продолжить консервативное лечение. Возможно, эти осложнения флеботропной терапии обусловлены индивидуальной чувствительностью к препарату либо его компонентам, поэтому с целью минимизации возможных побочных эффектов следует рекомендовать использование МОФФ строго во время употребления пищи, разделяя суточную дозу препарата на 2 приема.

Флеботропная терапия с использованием МОФФ служит эффективным и безопасным способом консервативного лечения больных сочетанной ВБТ и ВБНК. Стандартный 2-месячный курс лечения позволяет значительно уменьшить либо полностью купировать болевой синдром различной локализации, улучшить венозный отток из малого таза и эвакуаторную функцию мышечно-венозной помпы голени. Увеличение суточной дозы препарата целесообразно у пациенток с высокоинтенсивной ХТБ (>5 баллов), при этом следует учитывать возможность развития побочных эффектов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Написание текста — С.Г.

Редактирование — С.Г., А.К.

Статистический анализ — Е.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: gavriloffsg@mail.ru;