Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — одно из наиболее известных широкому кругу практических врачей и часто обсуждаемых в хирургической литературе заболеваний. Частота развития венозного тромбоза в различных регионах мира неодинакова, при этом она наиболее высока в странах с преобладанием европеоидного населения, где ежегодно регистрируют 100—180 новых случаев на 100 000 населения [1—3]. Экстраполируя эти данные на население России численностью в 140 млн человек, можно предполагать, что в нашей стране ежегодно появляется не менее 100 000 первичных пациентов с ТГВ.

Опасность венозного тромбоза в остром периоде связана с возможностью развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), частота которой составляет от 0,5 до 3,5 на 1000 населения в год [4—7]. Постоянно существующая угроза жизни для пациента служит причиной пристального внимания врачей и ученых к изучению этой проблемы, что выражается в большом количестве исследований, посвященных лечению ТГВ. Вместе с тем отдаленные последствия ТГВ, хотя и не столь драматичны, как легочная эмболия, но встречаются гораздо чаще и вполне могут привести к стойкой потере трудоспособности пациента. Речь идет о посттромботической болезни (ПТБ), симптомы которой развиваются у 20—80% пациентов спустя 1—2 года после перенесенного ТГВ [8—11]. Этому состоянию в литературе уделяется не так много внимания в сравнении с ближайшими осложнениями ТГВ. Вместе с тем клиническое значение ПТБ нельзя недооценивать — это хроническое состояние характеризуется постоянным отеком нижних конечностей, болью, тяжестью в ногах, развитием вторичного варикозного расширения подкожных вен, трофических расстройств и венозных язв. При выраженной ПТБ значительно снижается качество жизни пациентов, они нуждаются в постоянном врачебном контроле.

В то же время крайне ограничена информация о факторах риска развития ПТБ, о влиянии различных клинических и морфологических вариантов этого заболевания на качество жизни. Дефицит данных по этому вопросу обусловлен, в том числе, отсутствием общепринятых методов оценки результатов лечения острого венозного тромбоза [12].

Следует подчеркнуть, что риск отдаленных осложнений ТГВ неодинаков у пациентов с различной исходной локализацией тромбоза. Наибольшую вероятность тяжелых форм ПТБ связывают в первую очередь с венозным тромбозом илиокавальной локализации. В исследовании, проведенном сотрудниками нашей кафедры в 2007—2010 гг., было показано, что у пациентов с данным вариантом поражения высока частота рецидивов ТГВ, нередко развиваются тяжелые формы хронических заболеваний вен, что в свою очередь приводит к выраженным нарушениям качества жизни и потере трудоспособности [13].

Что касается поражения более дистально расположенных сегментов венозного русла, т. е. бедренной, подколенной и глубоких вен голени, то прогностическое значение этих форм ТГВ исследовано недостаточно. Работ, посвященных отдаленным последствиям тромбоза у пациентов с поражением бедренной и подколенной вен, нет. Этот вариант ТГВ относят к проксимальному, объединяя его с тромбозами илиокавального сегмента. Вместе с тем логика развития патологического процесса в венозной системе и клинический опыт свидетельствуют, что отдаленные перспективы не могут быть одинаковы при локализации тромбоза в подколенной и нижней полой венах. В связи с этим изучение отдаленных результатов лечения бедренно-подколенного тромбоза может позволить получить интересные для клиницистов результаты. Можно обоснованно предполагать также, что наименее опасен для пациента так называемый дистальный тромбоз, когда процесс не выходит за пределы вен голени, а, следовательно, объем посттромботического поражения венозной системы относительно невелик. Этот вариант ТГВ, в отличие от бедренно-подколенного тромбоза, достаточно часто обсуждается в научной литературе.

При изучении результатов проведенных исследований в первую очередь обращает на себя внимание существенный разброс данных относительно частоты развития дистального ТГВ. Имеются данные о том, что его доля составляет от 23,4 до 59,7% от общего числа диагностируемых тромбозов [14—18]. Причинами столь заметных различий данных может быть использование методов диагностики, имеющих неодинаковую диагностическую ценность (исследование с меченым фибриногеном, флебография, дуплексное ангиосканирование), а также то, что дистальный тромбоз часто бессимптомен, в связи с чем исследования без обязательного инструментального скрининга будут очевидно сопровождаться гиподиагностикой ТГВ.

Изучение факторов риска развития ТГВ показывает, что при дистальной локализации они отличаются от таковых при проксимальном тромбозе и легочной эмболии. При анализе данных наблюдения 11 000 пациентов из исследования RIETE показано, что дистальный ТГВ в 1,5—2 раза реже развивался у пациентов старше 75 лет, беременных женщин и в послеродовом периоде, у пациентов при IV стадии онкологических заболеваний, а также у больных, ранее перенесших ТГВ, по сравнению с пациентами, подверженными временным факторам риска [19]. ТГВ дистальной локализации развивается в связи с действием преходящих (врéменных) факторов риска — у госпитализированных пациентов, при травме, недавно перенесенном хирургическом вмешательстве, после длительного авиаперелета [19, 20].

Для ТГВ дистальной локализации характерна меньшая частота рецидива заболевания, реже диагностируется легочная эмболия — у 13% больных по сравнению с заболеванием с проксимальной локализацией тромбоза — приблизительно у 36% [21—24]. Эти результаты подтверждаются данными регистра RIETE — у пациентов с дистальным ТГВ, наблюдавшихся в течение 3 мес, риск ретромбоза составил 2%, кровотечений — 2,8% и летальных исходов — 2,7%, что значительно ниже, чем при проксимальном тромбозе: соответственно 2,7, 4,7 и 7,5% [19]. Метаанализ, опубликованный T. Baglin и соавт. [25], показал, что частота ретромбоза при наблюдении в течение 5 лет за пациентами с ТГВ дистальной локализации в 4,8 раза ниже, чем у больных, перенесших проксимальный тромбоз.

Таким образом, можно предполагать, что течение ПТБ у пациентов, перенесших дистальный ТГВ, должно быть существенно мягче, поскольку объем поражения венозного русла не столь значителен, а кроме того, частота рецидивов венозного тромбоза ниже, что улучшает прогноз заболевания. Врачи-клиницисты, занимающиеся ведением таких пациентов, часто склонны более оптимистично смотреть на дальнейшую судьбу именно больных с дистальным тромбозом, основываясь на своем клиническом опыте. К сожалению, в настоящее время лишь несколько исследований освещают осложнения, развившиеся в отдаленном посттромботическом периоде у пациентов с ТГВ дистальной локализации, при этом разброс данных достаточно велик.

Так, по данным P. Wille-Jorgensen [26], ПТБ развивается лишь у 1,6% пациентов с ТГВ дистальной локализации, осложнившим хирургическое вмешательство. В то же время R. McLafferty и соавт. [27] сообщают, что практически у 1/3 пациентов имеются какие-либо проявления ПТБ. Вместе с тем все исследователи согласны, что хроническая венозная недостаточность после дистального тромбоза носит менее выраженный характер, чем при поражении илиокавального или бедренного сегмента [10]. Напротив, проксимальная локализация тромбоза ассоциируется с более высоким риском развития ПТБ: по данным L.Tick и соавт. [28], симптомы хронического заболевания вен в 1,3 раза чаще наблюдаются у пациентов с поражением бедренных и подвздошных вен в сравнении с больными, у которых процесс был ограничен подколенной и глубокими венами голени. Что касается морфологических изменений в глубоких венах в отдаленном периоде, то после дистального ТГВ спустя 5 лет при флебографии реканализацию обнаруживают всего в 37% случаев, в остальных случаях последствий тромбоза выявить не удается [29].

Следует подчеркнуть, что данные о частоте развития и характере течения ПТБ у пациентов с верхней границей поражения не выше бедренных вен отсутствуют, поскольку обычно эту форму заболевания рассматривают в качестве варианта проксимального поражения, без разделения на отдельные сегменты.

Дезобструкция венозного русла. Залогом снижения риска развития тяжелых форм ПТБ является ранняя дезобструкция сосудистого русла при условии сохранения клапанного аппарата. К сожалению, эффективность хирургических вмешательств (тромбэктомия) нельзя признать удовлетворительной, в связи с чем в широкой клинической практике хирургические вмешательства при ТГВ практически не используются [30]. Более того, вопросы оперативного лечения дистального ТГВ не обсуждаются даже теоретически.

Быстрого восстановления проходимости и даже сохранения клапанного аппарата глубоких вен в остром периоде позволяет добиться регионарная тромболитическая терапия. Катетерный тромболизис (catheter-directed thrombolysis) имеет достаточное число приверженцев и даже рекомендован к использованию экспертами Американской коллегии торакальных врачей, хотя уровень доказательности этих рекомендаций невысок (2С) [30, 31]. Для тромболизиса используют стрептокиназу или ее аналоги (урокиназу, тканевые активаторы плазминогена, проурокиназу) [32—35].

Метод в настоящее время используется в клинической практике редко, что связано в основном с его стоимостью, а также с тем, что эффективность и безопасность тромболизиса недостаточно подтверждены. Опубликовано только одно небольшое контролируемое рандомизированное исследование [36], сравнивающее антикоагулянтную терапию и катетерный тромболизис, по результатам которого у 72% пациентов, перенесших тромболитическую терапию с последующим назначением антикоагулянтов, через 6 мес была отмечена полная реканализация и отсутствие рефлюкса по глубоким венам в отличие от пациентов, получавших только антикоагулянты. Остальные опубликованные работы являются проспективными исследованиями [37] с ограниченным количеством наблюдений. Число отдаленных наблюдений невелико и не позволяет утверждать, что тромболизис может служить средством предотвращения ПТБ. В сравнении с антикоагулянтной терапией тромболизис чаще сопровождается геморрагическими осложнениями — риск серьезных кровотечений может достигать 15% [38]. Существует множество противопоказаний к тромболитической терапии: аллергия к препаратам, ближайший послеоперационный период, острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение любой локализации или угроза его возникновения и др. В лучшем случае только 1 из 5 пациентов с ТГВ может быть подходящим кандидатом на тромболизис [39].

Что касается возможностей тромболизиса у пациентов с тромботическим поражением глубоких вен ниже паховой складки, то перспективы его не ясны. Опубликовано незначительное количество исследований, посвященных эндоваскулярной терапии у таких пациентов. По данным M. Mewissen и соавт. [40], в исследовании, включившем 312 больных (из них 79 с бедренно-подколенным тромбозом), 50% лизиса тромбов удалось добиться у 83% пациентов. Сама идея тромболизиса при дистальном ТГВ может показаться малообоснованной, ведь прогноз у таких пациентов относительно благоприятен и без дополнительного дорогостоящего воздействия. Катетерный тромболизис у пациентов с тромбозом бедренной и подколенной вен проводят, но влияние его на отдаленные результаты не доказано.

Антикоагулянтная терапия уже три четверти века служит основным методом лечения ТГВ. Базовым лечебным средством по-прежнему остается нефракционированный гепарин (НФГ) [41]. К настоящему времени опыт применения НФГ позволяет врачам эффективно контролировать течение заболевания своих пациентов, избегая прогрессирования ТГВ и предотвращая ТЭЛА. Помимо достоинств, терапия НФГ имеет ряд существенных недостатков [42—50], среди которых необходимость многократного введения, высокая частота геморрагических осложнений, относительно низкая биодоступность при подкожном введении, быстрая элиминация, возможность развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, повышение уровня печеночных ферментов, остеопороз, аллопеция, некроз кожи и реакции гиперчувствительности [51, 52]. В современной мировой клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам (НМГ) [53]. Их преимущества перед НФГ подтверждаются многочисленными исследованиями [4, 54—58]. К преимуществам терапии НМГ относят возможность однократного введения, высокую биодоступность, более продолжительный эффект, отсутствие необходимости частого лабораторного контроля, незначительное влияние на функцию тромбоцитов, меньшую частоту побочных эффектов и осложнений, легкость подбора дозы. НМГ можно применять длительно, что является альтернативой использованию непрямых антикоагулянтов [59] в амбулаторных условиях для лечения венозного тромбоза [60—63]. Недостатками НМГ, особенно в сравнении с непрямыми антикоагулянтами, является стоимость препарата и необходимость инъекций. Тем не менее предсказуемость эффекта от терапии НМГ и легкость контроля у ряда категорий больных могут перевесить его недостатки. При стандартной схеме лечения за 3—5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антагонисты витамина К (АВК) [43, 64]. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируют путем определения международного нормализованного отношения (MHO), которое следует поддерживать на уровне 2,0—3,0. После достижения желаемых значений MHO гепарин отменяют. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА — 12 мес и более [53, 65—67].

Влияние адекватности антикоагулянтной терапии на вероятность развития ПТБ очевидно. Своевременное начало лечения, достаточные дозировки препаратов позволяют предотвратить распространение тромбоза и тем самым ограничить объем поражения венозного русла. Это находит подтверждение в исследованиях, показавших, что у пациентов, принимающих АВК, при нахождении МНО в зоне субтерапевтических значений (1,5—2,0) риск ПТБ существенно выше (на 20%), чем при соблюдении терапевтического интервала [68]. К числу факторов, оказывающих влияние на развитие и выраженность ПТБ, может быть отнесена продолжительность антикоагулянтной терапии. Раннее прекращение лечения чревато рецидивом тромбоэмболических осложнений. При сравнении 6-недельного и 6-месячного курсов терапии АВК выявлено снижение частоты рецидива тромбоза в 2 раза за 2-летний период наблюдения — с 18,1 до 9,5% [69]. При исследовании, аналогичном последнему, при сравнении одно- и трехмесячных режимов терапии после впервые возникшего венозного тромбоза его рецидив отмечен у 7,8 и 4,0% больных соответственно [70]. По данным S. Schulman и соавт. [70], за 4-летний период наблюдения после повторного эпизода тромбоза у пациентов, принимавших непрямые антикоагулянты в течение 6 мес, ретромбоз возник у 20,7%, в то время как у продолживших профилактику — лишь у 2,6%. Длительность антикоагулянтной терапии зависит от причины возникновения тромбоза, наличия врожденной тромбофилии, рецидивов заболевания. На длительность приема антикоагулянтов оказывает влияние и локализация ТГ.— риск рецидива у пациентов с проксимальным тромбозом значительно выше, чем у больных с дистальным ТГВ [71—77]. Так, S. Anand [18] считает, что при изолированном ТГВ голени достаточно 6-недельного использования антикоагулянтов, что подтверждается сравнением автором предложенного им режима с 3-месячным курсом терапии АВК: в течение года рецидив ТГВ и/или развитие ТЭЛА произошло у 2 и 3,4% пациентов соответственно. При проксимальном тромбозе сроки приема антикоагулянтов пролонгируют до 6 мес и более [78—80]. Длительность проведения антикоагулянтной терапии, по мнению P. Prandoni и соавт. [81], зависит от степени восстановления венозного русла, так как сохранение окклюзии является одним из факторов рецидива тромбоза.

Развитие рецидива служит одним из неблагоприятных прогностических факторов в отношении ПТБ [82]. Вместе с тем данных о влиянии продолжительности приема антикоагулянтов на развитие ПТБ нет [50, 83].

Одним из наиболее спорных положений, которые сегодня обсуждаются в литературе, служит рекомендация отказаться от назначения антикоагулянтов пациентам с изолированным дистальным ТГВ. Эта рекомендация основана на том, что вероятность распространения тромбоза проксимально и риск ТЭЛА у таких пациентов невысоки. Антикоагулянты рекомендуют использовать, если в процессе наблюдения за пациентом обнаруживают признаки распространения на проксимальное венозное русло [84, 85]. Между тем можно обоснованно полагать, что такая тактика увеличит число случаев развития отдаленных последствий ТГВ у пациентов с дистальным поражением.

В качестве средства длительной терапии у больных с ТГВ в подавляющем большинстве случаев используют варфарин. При этом значения МНО могут колебаться, что связано с большим количеством факторов, включая погрешность измерения, нерегулярный прием препарата, нарушение диеты, прием препаратов, взаимодействующих с АВК, интеркуррентное заболевание и др. [86—91]. Несмотря на регулярный контроль, у многих пациентов показатели МНО постоянно меняются. Нестабильность значений МНО связана с высоким риском как рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так и геморрагических осложнений. Необходимость ежедневного приема препарата и регулярного визита в лаборатории для проведения анализов снижают качество жизни пациентов. Зачастую инъекции НМГ и ношение компрессионного трикотажа переносятся многими пациентами лучше, чем прием пероральных антикоагулянтов и необходимость контроля за показателями крови и соблюдение диеты [92, 93].

Перспективным представляется применение пероральных ингибиторов тромбина и Ха-фактора, недавно появившихся на рынке [92—101]. Препараты пока малоизучены, и их влияние на вероятность развития ПТБ неизвестно.

Компрессионная терапия — важнейшая составляющая лечения и реабилитации пациентов, перенесших ТГВ. Длительная и качественная компрессия играет важную роль в профилактике ретромбоза, а также существенно снижает риск развития тяжелых клинических вариантов ПТБ. Существует много мнений относительно общей продолжительности компрессионной терапии, тем не менее многие специалисты считают целесообразным пожизненное применение данного лечебного метода с учетом масштаба изменений в венозной системе, свойственных ПТБ. В то же время, согласно рекомендациям АССР, продолжительность компрессионной терапии может составлять всего 2 года [102, 103].

Оптимальным для больных, перенесших тромбоз, является использование трикотажа 2-го компрессионного класса [74]. Регулярное ношение компрессионного трикотажа снижает риск возникновения посттромботического синдрома на 50% [83, 104—107]. В исследовании Р. Prandoni [105] у пациентов, использовавших помимо антикоагулянтов компрессионный трикотаж, ПТБ развилась в 26% наблюдений, тогда как при использовании только антикоагулянтов частота выявления этой патологии составила 46%.

Необходимо отметить, что не все пациенты следуют предписанному регламенту проведения компрессионной терапии, особенно часто в первые месяцы амбулаторного лечения. Это может приводить к увеличению числа случаев манифестирования ПТБ. Например, в исследовании, проведенном нашей кафедрой [108], было показано, что лишь 25% больных выполняют рекомендации, предписанные врачом.

В доступной нам литературе работ, показывающих влияние компрессии на риск ПТБ у пациентов с различными вариантами локализации ТГВ, обнаружить не удалось.

Важной характеристикой результатов лечения больных является оценка качества жизни, которая определяет состояние здоровья в более широком смысле, чем заболеваемость и смертность, и определяется с точки зрения пациента, что позволяет оценить влияние проводимой терапии на состояние здоровья пациентов. Комплексная оценка качества жизни должна включать использование общих и специфических измерений. Основными неблагоприятными в отношении качества жизни пациентов с ПТБ факторами являются возраст и проксимальный уровень ТГВ [109]. Самооценка у пациентов с ПТБ оставляет желать лучшего и сравнима с таковой у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями сердечно-сосудистой системы [12]. В связи с этим исследования качества жизни при ПТБ представляются актуальными и перспективными [109—112].

Основным инструментом для оценки качества жизни пациента следует считать специальные опросники. Они дают возможность понять пациента всесторонне и сформировать четкую обратную связь с больным [113, 114]. В настоящее время качество жизни — основной предмет ряда научных исследований в развитых странах. На данный момент существует несколько опросников качества жизни. Чаще всего используются опросники SF-36, CIVIQ, NHP, VEINES. Каждый из них имеет свои как достоинства, так и недостатки. Наиболее удачными для работы с пациентами, перенесшими ТГВ, в области качества жизни являются SF-36 и CIVIQ.

SF-36 является одним из самых популярных инструментов, включает 36 вопросов, посвященных абсолютно разным параметрам качества жизни, включая общее состояние здоровья, психоэмоциональное состояние здоровья, физическое состояние здоровья, социальное функционирование и их взаимосвязь друг с другом. Однако при использовании SF-36 в качестве моноинструмента последний не чувствителен к динамике заболевания и результатам лечения.

По результатам 2-летнего исследования S. Kahn и соавт. [109] с использованием опросников качества жизни SF-36 и VEINES у пациентов, перенесших ТГВ, вне зависимости от локализации и наличия посттромботического синдрома улучшение состояния отмечали лишь в период между 1-м и 4-м месяцем после тромботического поражения. При сравнении качества жизни у пациентов с ПТБ и без нее после впервые перенесенного ТГВ у последней группы пациентов отмечается значительно более высокий уровень качества жизни, а по истечении 2-летнего периода он практически не отличается от уровня до эпизода ТГВ.

Не менее популярным является опросник CIVIQ, который состоит из 4 компонентов, отражающих физический, психологический, эмоциональный аспекты качества жизни и выраженность болевого синдрома [108, 114].

Существенным недостатком большинства проведенных исследований качества жизни у больных с ТГВ является: относительно небольшое число пациентов; ретроспективность метода исследования; отсутствие базовой оценки; отсутствие опросника, чувствительного к данному заболеванию, либо использование опросника лишь в острой фазе [50, 118—122]. Следует отметить, что отечественные флебологи качеству жизни пациентов с ТГВ в посттромботическом периоде внимания практически не уделяют.

Таким образом, несмотря на наличие достаточно большого количества работ, посвященных изучению отдаленных последствий ТГВ, налицо большой разброс мнений буквально по всем аспектам рассматриваемого вопроса — от оптимальных режимов лечения, его продолжительности, эффективности до влияния на вероятность развития ПТБ различных факторов, связанных с особенностями поражения венозной системы и характером предпринятого лечения. Это особенно заметно при обсуждении проблемы дистального ТГВ и тромбоза, не распространившегося выше бедренных вен. Судьба этих пациентов в отдаленном периоде изучена мало, хотя число пациентов с подобными вариантами ТГВ существенно превышает число больных с илиокавальной формой поражения. В связи с этим изучение отдаленных результатов лечения тромбозов с локализацией ниже уровня паховой складки представляется актуальным и своевременным.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Статья подготовлена в рамках работы по гранту Президента Р.Ф. МК-2018.2013.7