Сегодня во всем мире наблюдается тенденция реабилитации онкологических пациентов. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, растет заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО), а с другой — увеличивается выживаемость онкологических больных. В свою очередь, рост показателя распространенности ЗНО обусловлен как ростом заболеваемости и выявляемости, так и повышением длительности жизни людей в ремиссии. Показатель распространенности ЗНО в Российской Федерации, по статистическим данным за 2021 г., выше уровня 2011 г. на 33%. Статистика показывает, что чаще всего встречаются ЗНО молочной железы (18,3%), кожи (кроме меланомы) (11,2%), тела матки (7,1%) и предстательной железы (7,0%) [1].
Численность больных раком предстательной железы (C61, далее РПЖ), состоявших на учете 5 лет, в мире достигает 3,7 млн человек. В России, по данным за 2021 г., в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин РПЖ находится на 2-м месте (15,1%) после рака легкого (16,4%) [2]. По сравнению с 2007 г. число заболевших РПЖ мужчин в России за 10 лет увеличилось в 2 раза. По данным на 2017 г., за последние 20 лет число заболевших мужчин в возрасте 50—55 лет удвоилось.
Постадийное распределение больных РПЖ показывает, что доля локализованного РПЖ (I—II стадии) составляет 44,8%, местно-распространенного РПЖ (III стадия) — 34,9%, метастатического РПЖ (IV стадия) — 18,5%. Пятилетняя выживаемость для местных и региональных стадий составляет 100%.
Таким образом, в общем массиве пациентов с диагнозом РПЖ возрастает удельный вес мужчин продуктивного возраста, нуждающихся во всесторонней реабилитации. Наблюдения показывают, что персонализированная реабилитация в урологии является существенным фактором прогноза восстановления социальных функций пациентов в ремиссии [3].
Радикальная простатэктомия считается золотым стандартом лечения пациентов с РПЖ. Применение простатэктомии указывает на определенный набор «положительных» клинических показателей, а также на хороший прогноз выживаемости пациента. Операцию выполняют с помощью открытого позадилонного доступа либо лапароскопическим методом. Побочным эффектом открытого вмешательства могут являться эректильная дисфункция и другие нарушения мочеполовой сферы [4]. Лапароскопическая радикальная простатэктомия носит нервосберегающий характер, а также позволяет сократить период восстановления пациента.
Неспецифическое переживание онкологической патологии, связанное с угрозой жизни, у мужчин с диагнозом РПЖ обычно сопровождается эмоционально значимым переживанием угрозы половой состоятельности. После операции пациент вынужден адаптироваться не только к изменениям, связанным непосредственно с онкологическим заболеванием (медикаментозная интоксикация, астения, возможность рецидива), но и к специфическим последствиям хирургического вмешательства [5].
Психологические исследования в онкологии указывают на то, что отношение к изменениям, обусловленным специфическими последствиями хирургического вмешательства, является важным компонентом качества жизни пациента в ремиссии. Так, например, в исследовании, посвященном психологической реабилитации больных после радикальной простатэктомии, по результатам полученных показателей, установлено, что у обследуемой группы больных в ближайшем послеоперационном периоде выраженность астении, реактивной тревожности и депрессии высокая. Авторы делают вывод, что психологическая реабилитация должна начинаться в предоперационном периоде. Современная комплексная реабилитация включает психологическую помощь онкологическим пациентам [6].
Обзор зарубежных медицинских исследований последних лет [7—12] свидетельствует, что интерес к теме качества жизни мужчин, перенесших простатэктомию, неуклонно растет. Существенное внимание уделяется восстановлению мочеполовой функции у мужчин с РПЖ после хирургического вмешательства. В работах также описывается взаимосвязь раннего старта комплексной реабилитации с участием психологической помощи и улучшения показателей качества жизни после постановки диагноза и лечения.
Цель исследования — оценить результаты влияния персонализированной реабилитации на качество жизни мужчин после лапароскопической простатэктомии.
Материал и методы
В период с сентября 2017 г. по январь 2022 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова на базе отделения онкоурологии и реабилитации применялись две программы: реабилитация в рамках персонализированного подхода и стандартная программа реабилитации.
Стандартный подход в реабилитации подразумевает оказание специализированной помощи в рамках синдромально-патогенетического подхода. Программа реабилитации пациента составляется в зависимости от выявленного ограничения функционирования.
Персонализированный подход — это проведение комплексной реабилитации в периоперационном периоде, т.е. начиная с предоперационного периода до завершения периода восстановления. В программу комплексной реабилитации включены: лечебная физическая культура, БОС-терапия, гипербарическая оксигенация и психологическая коррекция. Занятия проходят индивидуально с выявлением конкретных для каждого пациента нарушений функционирования и их направленной коррекцией.
Участниками программы стали 140 больных РПЖ на разных этапах заболевания. Возраст пациентов выборки составил от 46 до 77 лет с медианой 62,8 года. Всем пациентам диагностировано первично-операбельное ЗНО. Всем пациентам выполнялась нервосберегающая лапароскопическая простатэктомия. При этом пациентам групп T1b, T1c, T2a проводилась нервосберегающая простатэктомия без лимфодиссекции; групп T2b, T2c — нервосберегающая простатэктомия с лимфодиссекцией близ располагающихся лимфатических узлов; групп T3а — нервосберегающая простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией; групп T3b, T4 — простатэктомия с суперрасширенной лимфодиссекцией. Пациентам, у которых на доооперационном этапе были выявлены измененные или увеличенные лимфатические узлы, выполнялась лимфодиссекция независимо от показателя T.
До участия в исследовании все пациенты заполнили информированное согласие о возможности включения в одну из двух программ реабилитации. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Критерий | Общее число пациентов, n=140 | ||||
| Группа контроля, n=70 | Группа сравнения, n=70 | ||||
| n | % | n | % | ||
| T | T1b | 1 | 1,4 | 1 | 1,4 |
| T1c | 5 | 7,1 | 5 | 7,1 | |
| T2a | 12 | 17,2 | 10 | 14,3 | |
| T2b | 13 | 18,6 | 16 | 22,9 | |
| T2c | 26 | 37,2 | 25 | 35,8 | |
| T3a | 2 | 2,8 | 2 | 2,8 | |
| T3b | 10 | 14,3 | 10 | 14,3 | |
| T4 | 1 | 1,4 | 1 | 1,4 | |
| N | N0 | 65 | 92,9 | 65 | 92,9 |
| N1 | 5 | 7,1 | 5 | 7,1 | |
При планировании исследования проведен анализ российских и иностранных баз данных, посвященных применению факторов физической и реабилитационной медицины у больных РПЖ на различных этапах лечения. По результатам анализа были сформированы стандартная и персонифицированная программы реабилитации больных операбельным РПЖ.
Комплексная оценка состояния пациентов осуществлялась на трех уровнях — биологическом, психологическом и социальном. Для оценки биологического состояния применялись методы оценки клинического и функционального статуса (визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), индекс массы тела (ИМТ), шкала выраженности одышки (mMRC), тест 6-минутной ходьбы, международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)). Для определения психологического состояния пациентов использовались традиционные методики, такие как госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и субъективная шкала оценки астении (MFI-20). Социальный уровень функционирования пациента определялся по канадской шкале выполнения деятельности (COMP). Перечень диагностических методик для оценки нарушений функционирования пациента представлен в табл. 2.
Таблица 2. Перечень диагностических методик для оценки функционального состояния пациента
| Код МКФ | Категория МКФ | Метод оценки |
| b134 | Функции сна | Балльная шкала |
| b280 | Ощущение боли | Визуальная аналоговая шкала |
| b455 | Функции толерантности к физической нагрузке | Шкала выраженности одышки (mMRC, modified Medical Research Council), |
| Гарвардский степ-тест (Harvard step test), | ||
| Опросники качества жизни (EORTC-QLQ-C30, шкала физического функционирования), | ||
| Субъективная шкала оценки астении (MFI-20) | ||
| b620 | Функции мочеиспускания | Тест PAD, |
| Опросник I-QOL | ||
| b630 | Ощущения, связанные с функциями мочевыделения | Балльная шкала |
| b640 | Сексуальные функции | Тест МИЭФ-5 |
| s4200 | Лимфатические сосуды | Оценка лимфатического отека (окружность конечности) |
| d240 | Преодоление стресса и других психологических нагрузок | Шкала HADS |
| Опросники качества жизни (EORTC-QLQ-C30, шкала психического функционирования) | ||
| d640 | Выполнение работы по дому | Канадская шкала выполнения деятельности (COMP, Canadian Occupational Performance Measure) |
| d845 | Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений | Профессиональная анкета (OQ) |
| Контрольный список интересов и деятельности (ICAC) |
Результаты
Проведено комплексное диагностическое обследование больных РПЖ (n=140) после нервосберегающей радикальной простатэктомии. В комплексную оценку включены нутритивный статус, болевой синдром, клинико-психологический статус, двигательные нарушения, недержание мочи, эректильная функция до и после реализации стандартной и персонализированной программ реабилитации. В группе персонализированной реабилитации применялся стандартный протокол fast-track для больных РПЖ с включением ранних реабилитационных мероприятий. Для каждого пациента формировалась индивидуализированная программа реабилитации, включающая занятия лечебной физкультурой с целью восстановления нарушений двигательного функционирования и профилактики недержания мочи, психологическую коррекцию для восстановления психического и социального функционирования, сиппинговое питание с целью профилактики нарушений нутритивного статуса, а также транскраниальную стимуляцию в рамках мультимодальной программы обезболивания.
Оценка показателей осуществлялась до полученного лечения, после комплексной персонализированной реабилитации или синдромально-функциональной реабилитации, а также спустя 1 год после применения программ реабилитации.
Оценка динамики клинических показателей реабилитации пациентов с РПЖ показала, что на всех этапах наблюдения для обеих групп характерен сохранный уровень социально-бытового функционирования. При этом достоверно более высокие показатели улучшения характеризуют группу наблюдения по таким параметрам функционирования, как толерантность к нагрузке, мочеиспускание, эректильная функция, преодоление стресса, что положительно сказывается на общем социальном функционировании респондентов.
В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдались закономерные максимальные значения ощущений боли в области послеоперационной раны, высокие сразу после операции и средние в постреабилитацинном периоде показатели астенического синдрома, тревожно-депрессивная симптоматика, умеренные нарушения эректильной функции после проведенного лечения. Также в обеих группах отмечались проявления сохраняющейся слабой боли в мышцах, суставах, явления невралгии и нейропатии в течение года, что обусловлено хроническими заболеваниями, особенностями хирургического вмешательства, а также проявлениями возрастных особенностей пациентов.
Оценка ключевых параметров качества жизни спустя год после проведенной операции показала значимые различия в восстановлении функционирования респондентов.
Так, например, спустя год в группе наблюдения относительно группы сравнения отмечено значительное снижение болевых ощущений, улучшение двигательной активности и существенное улучшение показателей ходьбы, отсутствие эректильной дисфункции. Показатели астенизации достигли легкой степени выраженности, достоверно снизилась тревожно-депрессивная симптоматика заболевания (табл. 3).
Таблица 3. Динамика антропометрических показателей у больных РПЖ в группах наблюдения и сравнения
| Показатель | Группа наблюдения | Группа сравнения | |||||||
| до лечения | после лечения | после курса реабилитации | через 1 год после реабилитации | до лечения | после лечения | после курса реабилитации | Через 1 год после реабилитации | ||
| Шкала астении MFI-20 | 17,23±0,52 | 21,14±0,69 | 17,51±0,60 | 16,51±0,73 | 17,70±0,76 | 21,60±0,68 | 18,84±0,67 | 17,41±0,77 | p<0,05 (2-3, 3-4, 4-5, 6-7, 7-8, 8-9, 2-6, 3-7, 4-8, 5-9) |
| Шкала HADS_ A | 9,94±0,39 | 9,80±0,41 | 7,64±0,25 | 7,27±0,25 | 10,40±0,4 | 10,03±0,4 | 8,76±0,33 | 8,29±0,32 | |
| Шкала HADS_ D | 6,34±0,25 | 5,48±0,18 | 4,87±0,18 | 5,13±0,27 | 6,20±0,25 | 5,34±0,18 | 5,09±0,20 | 5,66±0,43 | |
В группе сравнения спустя 1 год сохранялись умеренные нарушения эректильного функционирования, показатели астенизации были на прежнем уровне, тревожно-депрессивная симптоматика выраженно не изменилась.
Анализ данных свидетельствует, что спустя 1 год относительно послеоперационного этапа общие показатели сохранения и улучшения качества жизни после участия в программе персонализированной реабилитации в группе наблюдения повысились в рамках физического, ролевого, эмоционального и социального функционирования. В оцениваемом периоде в группе сравнения наблюдалось снижение общего качества жизни по тем же показателям.
Обсуждение
Результаты персонализированной реабилитации пациентов, перенесших радикальную лапароскопическую простатэктомию, указывают на комплексное улучшение качества жизни пациентов. В результате персонализированной направленной адаптации пациентов, включающей, наряду с технологиями физической и реабилитационной медицины, также общую психологическую и психосексуальную коррекцию, отмечается снижение в группе наблюдения таких показателей, как астенизация и тревожно-депрессивная симптоматика. Снижение этих показателей спустя 1 год после применения комплексной реабилитации указывает на уменьшение рисков психического и физического истощения респондентов. Тогда как тенденция к нарастанию тревожно-депрессивных симптомов, характеризующая группу сравнения спустя 1 год, создает риски формирования расстройств аффективного спектра субклинического или клинически выраженного уровня.
Анализ данных показал, что реабилитация пациентов с РПЖ, перенесших хирургическое лечение с применением персонализированных технологий, показывает эффективность у 78% пациентов. Тогда как в группе сравнения, в которой использовались технологии реабилитации по запросу самих пациентов, эффективность отмечается лишь в 64% случаев (табл. 4).
Таблица 4. Динамика показателей качества жизни у больных РПЖ в группах наблюдения и сравнения
| Показатель | Группа наблюдения | Группа сравнения | Достоверность | ||||||
| до лечения | после лечения | после курса реабилитации | через 1 год после реабилитации | до лечения | после лечения | после курса реабилитации | через 1 год после реабилитации | ||
| b134 Функции сна | 1,34±0,12 | 1,57±0,12 | 0,59±0,11 | 0,65±0,13 | 1,24±0,08 | 1,44±0,12 | 0,71±0,08 | 0,69±0,08 | p<0,05 (2-3, 3-4, 4-5, 6-7, 7-8, 8-9, 2-6, 3-7, 4-8, 5-9) |
| b280 Ощущение боли | 1,28±0,09 | 3,82±0,06 | 1,29±0,07 | 0,80±0,12 | 1,24±0,11 | 3,87±0,06 | 1,33±0,06 | 0,93±0,02 | |
| b455 Толерантность к нагрузке | 1,83±0,10 | 3,13±0,09 | 1,30±0,09 | 1,40±0,10 | 1,96±0,08 | 3,27±0,09 | 1,84±0,08 | 1,91±0,09 | |
| b710 Функции подвижности сустава | 0,73±0,09 | 1,40±0,12 | 0,83±0,11 | 0,97±0,07 | 0,79±0,10 | 1,31±0,10 | 1,13±0,08 | 1,24±0,09 | |
| s4200 Лимфатические сосуды | 0,83±0,09 | 1,91±0,12 | 0,87±0,12 | 0,57±0,14 | 0,79±0,10 | 1,83±0,14 | 0,99±0,08 | 0,76±0,08 | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| d540 Одевание | 2,14±0,10 | 2,84±0,08 | 2,20±0,10 | 2,19±0,13 | 2,14±0,10 | 2,87±0,07 | 2,57±0,10 | 2,44±0,10 | p<0,05 (2-3, 3-4, 4-5, 6-7, 7-8, 8-9, 2-6, 3-7, 4-8, 5-9) |
| d240 Преодоление стресса | 0,58±0,05 | 0,78±0,06 | 0,78±0,07 | 0,37±0,11 | 0,55±0,04 | 0,71±0,05 | 0,71±0,05 | 0,41±0,13 | |
| d445 Использование кисти и руки | 2,17±0,08 | 2,46±0,09 | 1,93±0,08 | 1,79±0,05 | 2,29±0,09 | 2,53±0,10 | 2,03±0,10 | 1,91±0,06 | |
| d640 Выполнение работы по дому | 1,53±0,11 | 2,76±0,14 | 1,19±0,13 | 1,26±0,11 | 1,50±0,09 | 2,64±0,09 | 1,36±0,07 | 1,34±0,07 | |
| d845 Получение работы | 1,00±0,14 | 0,98±0,14 | 0,53±0,12 | 0,46±0,14 | 0,84±0,13 | 0,93±0,13 | 0,54±0,10 | 0,49±0,09 | |
Эффективность методики персонализированной реабилитации своеобразно подтверждает оценка бессобытийной выживаемости респондентов. Оценивались такие события, как прогрессирование онкологического заболевания, обострение хронических сопутствующих заболеваний, смерть респондента. Следует отметить, что в обеих группах событие «смерть респондента» в период до 1 года не наблюдалось. Анализ данных, полученных спустя 1 год, показал, что бессобытийная выживаемость у пациентов, участвовавших в программе персонализированной реабилитации, составила в среднем 9 мес, тогда как в группе стандартной реабилитации по запросу пациента — в среднем 6 мес (табл. 5).
Таблица 5. Количество цензурируемых событий, наступивших у больных РПЖ в группах наблюдения и сравнения, p<0,05
| Группа | Пациенты с наступившими цензурируемыми событиями | Пациенты с ненаступившими цензурируемыми событиями | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Наблюдения, n=70 | 32 | 45,7 | 38 | 54,3 |
| Сравнения, n=70 | 53 | 75,7 | 17 | 24,3 |
| Всего, n=140 | 85 | — | 55 | — |
Основными отличиями метода персонализированной реабилитации от стандартного метода реабилитации являются применение всех включенных технологий по умолчанию для каждого пациента в периоперационном периоде и учет индивидуальных психофизических параметров каждого пациента. Стандартная реабилитация опирается на субъективную оценку своего состояния самим пациентом. При этом не учитывается ключевая особенность поведения человека в ситуации дистресса онкологического заболевания, а именно снижение критичности к своему состоянию и самооценки. Не каждый пациент в ситуации дистресса способен обратиться за помощью. Так, например, выраженная тревожно-депрессивная симптоматика блокирует обычную активность и зачастую препятствует обращению за помощью. Персонализированная реабилитация периоперационного периода, включающая психологическую помощь, позволяет дифференцировать состояние отдельного пациента и учитывать его особенности в применении комплекса реабилитационных технологий.
Заключение
Современная тенденция рассматривать заболевание в биопсихо-социальной парадигме при восстановлении пациентов подтверждает целесообразность применения методов комплексной персонализированной реабилитации периоперационного периода, включающих не только физиологические функции, но и психосоциальный статус пациентов с диагнозом РПЖ. Применение такого подхода в реабилитации этой категории пациентов улучшает прогноз их дальнейшего социального и ролевого функционирования. Учитывая, что РПЖ диагностируется сегодня даже у мужчин раннего зрелого возраста, социальные и ролевые параметры оказывают существенное влияние на членов их семей и общество в целом.
Использование методов персонализированной реабилитации периоперационного периода, основанных на принципах комплексной персонализированной реабилитации каждого пациента с назначением лапароскопической простатэктомии с учетом его индивидуальных психофизических особенностей, является важным реабилитационным подходом, оказывающим положительное влияние как на качество жизни самого пациента, так и опосредованно на его окружение.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Б.С. Каспаров
Сбор материала — О.В. Заозерский, Л.В. Филатова, А.А. Крутов Статистическая обработка — К.О. Кондратьев
Анализ полученных данных — Б.С. Каспаров, А.К. Носов
Написание текста — М.В. Вагайцева, Б.С. Каспаров; редактирование — Т.Ю. Семиглазова, А.М. Беляев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.