Описание когорты российских пациентов, включенных в программу СПЕКТР, было опубликовано в 2012 г. [1]. Всего участникам проекта удалось включить в базу данных сведения о 866 больных с ХЗВ. В дальнейшем был проведен анализ некоторых частных вопросов флебо-логической практики: сравнение течения варикозной болезни у мужчин и женщин, оценка возрастных особенностей ХЗВ, диагностика и лечение пациентов с классом С1, использование термооблитерации российскими специалистами [2—5].

По прошествии года после набора пациентов был проведен второй этап исследования. Больных вызвали для повторного осмотра с целью изучения того, как были выполнены назначения флебологов, и оценки изменения клинического статуса пациентов. Настоящая работа ставила своей целью описание группы пациентов, которые пришли на контрольное обследование, и результатов лечения.

В базе данных программы СПЕКТР содержатся сведения о 866 больных с различными вариантами ХЗВ, включенных в исследование в 2011 г. За год, прошедший с начала исследования, 3 врачей из рабочей группы поменяли место работы и не смогли участвовать во втором этапе проекта. Эти коллеги включили в базу данных сведения о 74 пациентах, вызвать которых соответственно не представлялось возможным.

В 2012 г. из 792 оставшихся больных на повторный осмотр по различным причинам не явились 107 (13,5%). Таким образом, в рамках второго этапа нам удалось получить данные о 685 (86,5%) пациентах из доступных для активного вызова. Общее число нижних конечностей, таким образом, составило 1370.

На повторном осмотре фиксировали субъективную симптоматику, проводили тщательный осмотр и физикальное обследование, выполняли ультразвуковое ангиосканирование и определяли диагноз по классификации СЕАР. По окончании диагностического этапа флеболог назначал необходимые лечебные мероприятия.

Описательные характеристики представлены в виде абсолютных величин и их доли в процентах. Размеры выборок соответствуют числу пациентов при оценке выполнения назначений и частоты развившихся между двумя осмотрами осложнений либо числу нижних конечностей при оценке частот выявления признаков ХЗВ. Оценку значимости различий в частоте выявления бинарных признаков в двух связанных выборках провели с использованием критерия Мак-Немара.

Средний срок, прошедший от момента включения до повторной оценки клинического статуса пациентов, составил 12,2 мес. Из 685 больных большинство составили женщины — 549 (80,1%), мужчин было 136 (19,9%). Такое же соотношение мужчин и женщин мы наблюдали годом ранее при включении пациентов в исследование.

Одной из основных задач проекта была оценка того, как выполняют назначения флеболога российские пациенты (табл. 1). Достаточно прогнозируем был отказ значительной части пациентов пройти хирургическое лечение: рекомендованное оперативное вмешательство не выполнили 36,0%, склеротерапию — 40,5%. Следует подчеркнуть, что эти назначения были сделаны врачами, ориентированными по роду своей деятельности на активное привлечение и детальное разъяснение необходимости вмешательства пациентам, абсолютное большинство которых изначально настроены негативно по отношению к любому хирургическому методу. Если после посещения специалиста в рамках программы СПЕКТР более 1/3 пациентов отказались от хирургического вмешательства, то неудивительно, что после неспециализированного приема (общий хирург, терапевт и пр.) редкий больной соглашается на операцию или склеротерапию.

На первый взгляд, благополучно обстоят дела с компрессионной и флеботропной терапией — лишь 11% больных отказались от применения этих методов. Тем не менее значительная часть пациентов (40,2 и 35,0% соответственно) выполнили назначения с нарушениями регламента. Несоблюдение дозировок, продолжительности и периодичности курсов при фармакотерапии, использование эластичных бинтов вместо трикотажа, применение низкокачественных изделий, ношение трикотажа время от времени — все это можно приравнять к отсутствию лечения вообще. К сожалению, если подойти строго к оценке правильности выполнения российскими пациентами наших назначений, то следует признать, что только каждый второй пациент строго следует рекомендациям специалиста.

Анализ динамики клинической симптоматики позволил оценить общую результативность оказания помощи российскими флебологами. Мы сравнили частоту выявления объективной клинической симптоматики при включении пациентов в базу данных и по прошествии 12 мес (табл. 2).

При повторном осмотре практически не изменилась только частота выявления телеангиэктазии и гиперпигментации кожи. При оценке частоты выявления всех остальных признаков ХЗВ было установлено ее статистически значимое снижение. Наиболее заметно снизилась частота варикозного расширения подкожных вен (с 71,2 до 47,7%; p<0,0001) и отека (с 34,2 до 20,2%; p<0,0001). Примечательны данные о трофических изменениях кожи и подкожной клетчатки. Число нижних конечностей с гиперпигментацией кожи уменьшилось, но различие не достигло статистической значимости. Конечно, на заметное снижение этого показателя вряд ли можно было рассчитывать, но отсутствие новых случаев этого осложнения и даже незначительное их уменьшение, пусть даже и в течение такого относительно короткого промежутка (1 год), можно расценивать как несомненный успех рабочей группы проекта. Статистически значимо снизилось число случаев липодерматосклероза, что также отражает успешность проведенного лечения. Очень показательным можно считать сравнение частоты выявления трофических язв, которая снизилась более чем в 5 раз (с 3,2 до 0,6%; p=0,0001).

Более заметные изменения были зафиксированы нами при изучении субъективной симптоматики (табл. 3). Частота выявления всего спектра характерных «венозных» жалоб существенно снизилась.

В течение года, прошедшего с момента включения пациентов в исследование, у 26 (3,4%) из них развились осложнения (табл. 4). Самым частым из них был варикотромбофлебит, реже — тромбоз глубоких вен. Новые случаи трофических язв зафиксированы всего у 5 (0,7%) пациентов. Лишь в 1 (0,14%) случае произошло наружное кровотечение.

В целом эффективность специализированной флебологической помощи в России можно признать удовлетворительной. После посещения флеболога большинство пациентов следуют рекомендациям, что приводит к заметному регрессу как объективной, так и субъективной симптоматики. Вместе с тем резервы оказания квалифицированной помощи еще далеко не исчерпаны, поскольку значительная часть пациентов демонструрует отсутствие приверженности выполнению наших назначений.

При обработке данных повторного визита нас заинтересовал вопрос о том, какова динамика клинической симптоматики у пациентов, которые полностью проигнорировали назначения врачей и в течение года не использовали никаких средств лечения ХЗВ. Таких пациентов оказалось 49 (7,2%). Прежде всего мы обратили внимание на достаточно низкую частоту осложнений ХЗВ, случившихся у них в течение прошедшего года. Лишь у 1 (2,0%) пациента развился варикотромбофлебит.

Оценивая динамику объективной симптоматики (табл. 5) у пациентов, не выполнивших назначения, можно обратить внимание на то, что у 3 пациентов было зафиксировано появление телеангиэктазий, у 1 — ретикулярного варикоза, у 2 — появление трофических расстройств (гиперпигментации). Наиболее заметными оказались различия в частоте выявления отека — в течение года его частота возросла с 18,4 до 26,5%, тогда как в общей группе в целом число случаев венозного отека уменьшилось.

Данные о частоте выявления субъективной клинической симптоматики у данной подгруппы представлены в табл. 6. Существенной динамики мы не выявили, за исключением того, что снизилась частота ночных судорог. Учитывая, что пациенты не использовали специфических средств терапии, можно предполагать, что судороги имели не венозное происхождение (вероятнее всего, их причиной мог быть сопутствующий пояснично-крестцовый остеохондроз).

Обращает на себя внимание еще один факт. В этой подгруппе пациентов частота каждого из субъективных симптомов была меньше, чем в целом по группе. Особенно заметны различия в частоте венозной боли. Это верно и в отношении внешних признаков заболевания — признаки ХВН (отек, трофические расстройства) у пациентов, не выполнивших назначения, при первичном осмотре также выявляли значительно реже. Можно предположить, что меньшая выраженность симптомов ХЗВ послужила одной из причин отказа этих больных от предложенного во время первого визита лечения.

Между тем отсутствие какой-либо терапии несомненно сказалось на состоянии пациентов. На основании приведенных выше данных можно заключить, что если в целом в группе удалось добиться заметных клинических результатов, то у «отказников» не произошло регресса симптоматики, а по некоторым показателям зафиксировано ухудшение ситуации. Отражением прогрессирования патологии стали некоторые инструментальные данные, которые мы имели возможность оценить (табл. 7).

В частности, мы сравнили данные о наличии патологического рефлюкса в различных венозных сегментах, при этом было обнаружено, что в течение года число сегментов, в которых с помощью ультразвукового ангиосканирования было выявлено обратное движение крови, хотя и незначительно, но увеличилось.

Хорошей иллюстрацией к тому, насколько важно соблюдение назначений флеболога, стало сравнение динамики венозной боли у пациентов, которые точно выполнили рекомендации по фармакотерапии, и у тех, кто не стал принимать флеботропное средство либо нарушал его регламент. Это сравнение тем более показательно, что для фармакотерапии врачи-участники предпочитали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс), эффект которой в отношении венозной боли и других симптомов ХЗВ продемонстрирован во многих исследованиях и обусловлен подавлением такого важного патогенетического фактора, как лейкоцитарная агрессия, уже начиная с самых ранних стадий заболевания [6, 7].

Среди 685 пациентов, осмотренных в рамках второго этапа программы, на первичном приеме 493 (72,0%) была назначена микронизированная очищенная флавоноидная фракция. Наиболее распространенным показанием для приема препарата служит наличие субъективной симптоматики, поэтому неудивительно, что доля пациентов, которым назначили фармакотерапию, приблизительно соответствует доле тех, кто предъявлял «венозные» жалобы: 288 (42,0%) пациентов предъявляли жалобы на регулярную боль в икрах к концу рабочего дня.

При оценке данных второго визита оказалось, что 143 человека не стали принимать флеботропный препарат или принимали его с нарушениями регламента продолжительности и кратности. Исчезновение венозной боли спустя год отметили только половина больных — 71 (49,%). Среди 145 человек, которые точно выполнили рекомендации врача, 98 (67,6%) на повторном осмотре сообщили об исчезновении венозной боли. Этот пример демонстрирует как важность фармакотерапии, которую следует проводить с помощью средств с доказанным патогенетическим действием, так и необходимость повышения приверженности больных врачебным назначениям, что прямо отражается на результатах лечения.

Заключая анализ даныых, полученных при реализации второго этапа программы СПЕКТР, мы можем сказать, что в целом результативность работы российских флебологов высока, что находит свое подтверждение в заметном снижении частоты венозной симптоматики у пациентов, посетивших специалиста. Вместе с тем следует подчеркнуть, что значительная часть, а точнее почти половина, пациентов либо полностью игнорируют рекомендации врачей, либо выполняют их неадекватно. Это свидетельствует, с одной стороны, о необходимости совершенствования системы убеждения пациентов, с другой — об огромных резервах, рациональное использование которых позволит существенно улучшить показатели эффективности специализированной флебологической помощи в России.

Благодарность: участники исследования выражают признательность фармацевтической компании «Сервье», при организационной и финансовой поддержке которой проводится исследование СПЕКТР.

Конфликт интересов: компания «Сервье» являлась финансовым и организационным партнером проспективного обсервационного исследования СПЕКТР, но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи; И.А. Золотухин сообщает о получении гонорара за подготовку текста статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., И.З., экспертная и рабочая группы.

Сбор и обработка материала — экспертная и рабочая группы.

Статистическая обработка данных — С.Ю., И.З.

Написание текста — И.З., С.Ю., Е.С.

Редактирование — А.К., И.З.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Национальные координаторы:

Савельев Виктор Сергеевич (Москва)

Кириенко Александр Иванович (Москва)

Экспертная группа исследования СПЕКТР:

Бурлева Елена Павловна (Екатеринбург)

Гужин Владимир Эдуардович (Нягань)

Золотухин Игорь Анатольевич (Москва)

Игнатьев Игорь Михайлович (Казань)

Кательницкий Иван Иванович (Ростов-на-Дону)

Ларин Сергей Иванович (Волгоград)

Раповка Виктор Григорьевич (Владивосток)

Сапелкин Сергей Викторович (Москва)

Стойко Юрий Михайлович (Москва)

Субботин Юрий Григорьевич (Барнаул)

Толстихин Владимир Юрьевич (Красноярск)

Фокин Алексей Анатольевич (Челябинск)

Шевела Андрей Иванович (Новосибирск)

Шиманко Александр Ильич (Москва)

Рабочая группа исследования СПЕКТР:

Бауэр Валерий Александрович (Томск)

Беленцов Сергей Михайлович (Екатеринбург)

Бредихин Роман Александрович (Казань)

Букина Оксана Васильевна (Тамбов)

Бурлева Елена Павловна (Екатеринбург)

Волков Алексей Станиславович (Москва)

Гужина Анжелика Олеговна (Нягань)

Гужков Олег Николаевич (Ярославль)

Гумеров Ильдус Изахович (Ульяновск)

Доронин Игорь Владимирович (Москва)

Иванов Евгений Владимирович (Тюмень)

Илюхин Евгений Аркадьевич (Санкт-Петербург)

Кательницкий Иван Иванович (Ростов-на-Дону)

Кошевой Александр Петрович (Томск)

Крылов Алексей Юрьевич (Москва)

Кузовлев Сергей Петрович (Калининград)

Ларин Сергей Иванович (Волгоград)

Лобанов Виктор Николаевич (Москва)

Мазайшвили Константин Витальевич (Москва)

Максимов Сергей Владимирович (Дмитров, Московская область)

Новикова Яна Владимировна (Новосибирск)

Париков Матвей Александрович (Санкт-Петербург)

Пелевин Андрей Викторович (Иваново)

Подьяков Андрей Юрьевич (Брянск)

Раповка Виктор Григорьевич (Владивосток)

Рузанкин Леонид Ефимович (Санкт-Петербург)

Сажинов Антон Павлович (Мурманск)

Сапелкин Сергей Викторович (Москва)

Селивестров Евгений Игоревич (Москва)

Славин Дмитрий Александрович (Казань)

Субботин Юрий Григорьевич (Барнаул)

Толстихин Владимир Юрьевич (Красноярск)

Фокин Алексей Анатольевич (Челябинск)

Цуканов Антон Юрьевич (Омск)

Чаббаров Рустям Гиняятуллаевич (Саратов)

Чечетка Денис Юрьевич (Хабаровск)