*Полный список участников экспертной и рабочей групп приведен в конце статьи.

Пациенты с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом (клинический класс С1) представляют весьма многочисленную группу в силу распространенности такого варианта поражения венозной системы. С другой стороны, эта частая, но крайне неоднозначная, с точки зрения этиологии, интерпретации клинической картины, лечебных и профилактических рекомендаций, патология редко привлекает внимание ученых. Более того, еще 20-30 лет назад большинством практикующих хирургов данная клиническая ситуация расценивалась в лучшем случае как компетенция косметологов, а чаще - как вариант, близкий к норме. Сегодня отношение к этой проблеме кардинально изменилось, что объясняется стремлением современного пациента к лучшему качеству жизни и бурным развитием на основе принципов доказательной медицины такой научной дисциплины, как флебология.

Принято считать, что причиной обращения пациентов с классом С1 к флебологу являются не характерные «венозные» жалобы (боль, тяжесть, отек и пр.), а косметические причины, а также боязнь прогрессирования болезни и перехода ее в более выраженные формы. Неудивительно, что в большинстве случаев таким пациентам рекомендуют прежде всего мероприятия, направленные на решение эстетических проблем, позиционируя такое лчение в глазах пациента как предотвращающее развитие тяжелых проблем в будущем. Между тем нужно признаться, что, обладая достаточно обширными на сегодняшний день знаниями о варикозной или посттромботической болезни, венозных тромбозах, мы до удивления мало знаем о клиническом классе С1. Что служит причиной развития телеангиэктазий и ретикулярного варикоза, каковы возможные факторы риска, что беспокоит этих больных помимо эстетических проблем, какие меры коррекции заболевания им предлагают врачи и насколько эти меры эффективны? Наверное, многим коллегам ответы на эти вопросы кажутся очевидными, но, и это удивительно в эпоху доказательной медицины, ответы, как правило, имеют очень мало объективных подтверждений - научных работ, посвященных клиническому классу С1, и в отечественной, и в иностранной литературе очень мало.

В свете сказанного интересными представляются результаты проспективного обсервационного исследования СПЕКТР [1], которое проводится с 2010 г. группой из 36 российских флебологов. Мы поставили перед собой задачу описать когорту пациентов с клиническим классом С1, которые были включены в базу данных на первом этапе проекта.

Проведен анализ карт 866 пациентов, включенных в программу СПЕКТР (проспективное обсервационное исследование «Регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен»). Выделена группа из 191 больного, у которых выявили признаки, характерные для клинического класса С1, - телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозно-расширенные вены в отсутствие узловатой трансформации подкожных вен. Помимо анализа внутри этой группы С1, проведено ее сравнение с когортой пациентов с другими клиническими классами СЕАР (группа С2-С6).

Результаты обрабатывали с помощью методов описательной статистики с использованием программы Statistica 7.0. Связь между группами оценивали с вычислением критерия χ² по Пирсону и последующим установлением его значимости по критерию t. Статистически значимыми считали различия при p<0,05 (95% уровень значимости).

Из 866 пациентов, включенных в исследование, 191 (22,1%) - с клиническим классом С1. Эти данные оказались в большей степени сопоставимы с результатами польского исследования, где класс С1 обнаружен у 16,5% пациентов, в то время как в будапештском исследовании частота встречаемости класса С1 оказалась выше в 2 раза, а в широко известном боннском исследовании почти в 3 раза - 31,1 и 59,1% соответственно [2-4]. Но во всех трех зарубежных работах речь шла о субпопуляции пациентов, обследованных при первичном обращении к врачам общей практики. Российское исследование СПЕКТР представляет нам данные по эпидемиологии включенных в анализ пациентов с уже диагностированным заболеванием вен и соответственно более конкретные цифры внутри большой группы хронических заболеваний вен (ХЗВ).

Необходимо отметить, что основополагающие клинические симптомы, характерные для этого класса ХЗВ, - телеангиэктазии и ретикулярный варикоз были зарегистрированы соответственно у 60,2 и 52,5% всех обследованных в программе СПЕКТР. Тем не менее у большинства пациентов были обнаружены и другие объективные признаки ХЗВ, вследствие чего больных относили к подгруппам с варикозной и посттромботической болезнью. Распространенность телеангиэктазий как клинического симптома незначительно уступает варикозному расширению поверхностных вен (72,1% среди участников прогреммы СПЕКТР). В то же время частота класса С1 как нозологического варианта оказалась не столь велика.

Среди 191 пациента с классом С1 женщины составили абсолютное большинство - 186 (97,4%). Мужчин оказалось всего 5 (2,6%), что резко контрастировало с долей мужчин (18,8%) в общей базе данных программы СПЕКТР (p<0,001). Возраст пациентов с классом С1 колебался от 20 до 73 лет (средний возраст составил 38,4±12,3 года), что несколько ниже, чем по общей статистике. Средняя продолжительность заболевания на момент обращения к специалисту составила 8,5 года, что ниже, чем в общем по исследованию (12,9 года).

Оценивая влияние возможных факторов риска ХЗВ в группе класса С1, следует отметить значительно более редкое упоминание пациентами о тяжелом физическом труде (11,0%) и больший процент женщин, принимавших ранее или на момент исследования гормональные препараты (30,2%). Число беременностей и родов в этой группе (78,5 и 77,4%) значимо не различалось в сравнении с пациентами с классами С2-С6 (табл. 1).

Индекс массы тела (ИМТ) в анализируемой группе составил 23,7±4,6 кг/м², что статистически значимо ниже, чем в группе с С2-С6 (27,5±7,1 кг/м²). В то же время ИМТ у 5 мужчин с классом С1 (27,3±3,6 кг/м²) был значительно выше среднего показателя в группе и достигал среднего результата по всему исследованию.

Анализ субъективных симптомов показал преобладание жалоб на чувство тяжести и утомляемость (61,6 и 60,2% соответственно). Жалобы на венозную боль отмечены у 44,0% пациентов, в то же время у 71,1% из них боль возникала редко и не влияла на повседневную физическую активность (табл. 2).

Значительная частота регистрации болевого синдрома (практически у половины пациентов с классом С1) при отсутствии признаков венозного застоя может служить косвенным подтверждением активно обсуждаемой в настоящее время гипотезы механизма венозной боли, согласно которой она возникает в результате активации немиелинизированных С-волокон (С-ноцицепторов) в венозной стенке медиаторами воспаления, высвобождаемыми при лейкоцитарно-эндотелиальном взаимодействии [5]. Этой гипотезой подтверждается и важная роль современных флеботоников, применение которых позволяет купировать болевой синдром при ХЗВ. Защитное действие этих препаратов на капилляры может быть связано с подавлением адгезии лейкоцитов к капиллярам.

Значительно реже (в 1,5-2 раза) по сравнению с другими клиническими классами встречались в группе с классом С1 такие жалобы, как ощущение отечности, судороги, зуд и парестезии.

Поражение только одной нижней конечности зарегистрировано в 13,1% случаев, двустороннее поражение - в 86,9%. По данным дуплексного сканирования, патологический венозный рефлюкс в системе был зафиксирован в 28,8% случаев, при этом частота выявления рефлюкса по большой подкожной вене составила 10,4%, по малой подкожной вене - 5,2%, по перфорантным венам - 18,8%.

До включения в программу СПЕКТ 55,0% пациентов с классом С1 ранее за врачебной помощью по поводу заболевания вен не обращались. Обращение к флебологу было для таких пациентов первым визитом к врачу по поводу ХЗВ. Лишь 3,1% пациентов побывали до этого на приеме у терапевта, получив минимальные рекомендации. Оценивая предшествующее лечение у этой группы, можно отметить незначительную частоту применения как компрессионной терапии (особенно с использованием эластичных бинтов), так и системной фармакотерапии (табл. 3).

Сравнивая два вида консервативного лечения (компрессию и системную фармакотерапию) по такому показателю, как приверженность, следует отметить, что фармакотерапия имела большую популярность среди пациентов как при нерегулярном, так и при регулярном лечении. Доля лиц, регулярно использовавших современные флеботоники, на ¹/₃ превышала долю регулярно применявших компрессию. Бинты в лечении пациентов группы С1 применялись значимо реже, чем у пациентов с другими классами СЕАР (статистически достоверно).

В основе клинических жалоб при начальных формах ХЗВ лежит перерастяжение венозной стенки. В связи с чем основные позиции лечебной стратегии направлены на нивелирование данного фактора. Исходя из этого, врачи, участвовавшие в исследовании, уделили значительное внимание компрессионному лечению. Оно было рекомендовано 176 (92,1%) пациентам. Следует отметить, что значительной части больных (34,1%) был назначен компрессионный трикотаж не 1-го, а 2-го класса. Профилактические изделия рекомендовали всего в 2,3%, а эластичные бинты - в 1,1 % случаев (в целом, по исследованию СПЕКТР, последняя рекомендация встречалась в 7 раз чаще).

Контроль за массой тела был рекомендован ¹/₃ пациентов. Ограничение физических нагрузок было рекомендовано 80,1% пациентов, увеличение физической активности - 70,7%, плавание - 82,7%, занятия на велотренажере - 64,4 %, пешие прогулки -73,3%.

Системная фармакотерапия была назначена 66,0% пациентов, и это говорит о высокой частоте таких субъективных симптомов ХЗВ, как боли, тяжесть, утомляемость, среди больных с классом С1. Основное значение среди препаратов медикаментозной терапии в настоящее время имеют средства с доказанной эффективностью как в клинических, так и экспериментальных исследованиях, имеющие широкое «терапевтическое окно» при различных клинических классах ХЗВ. Приверженность участников проекта СПЕКТР принципам доказательной медицины отразилась на результатах. В 90,5% случаев была назначена микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс). Помимо стандартной дозировки (по 500 мг 2 раза в день) участники проекта, по всей видимости, с учетом собственного накопленного практического опыта и общемировых тенденций, начали использовать и другие варианты дозировки препарата (12,3%). В 9,5% случаев были рекомендованы другие флеботоники (экстракт красных листьев винограда, диосмин).

Весьма редко врачи - участники программы СПЕКТР назначали местные средства. Эти препараты (преимущественно гепаринсодержащие) были назначены специалистами в 18,8% случаев.

В 173 (90,6%) наблюдений флебологи сочли показанной склеротерапию. Как выяснилось, российские специалисты предпочитают использовать при телеангиэктазиях склерозант в жидкой форме - такое назначение делали в 3 раза чаще в сравнении с микропенным вариантом. При наличии ретикулярного варикоза флебологи с одинаковой частотой назначали как микропенную склеротерапию, так и введение жидких склерозантов. Соотношение используемых препаратов - полидоканола и тетрадецилсульфата натрия оказалось примерно равным - 53,3 и 46,7% соответственно.

Весьма интересным оказался анализ рекомендаций по оперативному лечению. С учетом выявленного при дуплексном сканировании рефлюкса в бассейне большой подкожной вены (n=18) оперативное вмешательство на этом основании предлагалось даже при отсутствии варикозного синдрома. Термооблитерационные вмешательства были рекомендованы 7 пациентам, 4 из них - в бассейне большой подкожной вены. В 10 случаях пациентам было рекомендовано даже проведение оперативного вмешательства в варианте кроссэктомии (10) в сочетании с различными вариантами стриппинга (8) и лигирования перфорантных вен. Этот факт еще раз подчеркивает крайне высокую вариабельность в принятии конкретных решений, касающихся показаний и тактики оперативного лечения у пациентов не только с ярко выраженными формами ХЗВ, но и даже при отсутствии варикозного синдрома, т.е. при классе С1. Тем не менее следует помнить, что согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХЗВ в версии 2009 г. «…показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами С2-С6» [6]. Рефлюкс по магистральным подкожным венам при отсутствии варикоза не может являться поводом к тому или иному хирургическому вмешательству. С этим постулатом можно спорить, но только имея на руках объективные аргументы, пока же назначения наших коллег в обсуждаемых случаях не выглядят обоснованными.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что пациентам с классом С1 следует уделять больше внимания. Активное изучение этого варианта ХЗВ позволит лучше понять основной каскад патофизиологических реакций на более совершенном уровне наших знаний.

Исследование СПЕКТР показало, что телеангиэктазии и ретикулярный варикоз прочно удерживают второе место по распространенности среди всех объективных симптомов ХЗВ, уступая лишь варикозному синдрому. Спектр субъективной симптоматики в целом сходен с другими классами заболеваний вен, но в то же время такие признаки, как ощущение отечности, судороги, зуд, у больных с классом С1 встречаются ощутимо реже.

Чаще всего флебологи рекомендуют этим пациентам базисные средства консервативного лечения - компрессию и фармакотерапию (92,1 и 66,0% случаев соответственно). Среди средств фармакотерапии в 90,5% случаев был назначен детралекс, который рассматривается как препарат первой линии для купирования не только субъективных, но и объективных венозных симптомов (уровень рекомендаций 1B) [7]. За счет многокомпонентного действия на процесс воспаления (ингибирование лейкоцитарной адгезии к клеткам эндотелия и миграции лейкоцитов) он прерывает каскад реакций, уменьшая выраженность всех субъективных венозных симптомов, что крайне важно в классе С1S.

Склерооблитерация подтвердила доминирующее значение в качестве лечебной методики при классе С1. Эксперты были готовы предложить этот метод лечения 9 из 10 пациентов. Микропенная форма используется ими в равном числе случаев по сравнению с жидким склерозантом при ретикулярном варикозе, уступая последнему при облитерации телеангиэктазий.

Вопрос о проведении оперативных вмешательств у этой подгруппы пациентов остается дискутабельным и требует отдельного обсуждения при разработке новой редакции общенациональных рекомендаций.

Конфликт интересов: компания «Сервье» являлась финансовым и организационным партнером исследования СПЕКТР, но не оказывала влияния на результаты проведенного анализа, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – И.З., С.С., экспертная и рабочая группы.

Сбор и обработка материала – экспертная и рабочая группы.

Статистическая обработка данных - С.С.

Написание текста - С.С., И.З.

Редактирование - С.С., И.З.

Национальные координаторы:

Савельев В.С. (Москва)

Кириенко А.И. (Москва)

Экспертная группа исследования СПЕКТР

Алуханян О.А. (Краснодар)

Бурлева Е. П. (Екатеринбург)

Гужин В.Э. (Нягань)

Гужков О.Н. (Ярославль)

Золотухин И.А. (Москва)

Иванов Е.В. (Тюмень)

Игнатьев И.М. (Казань)

Кательницкий И.И. (Ростов-на-Дону)

Ларин С.И. (Волгоград)

Раповка В.Г. (Владивосток)

Сапелкин С.В. (Москва)

Стойко Ю.М. (Москва)

Субботин Ю. Г. (Барнаул)

Толстихин В.Ю. (Красноярск)

Фокин А.А. (Челябинск)

Шайдаков Е.В. (Санкт-Петербург)

Шевела А.И. (Новосибирск)

Шиманко А.И. (Москва)

Рабочая группа исследования СПЕКТР (врачи, непосредственно осуществлявшие набор пациентов):

Бауэр В.А. (Томск)

Беленцов С.М. (Екатеринбург)

Бредихин Р.А. (Казань)

Букина О.В. (Тамбов)

Бурлева Е.П. (Екатеринбург)

Волков А.С. (Москва)

Гужина А.О. (Нягань)

Гужков О.Н. (Ярославль)

Гумеров И.И. (Ульяновск)

Доронин И.В. (Москва)

Иванов Е.В. (Тюмень)

Илюхин Е.А. (Санкт-Петербург)

Кательницкий И.И. (Ростов-на-Дону)

Кошевой А.П. (Томск)

Крылов А.Ю. (Москва)

Кузовлев С.П. (Калининград)

Ларин С.И. (Волгоград)

Лобанов В.Н. (Москва)

Мазайшвили К.В. (Москва)

Максимов С.В. (Дмитров, Московская область)

Новикова Я.В. (Новосибирск)

Париков М.А. (Санкт-Петербург)

Пелевин А.В. (Иваново)

Подьяков А.Ю. (Брянск)

Раповка В.Г. (Владивосток)

Рузанкин Л.Е. (Санкт-Петербург)

Сажинов А.П. (Мурманск)

Сапелкин С.В. (Москва)

Селивестров Е.И. (Москва)

Славин Д.А. (Казань)

Субботин Ю.Г. (Барнаул)

Толстихин В.Ю. (Красноярск)

Фокин А.А. (Челябинск)

Цуканов А.Ю. (Омск)

Чаббаров Р.Г. (Саратов)

Чечетка Д.Ю. (Хабаровск)