Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Андрияшкин В.В.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Колосов Ю.Н.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Чрезбрюшинное удаление фильтра из нижней полой вены

Авторы:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Колосов Ю.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(4): 55‑57

Просмотров: 800

Загрузок: 6

Как цитировать:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Колосов Ю.Н. Чрезбрюшинное удаление фильтра из нижней полой вены. Флебология. 2012;6(4):55‑57.
Kirienko AI, Andriiashkin VV, Kolosov IuN. Transperitoneal excision of the cava filter. Flebologiya. 2012;6(4):55‑57. (In Russ.).

?>

Среди методов хирургической профилактики массивной легочной эмболии у больных с эмболоопасным тромбозом илиокавального сегмента приоритет в настоящее время принадлежит съемным моделям фильтрующих устройств. Эндоваскулярное их удаление, когда опасность эмболизации легочного артериального русла миновала, предотвращает развитие осложнений, характерных для постоянных кава-фильтров (тромботическая окклюзия нижней полой вены, перфорация ее стенки и повреждение окружающих органов, дислокация, разрушение конструкции устройства и др.). Кроме того, удаление инородного тела, каковым является фильтр, из сосудистого русла избавляет больного от необходимости пожизненного приема антикоагулянтов.

К сожалению, данное вмешательство не всегда заканчивается успешно. Чаще всего неудача обусловлена быстрой фиксацией элементов фильтра неоинтимой в зоне контакта с эндотелием. В ряде случаев этому препятствует изменение положения фильтра после имплантации. В таких ситуациях удалить фильтрующее устройство можно только путем прямого вмешательства на нижней полой вене.

В литературе [1-6] имеются единичные сообщения о подобных операциях. Приводим одно из наших наблюдений оперативного удаления кава-фильтра.

Больная С., 23 лет, поступила в клинику 01.11.11 через 32 сут после имплантации в одной из московских больниц съемной модели кава-фильтра OptEase. Показаниями для вмешательства служили окклюзивный тромбоз левой общей подвздошной вены и пристеночный сегментарный тромб правой общей подвздошной вены, диагностированные с помощью ретроградной илиокавографии. Через 10 сут после имплантации была предпринята попытка эндоваскулярного удаления кава-фильтра, которая успеха не имела. Больная была выписана на амбулаторное лечение и получала эноксапарин натрия в дозировке 40 мг 1 раз в сутки.

При поступлении в нашу клинику больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в левой нижней конечности при физической нагрузке. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей, в ходе которого установлено, что имеется окклюзия левой наружной подвздошной вены. Дистальное венозное русло левой нижней конечности реканализовано в различной степени. Глубокие и поверхностные вены правой нижней конечности проходимы на всем протяжении. Нижняя полая вена проходима.

Проведенный генетический анализ выявил у больной полиморфную врожденную тромбофилию (гомозиготная мутация PAI-I, гетерозиготная мутация MTHFR).

Выполнена кавография, в ходе которой установлено, что нижняя полая вена проходима. Кава-фильтр отклонен вправо. Дистальная его часть (обойма, несущая крючок) расположена в одном из крупных притоков нижней полой вены (рис. 1).

Рисунок 1. Нижняя кавограмма (прямая проекция). Дистальная обойма кава-фильтра, несущая крючок (указана стрелкой), выходит за пределы нижней полой вены, располагаясь в ее притоке.
Вывести ее в просвет нижней полой вены не удалось. В связи с этим попытки эндоваскулярного удаления фильтра были неэффективными.

Учитывая позицию, которую занимал кава-фильтр, угрозу тромбоза почечной вены у больной с наследственной тромбофилией и ее молодой возраст, было принято решение об оперативном (прямом) удалении кава-фильтра. Больной были разъяснены опасности, связанные с оставлением фильтра, и риски оперативного вмешательства. Пациентка дала согласие на операцию.

Оперативное вмешательство выполнено 07.11.11 (проф. А.И. Кириенко). Под эндотрахеальным наркозом правосторонним подреберным доступом послойно вскрыта брюшная полость. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. В инфраренальном отделе нижней полой вены визуально и пальпаторно определяется кава-фильтр. Фильтр перерастягивает вену и располагается в косом направлении. Выделены инфраренальный, ренальный, супраренальный отделы нижней полой вены, правая гонадная и почечные вены. Установлено, что проксимальная обойма кава-фильтра располагается в полой вене на 1,5 см выше левой почечной вены. Правая почечная вена впадает в нижнюю полую вену на 6 см дистальнее левой (выявлен правосторонний нефроптоз) и дистальнее правой гонадной вены. Дистальная обойма кава-фильтра с крючком располагается в правой почечной вене, на 1 см дистальнее ее устья. В зоне фильтра имеется перифлебит.

Инфраренальный отдел нижней полой вены дистальнее фильтра, супраренальный отдел и почечные вены взяты в турникеты. Правая гонадная вена пересечена и лигирована. После этого удалось обойти и пережать два крупных притока полой вены, впадающих в ее заднюю стенку на участке между левой и правой почечной веной. Турникеты затянуты. Произведена продольная флеботомия длиной около 30 мм над фильтром. При ревизии просвета полой вены установлено, что элементы фильтра фиксированы к эндотелию неоинтимой (рис. 2).

Рисунок 2. Вскрыт просвет нижней полой вены. Видны элементы кава-фильтра, фиксированные к эндотелию неоинтимой (этап операции).
После ее надсечения скальпелем фильтр мобилизован. Нижнюю обойму удалось вывести из устья правой почечной вены, и фильтр был извлечен из просвета нижней полой вены. Целостность ее стенки в зоне расположения кава-фильтра сохранена. Флеботомия ушита обвивным швом проленовой нитью на атравматичной игле. Восстановлен кровоток по почечным и нижней полой венам (рис. 3).
Рисунок 3. Флеботомия ушита. Кровоток по нижней полой и почечным венам восстановлен (этап операции).
Время пережатия просвета нижней полой и почечных вен составило 16 мин. Кровопотери не было. В подпеченочное пространство был установлен дренаж.

Течение послеоперационного периода неосложненное. Было продолжено подкожное введение эноксапарина натрия в профилактической дозе. Дренаж удален на 2-е сутки. К 7-м суткам послеоперационного периода эноксапарин отменен. В последующем больная принимала антагонисты витамина К.

В ходе контрольного ультразвукового ангиосканирования на 6-е и 12-е сутки послеоперационного периода состояние глубоких и поверхностных магистралей нижних конечностей без отрицательной динамики. Нижняя полая вена проходима.

Представленное клиническое наблюдение, на наш взгляд, требует обсуждения по ряду обстоятельств.

В повседневной клинической практике мы все чаще сталкиваемся с осложнениями имплантации противоэмболических кава-фильтров, выполненной в разных стационарах по показаниям, обоснованность которых вызывает сомнения. В рассматриваемой ситуации были расширены показания к эндоваскулярной профилактике легочной эмболии путем имплантации кава-фильтра, пусть даже съемной модели. Обследование не выявило у пациентки флотирующего, эмболоопасного тромба. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (а их у пациентки не было), ее адекватное проведение позволяет эффективно решить все задачи лечения острого венозного тромбоза, в том числе предотвращения тромбоэмболии легочных артерий.

Кроме того, выбрана не самая удачная для эндоваскулярного удаления модель фильтрующего устройства. Кава-фильтр OptEase очень удобен для выполнения имплантации. Однако его конструкция предполагает плотный контакт элементов фильтра с эндотелием на значительном протяжении. В силу этого, а также значительного растяжения стенки нижней полой вены, которое этот фильтр вызывает, происходит быстрое разрастание неоинтимы, плотно фиксирующей элементы конструкции к сосудистой стенке. В результате этого реальные сроки успешного эндоваскулярного удаления кава-фильтра данной модели не превышают 2 нед. Мы неоднократно наблюдали пациентов, у которых попытки удаления таких фильтров в более поздние сроки заканчивались неудачей. Оптимальная для эндоваскулярного удаления конструкция съемного фильтра предполагает дискретные точки фиксации его к сосудистой стенке. К таким моделям относятся фильтры ALN, «Зонтик», «Елочка», и их успешно эндоваскулярно удаляют в поздние сроки после имплантации (до полугода и более).

Что касается тактики оперативного вмешательства, то необходимо иметь в виду следующее. Во-первых, правосторонний подреберный доступ, который, на наш взгляд, менее травматичен и имеет преимущества в сравнении со срединной лапаротомией, позволяет обеспечить полноценную свободу манипуляций на нижней полой вене, включая ее супраренальный отдел. Во-вторых, удалив кава-фильтр, мы ограничились ушиванием флеботомии, воздержавшись от пликации нижней полой вены. Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что в отсутствие эмболоопасного (флотирующего) тромба в этом нет необходимости, а для предотвращения рецидива тромбообразования достаточно антикоагулянтной профилактики низкомолекулярными гепаринами в дозировках, предлагаемых в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений для больных высокой степени риска [7].

В заключение хотим обратить внимание врачей на следующие обстоятельства. Современные антикоагулянты позволяют значительно сузить показания к хирургическим методам предотвращения легочной эмболии, поскольку даже съемные модели кава-фильтров имеют определенный спектр осложнений имплантации. В случаях невозможности эндоваскулярного удаления фильтра у больных молодого возраста без отягощающей сопутствующей патологии целесообразно выполнение чрезбрюшинного его удаления.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail