Неотложные ситуации в клинической флебологии

Несмотря на широкое распространение эндовенозных методов устранения патологического вено-венозного рефлюкса, классическая или комбинированная флебэктомия сохраняет свою актуальность. Согласно годовому отчету Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов [1], в 2023 г. в 138 отделениях сосудистой хирургии Российской Федерации выполнено 25 344 флебэктомий, 12 546 эндовенозных лазерных и 3087 эндовенозных радиочастотных облитераций.

Провести анализ интраоперационных осложнений хирургических вмешательств на венозной системе непросто. Публикаций об интраоперационных осложнениях не много, и они носят характер единичных клинических наблюдений.

Всесторонний анализ повреждений бедренных сосудов при комбинированной флебэктомии приведен в монографии «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен» под редакцией проф. Ю.Л. Шевченко в 1999 г. [2]. По данным авторов, в общехирургических стационарах Санкт-Петербурга в 1965—1966 гг. было зарегистрировано 34 случая повреждения бедренных сосудов, из них артерий — 10, вен — 24. При этом признаки хронической венозной недостаточности после осложнения развились в 14 случаях, в 1 случае была выполнена ампутация конечности, в 1 случае зафиксирован летальный исход.

С учетом анализа научных публикаций и собственного опыта мы выделили 6 наиболее часто встречающиеся технических ошибок при выполнении комбинированной флебэктомии [3]:

1) надрыв, либо отрыв устья большой подкожной вены (БПВ) от бедренной вены;

2) отрыв удвоенного устья или крупной ветви;

3) пересечение бедренной вены;

4) лигирование бедренной вены;

5) удаление сегмента бедренной вены вместо БПВ;

6) соскальзывание лигатуры с культи БПВ в послеоперационном периоде.

Случаи серьезных ятрогенных осложнений, таких как повреждение бедренной артерии и бедренной вены в области бедренного треугольника, регистрируются примерно в 0,03—0,08% случаев [4].

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2002 по 2024 г. нами были пролечены 2 пациента с повреждением бедренных сосудов.

Пациент С., 42 года, в 2008 г. поступил в клинику с диагнозом: варикозная болезнь правой нижней конечности в бассейне БПВ с классом C2 по CEAP. В плановом порядке пациенту была выполнена комбинированная флебэктомия. На этапе проведения кроссэктомии (операции Троянова—Тренделенбурга) была повреждена общая бедренная вена выше сафено-феморального соустья.

Развившееся интраоперационное кровотечение удалось остановить пальцевым прижатием места повреждения вены. Ниже и выше повреждения вены наложены зажимы типа «бульдог». Выполнен вено-венозный анастомоз «конец-в-конец» (пролен 3/0). После снятия зажимов признаков кровотечения не отмечено, просвет вены сохранен. В послеоперационном периоде пациент получал антикоагулянтную терапию в профилактической дозе (надропарин кальция 0,3 мл) в течение 7 сут, носил компрессионный трикотаж (чулки) 2-го класса.

Вероятной причиной технической ошибки явился неправильно выбранный оперативный доступ к сафено-феморальному соустью, что привело к выделению поверхностно расположенной общей бедренной вены и ошибочному ее пересечению.

В отдаленном периоде у пациента через 7 лет появились признаки посттромботической болезни с классом C3—4 по CEAP.

Пациентка М., 38 лет, в 2017 г. поступила в клинику с диагнозом: варикозное расширение вен правой нижней конечности в бассейне БПВ с клиническим классом C2 по CEAP. В плановом порядке пациентке выполнена комбинированная флебэктомия. На этапе проведения кроссэктомии (операции Троянова—Тренделенбурга) бедренная артерия ошибочно была принята за БПВ и полностью пересечена.

В связи с тем, что края артерии были повреждены зажимами Бильрота, было принято решение выполнить протезирование бедренной артерии синтетическим материалом диаметром 8 мм. В послеоперационном периоде пациентка получала антикоагулянтную профилактику (эноксапарин натрия 40 мг) в течение 7 сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг на протяжении 6 мес, носила компрессионный трикотаж (чулки) 2-го класса.

Ранний и отдаленные периоды протекали без признаков венозной и артериальной недостаточности.

Следует признать, что хирург, выполняющий флебэктомию, в обоих случаях был недостаточно подготовлен, что явилось предпосылкой к осложнениям оперативного вмешательства.

Во избежание грубых хирургических ошибок оперирующий хирург должен владеть методом ультразвуковой (УЗ) диагностики, чтобы иметь представление об анатомической картине бедренного треугольника до проведения операции и свести к минимуму вероятность ятрогенных повреждений.

Недостаток знаний у врача, отсутствие клинической школы и практического опыта — одни из главных причин таких ошибок.

За последние 20 лет эндовенозные методы термооблитерации получили широкое распространение для ликвидации патологического рефлюкса крови в поверхностных венах [5].

Осложнениями эндовенозных термических методов ликвидации патологического вено-венозного рефлюкса, требующих экстренных хирургических решений, являются фрагментация световода и элементов его доставки (катетера, интродьюсера) [6, 7], а также венозные тромбоэмболические осложнения. В литературе имеются описания повреждения ветвей бедренной артерии при проведении тумесцентной анестезии [8].

Статистические данные о частоте фрагментации и миграции частей световода при эндовенозной лазерной облитерации отсутствуют. Случаев фрагментации радиочастотных электродов в литературе не описано.

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2002 по 2024 г. хирурги-флебологи имели опыт лечения 7 пациентов, у которых интраоперационно была выявлена фрагментация световода.

Пациентка П., 47 лет, в 2011 г. обратилась в клинику с диагнозом: варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне БПВ, класс C3 по CEAP. В плановом порядке пациентке выполнили лазерную облитерацию БПВ. Под УЗ-контролем пунктировали ствол вены в верхней трети голени, установили внутривенный периферический катетер 18G, по катетеру в просвет вены ввели световод с торцевой эмиссией излучения. Позиционировали световод и выполнили тумесцентную анестезию. После нескольких секунд коагуляции при УЗ-контроле визуализировали конец световода, однако при этом отсутствовали характерные признаки «парообразования» в просвете вены. Коагуляция была прекращена, из вены удален световод. При осмотре световода выявлен дефект оплетки: отсутствовал проксимальный конец световода. Под местной анестезией пациентке была проведена кроссэктомия, из приустьевого отдела БПВ извлекли инородное тело — фрагмент световода (рис. 1). Через 14 сут успешно выполнена повторная лазерная облитерация БПВ и минифлебэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 1. Фотография. Фрагмент удаленного торцевого световода.

Причиной фрагментации световода с торцевой эмиссией лазерного излучения стало повреждение световода иглой во время проведения тумесцентной анестезии.

В 6 случаях мы столкнулись с фрагментацией световода с радиальной эмиссией лазерного излучения. Один из так случаев приведем ниже.

Пациентка Г., 37 лет, в 2018 г. обратилась в клинику с диагнозом: варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне БПВ, класс C2 по CEAP. В плановом порядке пациентке провели лазерную облитерацию БПВ. Под УЗ-контролем пунктировали ствол вены в верхней трети голени, установили интродьюсер 7Fr, по которому в просвет вены ввели световод с радиальной эмиссией излучения. Позиционировали световод и выполнили тумесцентную анестезию. После нескольких секунд коагуляции был слышен «хлопок», при УЗ-контроле визуализировали конец световода, однако при этом отсутствовали характерные признаки «парообразования» в просвете вены. Коагуляцию прекратили, световод извлекли и обнаружили, что отсутствовала внешняя кварцевая колба. Под местной анестезией выполнили кроссэктомию, из приустьевого отдела БПВ извлекли фрагмент световода с кварцевой колбой (рис. 2).

Рис. 2. Фотография. Фрагментация радиального световода.

Через 2 нед успешно провели лазерную облитерацию БПВ и минифлебэктомию Послеоперационный период протекал без осложнений.

Причинами фрагментации световода с радиальнной эмиссией лазерного излучения могут быть дефект производства, повторное использование световодов, повреждение световода иглой при создании тумесцентной анестезии.

К венозным тромбоэмболическим осложнениям эндовенозной термооблитерации относятся:

— термо-индуцированный тромбоз (endothermal heat-induced thrombosis, EHIT);

— тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

— тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

В 2006 г. L.S. Kabnick [9] предложил термин «endothermal heat-induced thrombosis» (EHIT), то есть термо-индуцированный тромбоз, развивающийся во время (рис. 3) или после проведения эндовенозной лазерной или радиочастотной облитерации. Нами был проведен анализ частоты венозных тромбоэмболических осложнений после эндовенозных термооблитераций в отделении сосудистой хирургии и двух поликлиниках НМХЦ им. Н.И. Пирогова, где было выполнено 9675 операций у 8722 пациентов (см. таблицу).

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма. Формирование тромба на конце световода при эндовазальной лазерной облитерации.

Частота венозных тромбоэмболических осложнений после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) и эндовенозной радиочастотной облитерации (РЧО)

Примечание. ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

В настоящее время не существует доказательной базы относительно факторов риска возникновения EHIT, чтобы придерживаться определенных мер профилактики его развития. Также отсутствуют регламентированные схемы лечения EHIT.

При выявлении EHIT в НМХЦ им. Н.И. Пирогова нами используются следующие схемы лечения:

— при EHIT 1-го типа — компрессионный трикотаж 2-го класса в дневное время, динамическое наблюдение, УЗ-контроль вен нижних конечностей через 2 недели;

— при EHIT 2-го типа — компрессионный трикотаж 2-го класса в дневное время, низкомолекулярный гепарин в лечебной дозе не менее 5 суток с дальнейшим переходом на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), УЗ-контроль вен нижних конечностей через 2 недели;

— при EHIT 3-го типа — компрессионный трикотаж 2-го класса в дневное время, ПОАК в лечебной дозе 3 месяца, УЗ-контроль вен нижних конечностей через 2 недели, 3 месяца.

Опыта лечения и наблюдения пациентов с EHIT 4-го типа, когда тромбоз глубокой вены носит окклюзивный характер, у нас нет. Тем не менее считаем, что в данной ситуации необходимо выполнить компьютерную томографическую (КТ) ангиопульмонографию с целью исключения ТЭЛА, проводить компрессионную и антикоагулянтную терапию, как в случаях с EHIT 3-го типа.

Основой лечения тромбоза глубоких вен любой локализации является антикоагулянтная терапия.

При проксимальных эмболоопасных тромбозах глубоких вен нижних конечностях выполняют:

— катетерный тромболизис;

— фармако-механическую тромбэктомию;

— механическую катетерную тромбэктомию.

При отсутствии возможности выполнить эндоваскулярное вмешательство, допустимы открытая радикальная тромбэктомия или паллиативная открытая тромбэктомия и перевязка поверхностной бедренной вены.

Современные позиции по консервативному и хирургическому лечению пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей отражены в клинических рекомендациях Ассоциации флебологов России [10]. Несмотря на подробный разбор показаний и противопоказаний к каждому хирургическому методу лечения, остается ряд вопросов, которые не отражены в клинических рекомендациях, относительно того, как поступить в конкретной клинической ситуации.

Приведем клиническое наблюдение, в котором нами применены два эндоваскулярных метода лечения пациента с тромбозом глубоких вен, осложненного ТЭЛА.

Пациент К., 53 года, в 2020 г. госпитализирован в отделение сосудистой хирургии с жалобами на выраженный отек правой нижней конечности, который развился через 3 нед после травмы голени.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) вен нижних конечностей выявлен окклюзивный тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены, поверхностной бедренной вены, общей бедренной вены, наружной подвздошной вены правой нижней конечности. Визуализировать проксимальную границу тромба не удалось. Выполнены КТ-флебография подвздошных вен и нижней полой вены, КТ-ангиопульмонография.

По данным КТ-флебографии выявлен окклюзивный тромбоз наружной и общей подвздошной вен, неокклюзивный тромбоз нижней полой вены (рис. 4).

Рис. 4. Изображение компьютерно-томографической флебографии подвздошных вен и нижней полой вены.

По данным КТ-флебографии выявлен окклюзивный тромбоз общей подвздошной вены справа, флотирующий тромб в просвете нижней полой вены (12 см) (отмечены стрелками), уровень тромбоза — выше правой почечной вены (отмечен пунктиром).

По данным КТ-ангиопульмонографии выявлена тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии (2 балла).

Пациенту выставлен диагноз: спровоцированный илиофеморальный флеботромбоз справа, тромбоз нижней полой вены, осложненный ТЭЛА (низкий риск ТЭЛА-ассоциированной смерти по PESI).

Выполнить пациенту катерный тромболизис не представлялось возможным, поскольку предполагаемые сроки развития тромбоза превышали рекомендованные 14 сут.

Выполнение механической катетерной тромбэктомии было сопряжено с высоким риском массивной тромбоэмболии, учитывая длину флотирующего тромба (12 см) в просвете нижней полой вены.

Выполнить имплантацию кава-фильтра для предотвращения рецидива ТЭЛА также не представлялось возможным, т.к. тромб достигал правой почечной вены. В данной ситуации было принято решение в срочном порядке выполнить эндоваскулярную тромбэктомию из нижней полой вены с имплантацией временного кава-фильтра для профилактики рецидива ТЭЛА.

Под местной инфильтрационной анестезией пациенту выполнили открытый доступ к внутренней яремной вене справа. Во внутреннюю яремную вену ввели интродьюсер, диагностический катетер. При ретроградной контрастной флебографии диагноз подтвержден (рис. 5).

Рис. 5. Изображение ретроградной контрастной флебографии нижней полой вены (НВП), подвздошных вен. Флотирующий тромб в просвете НПВ.

В левую общую подвздошную вену, свободную от тромботических масс, установили гидрофильный проводник, по которому заведели устройство для удаления тромбов «ТРЭКС» (Россия). Без технических сложностей успешно удалили флотирующую часть тромба из нижней полой вены до правой общей подвздошной вены (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационные фото. Через яремный доступ извлечены устройство «ТРЭКС» и тромботические массы.

После удаления флотирующей части тромба имплантировали временный кава-фильтр в стандартной позиции ниже почечных вен (рис. 7).

Рис. 7. Изображение ретроградной контрастной флебографии нижней полой вены, подвздошных вен. Нижняя полая вена проходима, установлен кава-фильтр ниже почечных вен.

В послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию ПОАК (апиксабан 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 суток, далее 5 мг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев). При контрольной КТ-флебографии ретромбоза не выявили, кава-фильтр был проходим. Через 2 недели временный кава-фильтр удален без осложнений. Пациент наблюдается сосудистым хирургом, кардиологом. Признаков посттромботической болезни правой нижней конечности нет.

Имплантация временного кава-фильтра является эффективным методом хирургической профилактики ТЭЛА у пациентов с эмболоопасным проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей. На сегодняшний день абсолютными показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

— отсутствие возможности проведения лечебной антикоагулянтной терапии при проксимальном тромбозе глубоких вен нижних конечностей;

— рецидив ТЭЛА на фоне проведения лечебной антикоагулянтной терапии [10].

Столь строгие показания к имплантации кава-фильтра обусловлены возможным развитием послеоперационных осложнений. В литературе описываются случаи миграции кава-фильтра выше почечных вен, в правое предсердие, до трикуспидального клапана, в правый желудочек [11]. Также встречаются другие осложнения имплантации кава-фильтра, такие как тромбоз кава-фильтра, перфорация стенок нижней полой вены, пенетрация ножек фильтра в полые органы брюшной полости, фрагментация кава-фильтра.

Возможными осложнениями миграции кава-фильтра в сердце, которые могут привести к смерти пациента, являются нарушение ритма сердца и аритмогенный шок, перфорация миокарда и гемоперикард [11].

Подходы к лечению пациентов с миграцией кава-фильтра в сердце различны:

— открытое удаление кава-фильтра стернотомическим доступом;

— эндоваскулярное удаление кава-фильтра;

— консервативное лечение, динамическое наблюдение.

По данным литературы, большинство авторов отдают предпочтение открытому стернотомическому вмешательству, обусловливая это возможностью устранения повреждений клапанов, миокарда и большими возможностями в контроле кава-фильтра при его удалении, предотвращении его дальнейшей миграции [11].

Пациентка Б., 52 года, в 2014 г. проходила лечение в одном из стационаров Москвы по поводу рака слизистой левой щеки T₃N₁M_x. В послеоперационном периоде был выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, по поводу чего имплантирован временный кава-фильтр Optease. Через 2 недели после выписки пациентка отметила перебои в работе сердца, одышку. С подозрением на массивную ТЭЛА пациентка госпитализирована в отделение интенсивной терапии кардиологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

По данным КТ-ангиопульмонографии, данных за ТЭЛА не получено, выявлена миграция имплантированного ранее кава-фильтра в правое предсердие (рис. 8). По данным КТ-флебографии выявлен тромбоз правой общей подвздошной вены, нижней полой вены до почечных вен (рис. 9).

Рис. 8. Изображение компьютерно-томографической ангиопульмонографии. Миграция кава-фильтра в правое предсердие, нижний край фильтра расположен в устье нижней полой вены, признаков тромбоэмболии легочных артерий нет.

Рис. 9. Изображение компьютерно-томографической флебографии подвздошных вен и нижней полой вены. Неокклюзивный тромб в просвете нижней полой вены и правой общей подвздошной вене.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушена, поражения аортального, митрального клапанов нет, жидкости в перикарде нет, систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт.ст., тень кава-фильтра в правом предсердии (рис. 10).

Рис. 10. Эхокардиографичекая сканограмма. В правом предсердии тень кава-фильтра.

Для дальнейшего лечения пациентка переведена в отделение кардиохирургической реанимации. Проведен консилиум в составе кардиохирурга, сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. В виду крайне высокого риска интра- и послеоперационных осложнений от оперативного вмешательства решено воздержаться. В условиях отделения кардиохирургической реанимации проводили терапию нефракционированным гепарином. В течение 7 сут признаков нарушения ритма сердца, прогрессирования тромбоза не отметили. После перевода в отделение сосудистой хирургии назначена терапия варфарином с достижением целевого значения МНО 2—3. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

На амбулаторном этапе пациентка наблюдалась сосудистым хирургом, кардиологом, онкологом. По данным контрольных ЭхоКГ, через 9, 12, 24 мес после выписки из стационара глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушена, поражения аортального, митрального клапанов нет, жидкости в перикарде нет, систолическое давление в легочной артерии 24 мм рт.ст., отрицательной динамики не отмечено.

Выбранная нами консервативная тактика лечения была эффективна.

В последнее десятилетие в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей, обусловленных патологией подвздошных вен, активно внедряются эндоваскулярные технологии. Как мире, так и в НМХЦ им. Н.И. Пирогова, набирается опыт стентирования подвздошных вен и нижней полой вены при посттромботической болезни и экстравазальной компрессии подвздошных вен (синдром Мея—Тернера) [12].

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова венозного стентирования с 2015 по 2024 г. проведено 249 операций:

— 152 операции при экстравазальной компрессии подвздошных вен (синдроме Мея—Тернера);

— 97 операций при посттромботической болезни.

Наиболее частое осложнение таких операций — интраоперационный и послеоперационный тромбоз стентов. Нами накоплен опыт лечения 6 пациентов с тромбозом стента в подвздошной вене. Зачастую тромбоз стента происходит в отдаленном периоде. Тем не менее отмечены случаи интраоперационного тромбоза стента, требующие экстренных решений.

Пациентка К., 47 лет, в 2019 г. госпитализирована в отделение сосудистой хирургии для эндоваскулярного лечения посттромботической болезни правой нижней конечности, вторичного варикозного расширения вен малого таза, синдрома тазового венозного полнокровия.

Первым этапом пациентке проведены реканализация, ангиопластика, стентирование подвздошных вен справа. Вторым этапом выполнена эмболизация яичниковой вены. При контрольной флебографии выявлен тромбоз имплантированного стента (рис. 11). Выполнен катетерный тромболизис с рестентированием. При контрольной флебографии получен хороший ангиографический результат, стенты проходимы (рис. 12). В послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную (ривароксабан 20 мг в сутки) и дезагрегантную терапию (плавикс 75 мг в сутки).

Рис. 11. Изображение компьютерно-томографической флебографии подвздошных вен, вен малого таза. Тромбоз стента, выявленный на госпитальном этапе лечения.

Рис. 12. Изображение компьютерно-томографической флебографии подвздошных вен. При контрольной флебограмме стенты проходимы, также визуализируются спирали-эмболизаты в яичниковой вене.

Данных о частоте гнойного тромбофлебита поверхностных вен конечностей мы в литературе не обнаружили. Причинами гнойного тромбофлебита могут являться нарушение правил установки и ухода за внутривенным катетером, установленным в вены локтевой ямки и предплечья [13]. В собственной хирургической практике мы встретили случай постъинекционного гнойного тромбофлебита. Эта патология является абсолютным показанием к госпитализации пациента в стационар и требует хирургического лечения — дренирования первичного очага инфекции.

Пациент С., 67 лет, был госпитализирован в отделение торакальной хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с нестабильностью грудины после ранее выполненного аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения III функционального класса. На предыдущем этапе лечения пациенту как интраоперационно, так и после операции проводили внутривенные инфузии через катетер, установленный в одну из вен кубитальной ямки. При физикальном осмотре у пациента выявлены признаки выраженного тромбофлебита поверхностных вен левой верхней конечности (рис. 13), по данным лабораторных исследований — лейкоцитоз, повышение маркеров системной воспалительной реакции. По данным ультразвукового исследования, выявлен окклюзивный тромбоз поверхностных вен левого предплечья с признаками паравазального воспаления (рис. 14).

Рис. 13. Фотография. Вид левой верхней конечности до оперативного вмешательства.

Клиническая картина гнойного тромбофлебита, развившегося после установки внутривенного катетера.

Рис. 14. Ультразвуковая сканограмма. По данным УЗИ, кровоток в вене отсутствует, определяется паравазальная инфильтрация мягких тканей.

Учитывая клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных исследований, пациенту установили диагноз: гнойный тромбофлебит поверхностных вен левой верхней конечности, флегмона левого предплечья. В срочном порядке выполнили: иссечение пораженных поверхностных вен, санацию и дренирование очага инфекции. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила вторичным натяжением на 7-е сутки после операции (рис. 15).

Рис. 15. Фотография. Вид левой верхней конечности после оперативного вмешательства.

Состояние конечности после вскрытия и дренирования флегмоны, резекции вены.

Пациент продолжил лечение основного заболевания с проведением ранней эмпирической антибактериальной терапии. Коррекция антибактериальной терапии была проведена после получения результата бактериологического исследования гнойного отделяемого.

Спонтанное кровотечение и кровотечение из поврежденных варикозных вен вне стационара являются потенциально опасными для жизни пациента осложнениями. Риск наружного кровотечения повышается у пациентов с белой атрофией кожи (C4b по CEAP), «флебэктатической короной» (C4c по CEAR) и трофической язвой (C6 по CEAR). При массивном кровотечении из варикозно расширенных вен в литературе описываются случаи летального исхода [14—16].

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен нижних конечностей используют:

— наложение асептической повязки и бинтование конечности;

— наложение асептической повязки и компрессионный трикотаж (гольфы или чулки с компрессией 23—46 мм рт.ст.);

— прошивание источника кровотечения.

В нашей практике мы неоднократно встречались с пациентами с кровотечением из варикозно расширенных вен нижних конечностей.

Пациентка П., 64 года, направлена в приемное отделение стационара из поликлиники с диагнозом: варикозное расширение вен правой нижней конечности. Описание заболевания по CEAP: Dxt: C1, 2, 4c, S Ep As, p Pr:Tel, Ret, GSVa, GSVb, CPV LII (20.06.2024), Sin: C1A Ep As, Pr:Tel, Ret LII (20.06.2024), осложненные кровотечением из варикозно расширенных вен правой голени. На догоспитальном этапе пациентке выполнено эластичное бинтование конечности, кровотечение остановлено.

В условиях перевязочного кабинета отделения сосудистой хирургии был снят эластичный бинт, венозное кровотечение возобновилось (рис. 16.). Выполнили пункцию варикозно расширенной вены ниже места кровотечения, через катетер ввели 10 мл пенный раствор 1% полидоканола (рис. 17). Кровотечение было остановлено без дополнительной компрессионной повязки или трикотажа (рис. 18). В плановом порядке пациентке рекомендовано хирургическое лечение варикозной болезни. Рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен за время до хирургического лечения не отмечено.

Рис. 16. Фотография. Вид правой голени. Кровотечение из варикозно расширенной вены правой голени.

Рис. 17. Фотография. Момент выполнения пенной склерооблитерации варикозно расширенных вен — источника кровотечения.

Рис. 18. Фотография. Кровотечение остановлено, эффект достигнут без дополнительной компрессии.

При выполнении операций на венах флебологическая служба медицинского учреждения должна быть готова к устранению возможных опасных осложнений. Выполнение оперативных вмешательств на венах в случае развития интраоперационных осложнений требует высокого профессионализма оперирующего хирурга. Пациенты с наиболее сложными клиническими случаями заболеваний вен или их повреждениями должны получать специализированную хирургическую помощь в многопрофильном медицинском учреждении, где есть соответствующий опыт и условия. Выполнение реконструктивных восстановительных операций на сосудах должно быть прерогативой сосудистых отделений, укомплектованных хирургической бригадой и необходимым специальным оснащением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Яшкин М.Н.

Сбор и обработка материала — Яшкин М.Н., Сергеев О.Г., Марчак Д.И., Юдаев С.С., Попова К.В.

Написание текста — Яшкин М.Н., Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С.

Редактирование и утверждение окончательного варианта статьи — Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.