Введение

Кисты селезенки (КС) — редкие кистозные образования органов, расположенных в брюшной полости. В основном КС классифицируются на паразитарные и непаразитарные. Последние дополнительно подразделяются на первичные или вторичные в зависимости от наличия или отсутствия в них эпителия соответствующего строения [1]. Патоморфологические находки обнаруживают несколько типов КС: эпидермоидная киста, дермоидная киста, кистозная лимфангиома и кистозная гемангиома [2].

Хирургическое лечение является основным методом лечения пациентов с КС. При диаметре кисты более 5 см могут возникнуть такие осложнения, как сдавление окружающих органов с развитием болевого синдрома, разрыв кисты и ее инфицирование. Соответственно, для предупреждения осложнений рекомендовано своевременное хирургическое лечение. В настоящее время основные методы включают склеротерапию, фенестрацию кисты селезенки, тотальную спленэктомию, частичную спленэктомию [3]. Как основной иммунный орган человеческого организма селезенка играет роль регулятора иммунной функции, поэтому органосохраняющие технологии являются доминирующими. В случае если выполняется тотальная спленэктомия, увеличивается вероятность постспленэктомического сепсиса и вероятны такие осложнения, как резкое увеличение количества тромбоцитов и риск венозного тромбоза. По этой причине желательно, чтобы хирургическое вмешательство сохраняло функцию селезенки пациента, насколько это возможно.

Внедрение минимально инвазивной хирургии значительно повлияло на лечение пациентов с кистозными образованиями брюшной полости. В 1985 г. была представлена первая публикация о лапароскопической фенестрации КС [4]. Декапсуляция (фенестрация) кист, очевидно, является наиболее приемлемым способом лечения детей с КС, поскольку здоровая часть органа остается интактной. Для предупреждения рецидива используется несколько способов. Один из них заключается в тампонаде остаточной полости прядью большого сальника [5], другой — в коагуляции внутренней выстилки кисты [6]. Размещение сальника не предполагает, что остаточная полость будет эффективно дренироваться. Возможно, что большой сальник даже препятствует оттоку жидкости и способствует возврату симптомов заболевания [6]. В настоящее время неизвестно, выгодно ли размещение сальника. Разрушение слизистой оболочки аргоновым лучом кажется более приемлемым [7].

Робот-ассистированная хирургия изменила минимально инвазивный подход в лечении многих заболеваний и стала постепенно применяться в лечении пациентов с КС [8]. Трехмерная визуализация и уникальная маневренность роботических инструментов преодолевают ограничения лапароскопии, что в итоге значительно повышает эффективность операции, если кисты располагаются в области ворот или верхнего полюса селезенки [9].

Представляем собственный опыт выполнения робот-ассистированной фенестрации кист селезенки у детей с использованием новой роботической платформы Versius (CMR Surgical, Великобритания) и сообщаем о краткосрочных результатах этих операций.

Материал и методы

Представляем два случая робот-ассистированного хирургического лечения пациентов с непаразитарными КС, выполненного в условиях ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Основной жалобой пациентов при обращении к хирургу была боль в верхней части живота. В анамнезе не было указаний на травму, длительную лихорадку или наличие паразитарного заболевания. Ранее дети не подвергались хирургическому лечению по поводу настоящего заболевания.

При мануальном осмотре брюшной полости в левом подреберье у 1 больного обнаружено пальпируемое образование размером до 10 см, у другого опухоль не определялась при мануальном осмотре. При глубокой пальпации отмечалась умеренная болезненность.

Диагноз был окончательно установлен благодаря ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости, которое выявило у первого пациента двухкамерное кистозное образование диаметром до 6 см, располагающееся в верхнем полюсе селезенки по ее диафрагмальной поверхности, представленное слабоэхогенным содержимым в виде жидкости. У второго пациента киста также располагалась в верхнем полюсе и была представлена однокамерным образованием диаметром до 8 см, наполненным жидкостью без взвеси. По данным компьютерной томографии, подтвержден диагноз и установлен непаразитарный характер КС (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы пациентов 1 (а) и 2 (б) с кистами верхнего полюса селезенки.

Был использован роботизированный подход для лечения пациентов с КС. Роботические порты были размещены так, чтобы они устремлялись к кисте как цели операции с соблюдением принципа триангуляции и размещении их на одной линии. Было использовано 4 порта: три роботизированных и один вспомогательный для облегчения ретракции селезенки, аспирации содержимого кисты и аргон-плазменной коагуляции. Порт для установки камеры располагался у нижнего края пупка. Инструментальные порты — слева и справа от него на удалении не менее 6 см. Биполярный зажим Maryland был размещен в левой руке робота, а монополярные ножницы и крючок-коагулятор — в правой руке робота.

После инспекции селезенки и определения границ поражения выполняли аспирацию содержимого кисты до спадения ее стенок. Большую часть стенки кисты, возвышающейся над тканью селезенки, иссекали с помощью биполярного зажима по границе аваскулярной зоны, чтобы предупредить кровотечение из паренхимы, и отправляли на гистологическое исследование (рис. 2, а, на цв. вклейке). Оставшиеся участки эпителиальной выстилки кисты подвергали аргон-плазменной коагуляции (см. рис. 2, б, на цв. вклейке). Таким образом, не потребовалось выполнение парциальной спленэктомии и во всех случаях удалось сохранить не менее половины ткани селезенки.

Рис. 2. Робот-ассистированное лечение пациентов с кистами селезенки.

а — этап фенестрации наружной порции кисты; б — этап аргон-плазменной коагуляции внутренней порции кисты.

В резидуальную полость устанавливали дренажную трубку, которую удаляли на следующий день, чтобы предупредить скопление экссудата. Через оптический порт извлекали стенку КС. Все раны в месте стояния роботизированных портов были герметизированы отдельными швами PDSII 2/0.

Пациенты после окончания операции находились в палате интенсивной терапии в положении на спине с приподнятым головным концом кровати. Энтеральную диету назначали сразу после просыпания пациентов. Перевод в хирургическое отделение осуществляли после того, как у пациентов отпадала необходимость приема анальгетиков и они были способны принимать полный рацион.

После выписки детям проводили УЗИ в целях выявления рецидива каждые 3 мес.

Результаты

Возраст пациентов на момент операции составил 6 и 14 лет, масса тела — 21 и 47,5 кг. Общая длительность операций достигала 40 и 65 мин, из них 10 и 15 мин соответственно ушло на инсталляцию робота. Чистое время роботизированных процедур без учета инсталляции робота составило 30 и 50 мин соответственно. Размер кист составлял 6 и 8 см в диаметре. Обе кисты были декапсулированы без значительных интраоперационных осложнений (кровотечения, гемотрансфузии, конверсии). Гистологическое исследование операционного материала выявило эпителиальную поверхность с очаговой выстилкой, соответствующей эндотелию лимфатических сосудов, и остатками прилежащей ткани селезенки. Восстановление пациентов было довольно быстрым, без осложнений. Пациентам разрешили энтеральную диету через 6 ч после того, как их перевели в реанимационное отделение. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале на следующий день после операции составила 1 балл (диапазон от 1 до 10).

Длительность пребывания в палате интенсивной терапии не превышала 1 сут, длительность пребывания в стационаре — 3 дня. Выписка на амбулаторное наблюдение осуществлялось после контрольного УЗИ, которое демонстрировало отсутствие скопления патологического экссудата в ложе кисты. На протяжении всего периода наблюдений оба пациента не предъявляли жалоб на дискомфорт и боли в левом подреберье. По данным УЗИ, выполненного через 1, 3 и 6 мес после робот-ассистированной процедуры, не обнаружено признаков рецидива заболевания.

Обсуждение

В настоящее время известно несколько методов лечения пациентов с непаразитарными КС: склеротерапия, частичная и тотальная спленэктомия, открытая и лапароскопическая фенестрация кисты селезенки [10—13]. Только тотальная спленэктомия гарантирует отсутствие рецидива, но у ребенка удаление селезенки сопровождается иммунными нарушениями, которые приводят к сепсису [14].

Частичная спленэктомия является одним из эффективных методом лечения пациентов с непаразитарными КС, учитывая низкую частоту рецидивов и возможность сохранения части селезенки. Однако эта операция сопровождается высокой вероятностью кровотечения и необходимостью конверсии к тотальной спленэктомии, потому что профузное кровотечение из этого органа очень трудно контролировать [15, 16].

Другая известная процедура — фенестрация наружной порции кисты с деструкцией оставшейся внутри паренхимы полости — является наиболее щадящей, приемлемой для детей, в основном благодаря сохранению ткани селезенки. Частота рецидива после декортикации кисты может достигать 30—40% [3, 6]. Однако только в некоторых случаях может потребоваться повторная операция, так как размер остаточной полости обычно гораздо меньше, чем первоначальный [3, 7]. Вывод, по-видимому, заключается в том, что следует резецировать как можно большую часть кистозной стенки, чтобы предотвратить повторное возникновение КС.

Относительно техники выполнения операций при КС большинство исследований, представленных в научной литературе, сфокусировано на лапароскопической фенестрации (декортикации) наружной порции кисты [3, 6, 7]. В то же время в литературе хорошо обоснована возможность выполнения лапароскопической частичной спленэктомии при КС с взвешенным риском кровотечения [17].

Как новый малоинвазивный метод роботизированная хирургия показала свое превосходство в лечении многих заболеваний и стала постепенно применяться в лечении пациентов с КС. Робот позволяет проводить деликатное рассечение тканей благодаря высокому разрешению и стереоскопическому видению, уменьшению тремора и идеальной маневренности роботических инструментов. Эти характеристики позволяют выполнять сложные хирургические процедуры в условиях малых анатомических пространств у детей.

Некоторые хирурги опубликовали свой опыт применения роботизированных операций при КС [8, 18, 19]. В одном из первых исследований, посвященных частичной робот-ассистированной спленэктомии, сообщалось, что по сравнению с традиционной лапароскопической частичной спленэктомией операция, выполненная с помощью робота, значительно сокращает время препарирования ножки селезенки, помогает преодолеть трудности при выполнении гемостаза и уменьшает количество кровотечений [8]. В другом исследовании сообщалось о 24 случаях роботизированной полной и частичной спленэктомии, выполненных по поводу различных заболеваний у взрослых пациентов, включая двух больных с КС [20]. Средний объем кровопотери составил 75 мл, средняя продолжительность операции — 199 мин. Медиана пребывания пациентов в стационаре составила 5,5 дня после операции. И, наконец, российские ученые продемонстрировали улучшенные параметры восстановления взрослых пациентов после операции [21]. Авторы прооперировали 21 больного с непаразитарными КС. Роботизированные вмешательства были применены в 10 случаях, лапароскопические — у 11 больных. Продолжительность операции составила 124 мин при использовании робот-ассистированной техники и 120 мин — при лапароскопии. Кровопотеря была достоверно ниже в группе робот-ассистированной операции (p=0,035). В группе роботических операций конверсий доступа не было, в то время как в группе лапароскопии переход к лапаротомии потребовался в 1 случае. Учеными было рекомендовано использовать роботический доступ при КС, расположенных в верхнем полюсе или воротах селезенки [21]. Резекция же нижнего полюса и спленэктомия более целесообразны с использованием лапароскопии.

Результаты почти всех исследований показали, что интраоперационное кровотечение в роботизированной группе было значительно меньше, чем в лапароскопической группе [19—21]. На практике установлено, что эффект улучшенного изображения при использовании роботизированной хирургической системы выражен гораздо сильнее, чем лапароскопического доступа. Очевидно, что это преимущество обеспечивает точную визуализацию анатомических структур селезенки и позволяет контролировать кровопотерю на всех этапах операции. Фенестрация наружной порции КС требует эффективной работы по краю аваскулярной зоны и, по нашему опыту, роботизированная технология трехмерного изображения, а также маневренность инструментов, сравнимая с рукой человека, обеспечивают хороший сосудистый контроль и гемостаз.

Робот-ассистированная фенестрация КС у детей предоставляет не только отчетливые периоперативные преимущества, включая снижение кровопотери, меньшую боль и более короткое пребывание в стационаре, но и эффективные краткосрочные результаты, заключающиеся в отсутствии рецидива заболевания. Вместе с накоплением хирургического опыта и совершенствованием мастерства этот метод операции будет применяться все шире и шире.

Таким образом, новую малоинвазивную методику лечения пациентов с КС следует рассматривать как выгодную альтернативу лапароскопической хирургии, особенно если кисты располагаются в верхнем полюсе селезенки.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить оптимальное использование и потенциальные преимущества роботизированных хирургических методов у детей.

Заключение

Робот-ассистированная фенестрация с аргон-плазменной коагуляцией внутреннего остатка является безопасным и возможным вариантом лечения детей с кистами селезенки. Наш ограниченный опыт является обнадеживающим и подтверждает целесообразность и безопасность выполнения робот-ассистированных процедур у детей с заболеваниями селезенки. Роботизированная хирургия — чрезвычайно полезный хирургический метод, отличающийся хорошей визуализацией и маневренностью инструментов, что является преимуществом при выполнении хирургических вмешательств в условиях малых по размерам анатомических пространств организма ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.