Введение

Солидная псевдопапиллярная опухоль (СПО) поджелудочной железы (ПЖ) относится к редко встречающимся новообразованиям с неизвестным гистогенезом, низкой степенью злокачественности и сравнительно благоприятным прогнозом. Частота развития опухоли составляет 2—3% от общего числа неоплазий и 0,9—2,7% всех экзокринных новообразований ПЖ [1]. Почти 20—25% случаев заболевания приходится на пациентов детского возраста [2]. Чаще страдают девочки пубертатного возраста. Средний возраст, по данным литературы, при постановке диагноза у детей 13,6 года [3].

В Гистологической классификации опухолей поджелудочной железы, предложенной экспертами ВОЗ в 2010 г., СПО рассматривается как высокодифференцированная злокачественная опухоль. Однако с точки зрения клинического течения и исходов ее следует рассматривать как опухоль с неоднозначным биологическим потенциалом. СПО характеризуется медленным ростом и наличием фиброзной капсулы, отграничивающей ее от прилежащих тканей. В редких случаях инфильтрирует ткань ПЖ, окружающую жировую клетчатку, прорастает в прилежащие анатомические структуры и органы и образует метастазы.

Опухоль не имеет специфичной симптоматики, клинические проявления заболевания в основном связаны с достижением новообразования больших размеров и сдавлением окружающих органов: диспепсические явления, тошнота, ощущение дискомфорта, абдоминальная боль, наличие пальпируемого объемного образования в брюшной полости. По некоторым данным, у детей клиническое проявление в виде болей в животе встречается несколько чаще, чем у взрослых [3, 4]. Зачастую заболевание протекает бессимптомно, и новообразование обнаруживают случайно при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ). Для диагностики используют различные методы визуализации, однако главную роль играют компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют точно определить синтопию новообразования и выявить специфические признаки: наличие четко очерченного инкапсулированного округлого образования с солидным и кистозным компонентами, геморрагической дегенерацией, перегородками или кальцинатами. Лабораторные исследования малоинформативны, как правило, показатели клинического и биохимического анализов крови сохраняются в пределах нормы, включая активность ферментов поджелудочной железы и уровень онкологических маркеров в плазме крови (СА-19-9, СА-125, раково-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин). Несмотря на то что предоперационная биопсия может помочь в установлении диагноза до хирургического лечения, по мнению большинства авторов, в этом нет необходимости. Диагностическая точность данного исследования при СПО составляет всего 56% [5] и целесообразность его проведения при наличии типичной рентгенологической картины, гендерной принадлежности и возраста ребенка сомнительна.

Основным методом лечения данной патологии является хирургический — радикальное удаление опухоли с максимальным сохранением здоровой паренхимы ПЖ; 5-летняя выживаемость после выполнения радикальной операции составляет 95—100% [1, 6]. И по сравнению с другими опухолями поджелудочной железы агрессивная хирургическая операция оправдана даже при локальной инвазии, рецидиве или метастазах [7]. В зависимости от локализации опухолевого процесса могут быть выполнены различные вмешательства: панкреатодуоденальная, центральная или дистальная резекция ПЖ с сохранением или удалением селезенки. С учетом низкого потенциала злокачественности опухоли хирургическое вмешательство должно быть максимально малотравматичным [7].

В последние годы в детскую хирургию начали внедряться эндовидеохирургические вмешательства на ПЖ. В мировой литературе появились немногочисленные публикации, посвященные использованию лапароскопических технологий в хирургии ПЖ, большинство из них представлены единичными или небольшими сериями клинических наблюдений [8—23]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения об успешном применении лапароскопических вмешательств у детей с СПО ПЖ [24—27]. В связи с этим является актуальным продолжение исследований, направленных на изучение лапароскопических технологий в хирургии ПЖ, обсуждение технических особенностей данных вмешательств, а также ближайших и отдаленных результатов лечения.

Цель исследования — представить опыт применения лапароскопических операций у детей с СПО ПЖ.

Материал и методы

В Морозовской ДГКБ за период с 2012 по 2021 г. лапароскопические операции по поводу СПО ПЖ были проведены 16 пациентам. Возраст пациентов составил от 9 до 17 лет (средний 13,5 года). В наших наблюдениях было 15 девочек и 1 мальчик. Во всех случаях новообразования ПЖ были выявлены при ультразвуковом скрининге, проводимом по месту жительства. Клиническая симптоматика у большинства детей (13 пациентов — 81%) отсутствовала и лишь у 3 (19%) пациентов на момент поступления в стационар отмечался абдоминальный болевой синдром. После госпитализации проводилось обследование, включающее общеклинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией, а также КТ и/или МРТ с внутривенным контрастным усилением. После комплексного обследования дети были обсуждены на мультидисциплинарных консилиумах, включавших детских хирургов, онкологов, эндокринологов и специалистов в области ультразвуковой и рентгенодиагностики. По данным проведенных обследований, у 12 пациентов опухоль локализовалась в области хвоста ПЖ (рис. 1, а), у 4 — в области тела ПЖ (рис. 1, б). Размеры опухоли варьировали от 3 до 8 см (в среднем 4,5 см). После определения показаний к хирургическому вмешательству проводилась предоперационная подготовка, включающая назначение антисекреторной терапии октреотидом за сутки до операции. У 12 пациентов с опухолью в области хвоста ПЖ была выполнена дистальная резекция ПЖ, у 4 пациентов с опухолью в теле ПЖ — центральная резекция ПЖ.

Рис. 1. КТ брюшной полости. Солидная псевдопапиллярная опухоль в хвосте (а) и в теле (б) поджелудочной железы.

Лапароскопические операции выполняли в положении больного на спине с разведенными нижними конечностями в условиях эндотрахеального ингаляционного наркоза, комбинированного с эпидуральной инфузией наропина. Первый троакар для эндовидеокамеры устанавливали в область пупка открытым способом с целью профилактики пункционных осложнений. Инструментальные троакары устанавливали под прямым визуальным контролем. Использование дополнительного 4-го троакара было необходимо у 6 пациентов, при этом 4-й троакар использовался во всех случаях выполнения центральной резекции. После инсуффляции воздуха в брюшную полость проводили вскрытие сальниковой сумки с использованием электрокоагулятора. Следующим этапом выполняли фиксацию стенки желудка узловыми швами к передней брюшной стенке для удобства манипуляций с ПЖ.

Методика выполнения дистальной резекции ПЖ. У детей с расположением опухоли в области хвоста ПЖ (рис. 2, а, на цв. вклейке) выполняли мобилизацию тела ПЖ с использованием биполярного биоимпедансного коагулятора. Ключевым аспектом выполнения данного вмешательства является прецизионное последовательное отделение селезеночных сосудов, сначала вены, а затем и артерии на всем протяжении от опухоли и дистальнее с тщательным лигированием и пересечением мелких коллатералей, кровоснабжающих и дренирующих будущий участок резекции (рис. 2, б, на цв. вклейке). Целесообразно полностью обойти ПЖ проксимальнее опухоли на уровне границы резекции. Затем произвести пересечение паренхимы железы линейным сшивающим аппаратом, отступив проксимальнее опухоли на 1—1,5 см. После разобщения сохраненной паренхимы и дистальной части ПЖ с опухолью проводить выделение последней удобнее. Для этого использовали атравматичный 5-миллиметровый зажим с кремольерой, которым захватывали проксимальный конец удаляемой части ПЖ с новообразованием и путем осторожной тракции вверх визуализировали выделяемые селезеночные сосуды. После окончания диссекции резецированную опухоль помещали в эндомешок и удаляли из брюшной полости через расширенное троакарное отверстие в области пупка или через поперечный минилапаротомный доступ в надлобковой области по Пфаненштилю. Удаление макропрепарата происходило без фрагментации последнего, что позволяло морфологам оценить границы резекции. Дренирование ложа удаленной опухоли выполняли во всех случаях.

Рис. 2. Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы.

а — общий вид опухоли хвоста поджелудочной железы; б — этап мобилизации дистальных отделов поджелудочной железы от селезеночных сосудов.

Методика выполнения центральной резекции ПЖ. Данное хирургическое вмешательство выполняли в тех случаях, когда опухолевое образование располагалось в теле ПЖ. Начальный этап данного вмешательства схож с таковым при дистальной резекции. Основным отличием является то, что после пересечения паренхимы линейным сшивающим аппаратом на границе головки и тела (рис. 3, а, на цв. вклейке) выделение опухоли до границы с дистальными отделами ПЖ выполняется крайне осторожно во избежание деваскуляризации хвоста железы. После мобилизации новообразования пересекали паренхиму на границе с опухолью острым путем (рис. 3, б, на цв. вклейке) и осуществляли аккуратный коагуляционный гемостаз дистальной культи ПЖ. Резецированную опухоль перемещали в эндомешок. При выполнении этого этапа необходимо по возможности избегать ожога общего панкреатического протока, не выполняя коагуляцию в центральной части культи. Изолированную Ру-петлю формировали путем пересечения тонкой кишки линейным сшивающим аппаратом на расстоянии около 30 см от связки Трейца. Затем отводящий отдел тонкой кишки проводили через сформированное окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и вскрывали монополярным коагулятором по противобрыжеечному краю для формирования панкреатоеюноанастомоза с дистальными отделами ПЖ (рис. 3, в, на цв. вклейке). Анастомоз формировали интракорпорально узловыми швами нитью PDS 5/0, циркулярно, начиная с задней губы. Следующим этапом опухоль извлекали через расширенное троакарное отверстие в области пупка и формировали тонко-тонкокишечный анастомоз между приводящим отделом тонкой кишки и Ру-петлей. Завершали операцию обязательным дренированием брюшной полости: дренаж устанавливали в малый таз и в сальниковую сумку к области панкреатоеюноанастомоза, наиболее уязвимого по риску развития осложнений.

Рис. 3. Лапароскопическая центральная резекция поджелудочной железы.

а — пересечение поджелудочной железы с помощью сшивающего аппарата; б — пересечение дистального отдела поджелудочной железы на границе с опухолью; в — формирование панкреатоеюноанастомоза.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде всем пациентам были продолжены антисекреторная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также инфузионная и антибактериальная в сочетании с энтеральной паузой на фоне контроля уровня ферментемии. Кроме того, проводили продленную эпидуральную инфузию анестетика в течение всего срока пребывания пациента в ОРИТ. Критерием прекращения дренирования брюшной полости служили нормализация уровня альфа-амилазы в крови, отсутствие отделяемого по дренажам из брюшной полости на фоне энтеральной нагрузки. Динамическое контрольное УЗИ органов брюшной полости выполняли в течение послеоперационного периода и перед выпиской. По результатам морфологического исследования проводилась консультация онколога с определением дальнейшей тактики лечения.

Результаты

Длительность операции варьировала от 80 до 200 мин (в среднем 95 мин). Во всех наблюдениях интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл и не требовала гемотрансфузии ни в одном случае. У одного пациента, которому выполнялась лапароскопическая центральная резекция ПЖ, в ходе оперативного вмешательства была выполнена конверсия в лапаротомию в связи с объективными техническими сложностями безопасного формирования панкреатоеюноанастомоза, обусловленными конституциональными и анатомическими особенностями девочки, что составило 6,25% от общего числа эндохирургических вмешательств. Длительность послеоперационного пребывания пациентов в ОРИТ составила от 4 до 8 дней, продолжительность энтеральной паузы— от 3 до 5 дней, а длительность дренирования — от 4 до 6 послеоперационных суток. Общие сроки послеоперационного пребывания в стационаре составили 10—14 сут (в среднем 12 дней). Во всех случаях при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании была выявлена СПО с низким уровнем пролиферативной активности (Ki67 7—12%), а также экспрессией таких маркеров, как CD10 и CD99, цитоплазматической экспрессией виментина, ядерно-цитоплазматическая экспрессией β-катенина и циклина-D1. Границы резекции в 14 (87,5%) случаях не содержали опухолевые клетки (R0), а у 2 (12,5%) пациентов граница резекции прошла по краю опухоли (R1). Катамнез прослежен у всех пациентов в сроки от 3 мес до 5 лет. Во всех случаях проводилось плановое циклическое обследование (ультразвуковой скрининг, КТ с внутривенным контрастированием), при котором ни в одном случае не рецидив заболевания выявлен.

Обсуждение

С момента первого описания опухоли, представленного американским патологоанатомом Вирджинией Нилэнд Франц (V.N. Franz) в 1959 г., к 2018 г. в литературе опубликовано всего 523 клинических случая заболевания среди пациентов детского возраста. В последнее время в связи с совершенствованием инструментальной и морфологической диагностики заболевание стали выявлять гораздо чаще [3]. По данным литературы, СПО могут составлять до 70% всех неоплазий ПЖ у детей [8, 9, 28, 29].

Единственным радикальным методом лечения СПО ПЖ остается хирургическое удаление. В зависимости от расположения опухолевого процесса применяют соответствующие объемы оперативного вмешательства. У пациентов с новообразованием, расположенным в головке ПЖ, выполняют панкреатодуоденальную резекцию, при опухоли в области хвоста (тела) — дистальную резекцию ПЖ (в том числе корпокаудальную резекцию). В случае локализации опухолевого процесса в теле или перешейке органа радикальность лечения может быть достигнута центральной резекцией ПЖ с сохранением края головки и части хвоста железы и формированием дистального панкреатоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки или наложением панкреатогастроанастомоза. Кроме того, некоторые хирурги используют менее агрессивный метод хирургического лечения — энуклеацию опухоли при небольших размерах образования (менее 5 см у детей) [30], наличии капсулы, отграничивающей опухоль от окружающей ткани ПЖ и прилежащих структур, в отсутствие признаков расширения общего желчного и панкреатического протоков. Тем не менее применение метода энуклеации образования при СПО ПЖ все еще является дискутабельным из-за более высокой частоты возникновения послеоперационных панкреатических свищей и потенциального риска злокачественности опухоли.

Любые вмешательства на ПЖ имеют высокий риск развития осложнений. Среди осложнений хирургического лечения пациентов с СПО описаны свищ ПЖ, панкреатит, раневая инфекция, стеаторея, желчный свищ, желудочно-кишечное кровотечение, нарушение эвакуации из желудка, сахарный диабет и кишечная непроходимость [31]. По данным литературы, частота развития послеоперационных осложнений у детей может варьировать от 31,8 до 62% [6].

В последние годы появляется все больше публикаций об использовании миниинвазивных технологий в хирургии ПЖ. Первые сообщения о применении лапароскопии в хирургии ПЖ появились в 1994 г., когда M. Gagner и A. Pomp впервые представили опыт выполнения лапароскопической пилоросберегающей панкреатодуоденальной резекции, а A. Cuschieri в этом же году сообщил о проведении лапароскопической дистальной резекции (ЛДР) ПЖ. Но несмотря на то что первые лапароскопические операции на ПЖ были проведены уже более 15 лет назад, в настоящее время для большинства хирургических вмешательств даже во взрослой хирургии по-прежнему используется традиционный открытый доступ. Нужно признать, что на практике лапароскопический доступ при оперативных вмешательствах на ПЖ не получил быстрого распространения. Даже в ряде крупных специализированных центрах сохраняется избирательный подход к использованию эндовидеохирургического метода. Результаты таких вмешательств не всегда выглядят обнадеживающими, что нередко обусловлено недостаточным накопленным опытом или попыткой выполнять эндовидеохирургические вмешательства в условиях низкопотоковых центров. Тем не менее появляется все больше сообщений о применении лапароскопических технологий в хирургии ПЖ, однако большинство из них основаны на небольшом клиническом материале и в основном у пациентов взрослого возраста. Опыт применения лапароскопических операций на ПЖ у детей ограничивается единичными или небольшими сериями наблюдений.

Наибольшее количество публикаций посвящены ЛДР ПЖ. При данной операции в отличие от лапароскопической панкреатодуоденальной резекции нет реконструктивного этапа, поэтому она применяется значительно активнее. Опубликованы статьи, сообщающие о преимуществах ЛДР ПЖ по сравнению с открытой операцией у взрослых пациентов (меньший объем кровопотери, ранняя активизация пациентов и сокращение сроков пребывания в стационаре, большее число вмешательств, сберегающих селезенку, и меньшее количество осложнений в отсутствие значительного увеличения длительности операции) [32—35]. Публикаций, посвященных ЛДР ПЖ у детей, крайне мало, и в основном представлены небольшим числом больных и короткими сроками наблюдения.

Первое сообщение о выполнении ЛДР ПЖ у ребенка с СПО опубликовано E. Carricaburu в 2003 г. [10]. В настоящее время в англоязычной литературе описано всего 56 случаев проведения ЛДР ПЖ у детей с СПО [8—22]. В зарубежных публикациях ряд авторов отмечают безопасность и эффективность данных вмешательств у детей [11, 20]. В отечественной литературе в 2009 г. Ю.Ю. Соколов и соавт. [24] представили успешный опыт проведения ЛДР ПЖ у 13-летней девочки с СПО, расположенной в области хвоста ПЖ. В 2019 г. результаты ЛДР ПЖ представили Д.В. Рыбакова и соавт. [25], опубликовав 10-летний опыт хирургического лечения 24 детей с СПО (16 пациентов были оперированы открытым способом, 8 пациентов с опухолью в хвосте ПЖ — лапароскопическим доступом). В группе лапароскопических операций у 2 детей в послеоперационном периоде отмечалось осложнение в виде свища и у 1 ребенка возникло кровотечение. При оценке отдаленных результатов (срок наблюдения составил от 3 мес до 11 лет) авторы установили, что все пациенты живы, без признаков прогрессирования заболевания [25].

В последнее время в связи с увеличением количества информации о существенной иммунологической роли селезенки все чаще принимаются усилия к ее сохранению. Несколько исследований продемонстрировали осуществимость и преимущества сохранения селезенки при выполнении дистальной резекции ПЖ, включающие меньший объем кровопотери, сокращение длительности пребывания в стационаре и снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений, в частности, абсцессов и отсутствии риска развития сепсиса [36—38]. M. Kovler и соавт. [20] сообщили об успешном выполнении ЛДР ПЖ с сохранением селезенки у 3 детей (13, 16 и 17 лет) с СПО. Размер новообразования варьировал от 2 до 10 см, объем кровопотери составил 50—200 мл, осложнений не отмечено, длительность пребывания в стационаре 5—10 сут, за период наблюдения (средний срок 6 мес) рецидивов не было. Авторы отметили безопасность и эффективность данных вмешательств при локализации образования в области хвоста и тела ПЖ [20]. Нами выполнено 12 ЛДР ПЖ. Во всех случаях удалось выделить селезеночные сосуды и сохранить селезенку, и наши результаты полностью коррелируют с данными литературы, в наших наблюдениях не потребовалось переливание крови. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 12 дней, возникновение панкреатических свищей или инфекционных осложнений не отмечено.

Безусловно, наиболее важным является вопрос онкологической безопасности использования лапароскопических технологий при СПО. По данным ряда авторов, частота рецидивов и долгосрочная выживаемость после ЛДР не отличаются от таковых при открытых хирургических вмешательствах [12, 22, 39].

В мировой литературе все больше авторов отмечают преимущества ЛДР ПЖ по сравнению с открытой операцией. Однако преимущества выполнения более сложных хирургических вмешательств, таких как центральная резекция ПЖ или панкреатодуоденальная резекция лапароскопическим доступом не определены.

Первое сообщение о выполнении лапароскопической центральной резекции ПЖ опубликовано I. Baca и I. Bokan в 2003 г. [40]. Тем не менее в мировой литературе очень мало публикаций, посвященных лапароскопической центральной резекции ПЖ, и большинство из них представлены единичными или небольшими сериями наблюдений. По данным разных авторов, частота развития осложнений при данных вмешательствах широко варьирует от 0 до 77% [41]. Наиболее частым послеоперационным осложнением является формирование свища ПЖ. Частота его возникновения, по данным литературы, составляет от 0 до 69% [41].

В 2017 г. C. Zhang и соавт. [41] провели сравнительный анализ результатов лечения двух групп пациентов, подвергшихся лапароскопической (n=17) и открытой центральной резекции (n=19), ПЖ и не выявили существенной разницы между группами по длительности операции (280,4 мин против 290,5 мин; p=0,455), частоте развития осложнений (возникновение панкреатической фистулы — 58,8% против 52,6%; p=0,749) и смертности. Преимуществами лапароскопической техники явились меньший объем кровопотери (76,4 мл против 390,3 мл; p=0,001) и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Средняя длительность наблюдения составила 45 мес (4—216 мес). Авторы отметили безопасность и эффективность лапароскопической центральной резекции ПЖ при доброкачественных новообразованиях и новообразованиях низкой степени злокачественности, расположенных в области шейки или проксимальной части тела ПЖ [41].

В отечественной литературе опыт выполнения лапароскопической центральной резекции ПЖ у детей с СПО представлен лишь 2 клиническими наблюдениями. В 2009 г. Ю.Ю. Соколов и соавт. [24] представили успешный опыт выполнения лапароскопической центральной резекции ПЖ у девочки 14 лет с СПО в перешейке ПЖ. В 2015 г. А.Ю. Разумовский и соавт. [26] опубликовали результаты лапароскопической центральной резекции ПЖ у девочки 8 лет с СПО в теле ПЖ. Нами выполнено 4 лапароскопических центральных резекций ПЖ. У одного пациента в ходе оперативного вмешательства выполнена конверсия в лапаротомию в связи с объективными техническими сложностями безопасного формирования панкреатоеюноанастомоза, обусловленными конституциональными и анатомическими особенностями девочки.

Отношение хирургов к использованию лапароскопических технологий в лечении пациентов с опухолевым поражением головки ПЖ остается неоднозначным. Масштаб операции и технические сложности как на этапе резекции, так и на реконструктивном этапе любого вида панкреатодуоденальной резекции затрудняют широкое распространение данных вмешательств лапароскопическим способом. Существуют единичные публикации о выполнении данных вмешательств у детей лапароскопическим доступом. В зарубежной литературе мы нашли лишь два сообщения о проведении лапароскопической панкреатодуоденальной резекции у детей с СПО. В 2014 г. P. Senthilnathan и соавт. [23] представили опыт выполнения лапароскопической пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции у 12-летней девочки с СПО в головке ПЖ. А в 2018 г. C. Lee и соавт. [22] сообщили о проведении двух панкреатодуоденальных резекций у детей из лапароскопического доступа.

Совсем недавно некоторые авторы продемонстрировали преимущества робот-ассистированных технологий над традиционной лапароскопией в хирургии ПЖ у взрослых пациентов [33, 36, 37]. Авторы отмечают, что роботизированная дистальная резекция ПЖ позволяет снизить частоту конверсий и выделять селезеночные сосуды с меньшим риском их повреждения, что дает большие возможности для сохранения селезенки при доброкачественных и погранично злокачественных опухолях ПЖ [42]. В детской хирурги в 2019 г. R. Lalli и соавт. [43] сообщили о выполнении робот-ассистированной дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки у 17-летнего пациента с СПО в области хвоста железы.

C. Lee и соавт. [22] провели ретроспективное исследование для выявления объективного критерия, позволяющего отобрать пациентов для миниинвазивных операций. Авторы анализировали результаты лечения 66 детей с СПО ПЖ, оперированных за период с 1992 по 2018 г.: 35 пациентов перенесли хирургическое вмешательство открытым доступом, 31 — миниинвазивным доступом, включая 2 робот-ассистрированных и 29 лапароскопических операций. Средний размер опухоли в группе миниинвазивных вмешательств был значительно меньше, чем в группе открытых операций (4,3±1,8 см против 7,6±3,5 см; p=0,005). В группе лапароскопических вмешательств выполнено 4 конверсии. Рецидив наблюдался у 3 детей после открытой операции и у 1 ребенка после мининвазивного вмешательства (p=0,634). Одним из критериев для отбора пациентов к миниинвазивным операциям авторы предложили определение по данным КТ отношения размера опухоли к ширине брюшной полости (абдоминального диаметра) на уровне наибольшего размера опухоли. Если данный показатель меньше 0,3, то, по мнению авторов, оптимально выполнение лапароскопической операции. Кроме того, авторы при выборе доступа рекомендуют учитывать степень компрессии воротной или верхней брыжеечной вены [22].

Несомненно, что выполнение эндовидеохирургических вмешательств на ПЖ целесообразно только в специализированных центрах, имеющих большой поток пациентов с соответствующей патологией, а также необходимое диагностическое, анестезиолого-реанимационное и инструментальное оснащение. В свою очередь, хирурги таких клиник помимо высокой хирургической техники, как традиционной, так и лапароскопической, должны обязательно обладать убедительным опытом широкого спектра традиционных вмешательств на ПЖ. Развитие эндовидеохирургии ПЖ в нашей клинике шло по пути накопления значительного опыта выполнения открытых резекций и эндовидеохирургических вмешательств в смежных областях, а в последние годы показания к эндоскопическим резекциям расширились, эти операции стали в большей степени оправданы.

Возможности выполнения лапароскопических резекций ПЖ у детей подлежат дальнейшему осмыслению, основанному на разумном балансе здравого смысла, возможностей хирурга и анализе причин развития осложнений. Безусловно, в ряде случаев выполнение малоинвазивных вмешательств оправдано в том числе и в детской онкологии, однако риск развития угрожающих жизни осложнений при выполнении панкреатодуоденальной резекции ставит под сомнение показания к эндовидеохирургическим вмешательствам у детей с опухолями, расположенными в головке ПЖ. Анализ результатов эндовидеохирургического лечения детей с СПО ПЖ в области хвоста и тела ПЖ показывает убедительные преимущества технологии — снижение объема интраоперационной кровопотери, уменьшение болевого синдрома, сокращение сроков реабилитации и пребывания пациентов в стационаре после операции, а также риска развития спаечной болезни брюшной полости.

Заключение

Лапароскопические операции у детей при солидной псевдопапиллярной опухоли в области хвоста и тела поджелудочной железы являются выполнимыми при условии наличия в клинике достаточного опыта малоинвазивной и панкреатической хирургии. В руках опытного хирурга лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы может стать предпочтительным методом лечения детей с солидной псевдопапиллярной опухолью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Б. Рябов, И.В. Поддубный, В.О. Трунов, П.И. Манжос

Сбор и обработка материала — В.О. Трунов, А.В. Хижников, М.Ю. Козлов

Статистическая обработка — В.О. Трунов, А.В. Хижников

Написание текста — В.О. Трунов, А.А. Иманалиева

Редактирование — А.Б. Рябов, И.В. Поддубный, П.И. Манжос

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.