Введение
Массивная интраоперационная кровопотеря (МИК) — осложнение хирургического вмешательства, и зачастую вопросы диагностики и лечения вызывают значительные сложности у анестезиологов, редко сталкивающихся с данной проблемой. Особенностью МИК у детей является скоротечность развития ввиду ограниченного объема циркулирующей крови (ОЦК), что особенно критично для новорожденных, у которых данный показатель равен 350—400 мл. Сложность в лечении МИК педиатрических пациентов объясняется большим разбросом значений ОЦК, а также неоднозначной переносимостью потери одинакового объема крови для пациентов разных возрастных категорий.
Несмотря на достаточное количество рекомендаций по теме инфузионно-трансфузионной терапии при МИК у детей [1, 2], нами не найдено исследований, которые бы объединили их все в одну стратегию. Как и нет ответа на вопрос, какой должна быть эта стратегия, чтобы избежать формирования синдрома полиорганной дисфункции в послеоперационном периоде, как результата несбалансированной или избыточной инфузионной терапии [3].
В данной работе мы изучили эффективность собственной интраоперационной тактики путем оценки функционально-биохимических показателей в послеоперационном периоде.
Цель исследования — оценка эффективности интенсивной терапии массивной интраоперационной кровопотери у детей.
Материал и методы
Общая характеристика работы
Проведена оценка эффективности лечения путем ретроспективного анализа медицинских карт 39 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, проходивших лечение в ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» в период с 2018 по 2023 г.
Использовали следующие показатели: возраст, вес, ОЦК, величину кровопотери, отношение величины кровопотери к ОЦК ребенка, общий объем интраоперационной инфузии, качественный состав интраоперационных трансфузий; наличие и объем реинфузии отмытых аутоэритроцитов; присутствие и дозу вазопрессорной поддержки; уровни гемоглобина, тромбоцитов, альбумина, фибриногена, лактата, протромбинового индекса (ПТИ), количество дней на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), количество койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и частоту повторных гемотрансфузий, а также балл по шкале Pediatric Sequential Organ Failure Assessment (pSOFA) на 1-е и 3-и сутки. Исходно ни один пациент не имел выше 2 баллов по данной шкале.
ОЦК рассчитывали следующим образом: новорожденные — 90 мл/кг, дети до 6 мес — 85 мл/кг, от 6 мес до 2 лет — 80 мл/кг, 2 года — 12 лет — 75 мл/кг, от 12 до 18 лет — 70 мл/кг [4, 5]. МИК определяли как темп кровопотери 2—3 мл/кг/мин или потерю более 50% ОЦК за 3 ч, сопровождающийся гемической и циркуляторной гипоксией, кризисом гемодинамики и требующий срочной волемической нагрузки, заместительной коррекции препаратами крови и инициации или эскалации вазопрессорной поддержки. Окончательный объем кровопотери определяли в конце операции путем сопоставления данных, полученных с аппарата реинфузии, если таковой использовался, объема крови в резервуаре аспиратора и взвешивания салфеток и пеленок [6].
Принцип разделения пациентов на группы
Исследуемая популяция пациентов распределена по возрастному признаку на две группы (табл. 1): дети до 1 года (n=18) и дети старше года (n=21), так как показания для компонентов крови у этих категорий отличаются. Каждую из групп разделили на две подгруппы, выбрав основанием деления объем кровопотери: до 100% (1-я) и более 100% ОЦК (2-я), потому как от объема кровопотери зависит содержание интенсивной терапии.
Таблица 1. Общая характеристика исследуемых групп
| Группы | Дети до 1 года (n=18) | Дети старше 1 года (n=21) | ||
| Подгруппы | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я |
| Число детей, n | 9 | 9 | 8 | 13 |
| Возраст | 6,3±2,3 мес | 5,7±3,9 мес | 9,9±5,2 года | 9,2±5,2 года |
| Вес, кг | 7,0±2,8 | 6,8±2,8 | 40,8±23,6 | 34,3±17,9 |
| Объем кровопотери, мл | 302±120 | 753±378 | 1243±728 | 6286±5887 |
| Объем кровопотери, % ОЦК | 48±19 | 148±77 | 42,5±7,3 | 254±161 |
Характеристика оперативных вмешательств
В группе детей до 1 года 27% оперативных вмешательств включали реконструктивные операции на костях черепа, 73% — удаление новообразований головного мозга. В группе детей старше 1 года превалировало удаление новообразований различной локализации — 86% (5 случаев опухолей брюшной полости и 15 наблюдений опухолей головного и спинного мозга), 14% составили краниопластики.
Характеристика интраоперационной терапии
Всем детям производили базовую инфузию кристаллоидных растворов (стерофундин, раствор Рингера, раствор натрия хлорида) из расчета по физиологической потребности с учетом дефицита жидкости по формуле Holliday-Segar [7]. Кроме того, все пациенты до разреза получали транексамовую кислоту в дозе 20 мг/кг [8]. При развитии кровопотери мы отдавали предпочтение скорейшему восстановлению преднагрузки за счет кристаллоидных препаратов [3], или отмытых аутоэритроцитов, полученных в результате использования аппарата реинфузии, одновременно применяя минимально возможную дозу норадреналина для поддержания адекватного перфузионного давления. Дальнейшим приоритетом становилось поддержание кислородной емкости крови, и только затем — коррекция плазменного гемостаза. Дозировки эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК), свежезамороженной плазмы (СЗП) индивидуальны и определялись исходя из объема и темпа кровопотери, но чаще ориентировались на изменение клинической ситуации: стабилизацию гемодинамических показателей, деэскалацию дозы вазопрессорной поддержки и достижение адекватного гемостаза в ране. Гемотрансфузию у детей до 1 года начинали при снижении уровня гемоглобина до 85 г/л, после 1 года — при 70 г/л. Плазмотрансфузия инициировалась при достижении ориентировочной кровопотери в 30% ОЦК у детей старше 1 года и 20% ОЦК у детей до 1 года, в дальнейшем оценивались показатели коагулограммы (фибриноген не ниже 1,5 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) не ниже 60%). Условным критерием для введения альбумина и тромбоцитарного концентрата была кровопотеря свыше 100%, однако чаще мы ориентировались на уровень тромбоцитов (цель — не ниже 100·109/л и показатели белкового пула (альбумин не ниже 25 г/л) по лабораторным данным, полученным интраоперационно. К введению криопреципитата прибегали, когда поддержание уровня фибриногена за счет СЗП не имело достаточного эффекта. Рекомбинантный активированный фактор VII вводили в последнюю очередь, при сохраняющемся кровотечении и неэффективности предшествующей терапии, в соответствии с Европейскими рекомендациями [8].
Одним из важных компонентов интраоперационного ведения являлось предупреждение гипотермии путем использования матраса с конвективным обогревом (Gentherm WarmAir), подогрева инфузионной линии (Barkey S-line) и подогревания инфузионно-трансфузионных сред (Warming Center); центральную температуру тела контролировали с помощью датчика в носоглотке.
Статистическая обработка результатов
Статистический анализ результатов обследования пациентов проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 for Windows корпорации StatSoft-Russia, Microsoft Office Exelle 2016. Проверка данных на нормальность распределения выполнена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, гипотеза о нормальности распределения отвергнута. Достоверность различий между качественными признаками оценивалась с помощью критерия Макнемара, минимальным порогом значимости отличий считали p≤0,05. Корреляционный анализ выполняли с применением непараметрического критерия Спирмена. Определяли фактическую степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и давали оценку тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента. Считали значения коэффициента равные 0,3 и менее показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 — показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более — показателями высокой тесноты связи.
Результаты
В группе детей до 1 года наименьший объем кровопотери, соответствующий критериям массивности, составил 200 мл, что соответствовало потере 30% ОЦК, в группе старше 1 года — 350 мл, что соответствовало потере 37% ОЦК. Наибольший объем кровопотери в группе до 1 года составил 1400 мл (338% ОЦК), в группе старше 1 года обращает внимание внушительный объем кровопотери, приблизительно — 17—18 л, что соответствовало 5—6 ОЦК.
При анализе выявили, что в 100% случаев детям всех групп проведена трансфузия ЭСК и СЗП. Потребность в переливании тромбоконцентрата, определяемая как уровень тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 мкл, отмечали только в группе детей старше 1 года при потере свыше 1 ОЦК в 61% случаев.
Трансфузию альбумина осуществляли в каждой группе вне зависимости от возраста, но не у всей когорты пациентов: при потере до 1 ОЦК потребность в переливании альбумина определяли у 35% пациентов, при потере свыше 1 ОЦК — у 77% пациентов.
Трансфузию криопреципитата определяли у детей с кровопотерей свыше 1 ОЦК, составив 22% у детей до 1 года и 46% — старше 1 года.
Применение рекомбинантного активированного фактора VII имело место у пациентов при потере свыше 1 ОЦК — соответственно возрастным группам — в 22 и 31% случаев.
Аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов использована при кровопотере свыше 1 ОЦК у детей до 1 года в 33% случаев, у детей старше 1 года — в 85% случаев. Актуальность применения данной методики возрастала с увеличением объема кровопотери.
Безусловно, различия в группах до 1 года и старше 1 года на данном этапе объясняются лишь большой разнородностью пациентов по возрасту и весу, и соответственно ОЦК. Однако при дальнейшем анализе тактики анестезиологического обеспечения операций у пациентов разного возраста не было выявлено значительных отличий между данными группами в особенностях течения их интра- и послеоперационного периодов.
Наибольший интерес среди исследуемых групп представляют дети с объемом кровопотери, превысившим 100% ОЦК.
При исследовании соотношения перелитых сред детям с кровопотерей свыше 100% ОЦК обнаружено, что большую часть от общего объема инфузии у детей до года занимают кристаллоидные растворы (45%), оставшуюся часть — ЭСК с учетом реинфузии и СЗП (кристаллоиды:ЭСК:СЗП соответственно 3:2:1). У детей старше 1 года значимую часть общего объема инфузии составила реинфузия отмытых аутоэритроцитов (37%), значимо снизив объем трансфузии донорских ЭСК. Вторую часть общего объема инфузии составили кристаллоиды, донорские ЭСК и СЗП (соотношение с учетом реинфузии 3:5:1) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Сравнительная частота применения различных заместительных препаратов и методик.
Здесь и в рис. 2: ЭСК — эритроцитсодержащие компоненты; СЗП — свежезамороженная плазма; ТК — тромбоцитарный концентрат; крио — криопреципитат; факторы — рекомбинантный активированный фактор свертывания VII.
Рис. 2. Соотношение перелитых сред у детей с кровопотерей свыше 100% ОЦК.
При анализе соотношений объемов кристаллоидных растворов к ЭСК и СЗП была выявлена общая закономерность — 3 части кристаллоидов, 2 части ЭСК и 1 часть СЗП у всех групп, за исключением группы детей старше 1 года с кровопотерей свыше 1 ОЦК, где соотношение составило 3:5:1, что обусловлено большим объемом реинфузии отмытых аутоэритроцитов.
Во всех группах удалось достичь целевых значений по уровням гемоглобина: более 85 г/л — у детей до 1 года, более 70 г/л — старше 1 года. Однако многие дети продемонстрировали его снижение в динамике, что привело к потребности в трансфузиях ЭСК в послеоперационном периоде во всех группах (табл. 2).
Таблица 2. Показатели эффективности интраоперационной терапии (гемоглобин, тромбоциты, альбумин, фибриноген, ПТИ, лактат, определенные на момент перевода в ОРИТ)
| Группы | Дети до 1 года | Дети старше 1 года | ||
| Подгруппы | 1-я (n=9) | 2-я (n=9) | 1-я (n=8) | 2-я (n=13) |
| Гемоглобин, г/л | 105±13,1 | 112±11,7 | 94,3±14 | 98,4±14,7 |
| Тромбоциты, клеток ×109/л | 203±44 | 170±68,5 | 198±44,5 | 116±53 |
| Альбумин, г/л | 30±3,5 | 28,5±6,4 | 33,4±8,3 | 30,8±7,2 |
| Фибриноген, г/л | 2,37±0,7 | 1,76±0,4 | 2,6±0,5 | 2,0±1,1 |
| ПТИ,% | 75,2±7,4 | 73,2±14,2 | 71,8±9,4 | 84,4±33 |
| Лактат, ммоль/л | 2,1±1,37 | 2±0,6 | 1,75±0,6 | 2±0,86 |
| Доза норадреналина, мкг/кг/мин | 0,19±0,08 | 0,3±0,15 | 0,185±0,1 | 0,3±0,2 |
| Экстубация в операционной,% | 66 | 22 | 62 | 15 |
| ИВЛ, сут | 1,8±3,7 | 3,2±2,9 | 0,66±1 | 5,7±6,7 |
| Оценка по pSOFA на перевод, баллы | 3,8±1,1 | 8,3±4,2 | 2,8±1,3 | 8,7±3,6 |
| Оценка по pSOFA через 72 ч, баллы | 1±1,5 | 3,6±3,5 | 0,4±0,3 | 3,4±3,1 |
| Койко-дни в ОРИТ | 3,2±2,8 | 9,2±5,7 | 5±3,9 | 7,8±6,5 |
| Частота повторной трансфузии, % | ||||
| Донорские эритроциты | 44 | 44 | 25 | 61 |
| Свежезамороженная плазма | — | — | — | 38 |
| Тромбоконцентрат | — | 11 | — | 7,7 |
| Альбумин | 44 | 44 | 12,5 | 30 |
| Рекомбинантный активированный фактор VII | — | 22 | — | — |
Целевой уровень тромбоцитов выше 100·109/л также достигнут у всех пациентов. Статистически подтверждено, что отсутствие трансфузии тромбоконцентрата интраоперационно не коррелирует с потребностью в его трансфузии в послеоперационном периоде ни в одной из групп (p=0,096).
Практически все пациенты продемонстрировали удовлетворительный уровень альбумина (не ниже 25 г/л) на конец операции. Однако обращает внимание высокая частота повторных трансфузий в ОРИТ — до 50%. При статистической обработке выявлено, что дети, имеющие кровопотерю близкую к 50% ОЦК и получившие альбумин интраоперационно, имели более высокий уровень альбумина и не требовали повторной трансфузии в послеоперационном периоде (p=0,04).
Что касается показателей плазменного гемостаза, то во всех случаях ПТИ не опускался ниже 60%. У детей с объемом кровопотери до 1 ОЦК уровень фибриногена оставался выше 2 г/л независимо от возраста; при кровопотере свыше 1 ОЦК в группе до года снижался до 1,5 г/л, некоторые дети старше 1 года продемонстрировали неудовлетворительный результат — до 1 г/л. Этот факт обусловливает наличие повторных трансфузий СЗП в данной группе с частотой до 38%. Применение рекомбинантного активированного фактора VII в группе детей с кровопотерей свыше 100% ОЦК продемонстрировало более высокие показатели ПТИ на первые послеоперационные сутки, в то время как в их отсутствие показатель значимо снижался (p=0,03). По другим сравниваемым критериям достоверных различий не получено.
Во всех рассмотренных случаях в качестве вазопрессора был использован раствор норадреналина, его доза обычно не превышала 0,3 мкг/кг/мин даже при больших объемах кровопотери.
Две трети детей с объемом кровопотери до 100% ОЦК были экстубированы в операционной, тогда как при кровопотере свыше 100% — только пятая часть. Установлена прямая взаимосвязь между объемом кровопотери и длительностью пребывания в ОРИТ (критерий Спирмена rs=0,421, p<0,05), а также продолжительностью ИВЛ (критерий Спирмена rs=0,509, p<0,05).
Средний балл при поступлении в ОРИТ по шкале pSOFA в обеих возрастных группах при кровопотере до 100% ОЦК был в пределах 3—4, тогда как при кровопотере свыше 100% ОЦК этот показатель составил в среднем 9 баллов, однако в течение 72 ч отмечен его регресс до 3—4 баллов. После пребывания в ОРИТ все дети переведены в профильные отделения.
Обсуждение
МИК приводит к развитию перфузионно-метаболического несоответствия через уменьшение сердечного выброса на фоне снижающейся преднагрузки и за счет уменьшения кислородной емкости крови, вследствие дефицита кислород-переносчиков. Чтобы начать заместительную терапию препаратами крови, неизбежно потребуется некоторое время для того, чтобы их согреть или разморозить. И в этот момент первостепенной задачей становится поддержание преднагрузки с целью обеспечения адекватного системного артериального давления и органной перфузии, после чего можно переходить к восполнению качественного состава крови. Восстановление ОЦК и, соответственно, венозного возврата при помощи кристаллоидов способствует предотвращению развития гиповолемического шока и остановки сердечной деятельности вследствие «empty pump» — «пустого сердца». Кроме того, в соответствии с современными протоколами, на этапе оперативного доступа мы используем нормоволемическую прегемодилюцию, позволяющую сократить потерю кислород-переносчиков во время основного этапа [2]. Это основные причины, которыми можно объяснить превалирующую долю кристаллоидов в нашей стратегии.
Результат анализа объемов перелитых сред показал, что реальное соотношение ЭСК:СЗП в большинстве случаев составило 2:1, что согласуется с результатами последних рекомендаций [9, 10]. Значимых различий в содержании интенсивной терапии в группах до 1 года и старше не получено, за исключением меньшей частоты использования аппаратной реинфузии отмытых аутоэритроцитов у детей младшего возраста, что обусловлено техническими ограничениями.
В большинстве случаев к моменту перевода в ОРИТ достигнуты целевые значения по уровню гемоглобина. В то же время обращает внимание высокая частота повторных трансфузий — до 60%, однако мы не учитывали временные рамки развития послеоперационной анемии, а многим детям повторные переливания были проведены спустя 10 и более суток нахождения в ОРИТ. Поэтому данный факт не может являться свидетельством неэффективности осуществленной терапии.
Ни у одного пациента не зарегистрировано послеоперационного уровня тромбоцитов ниже 100·109/л, из чего можно сделать предположение, что применение тромбоконцентрата не всегда оправдано, даже при кровопотере близкой к 100% ОЦК. Однако к данному утверждению следует относиться с осторожностью, ввиду того что оно не нашло подтверждения в доступной литературе и требует проведения дальнейших исследований.
Развитие критического состояния в рамках перфузионно-метаболического несоответствия и системной эндотелиопатии приводит к неизбежности нарастания патологической капиллярной проницаемости, ведущей к выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство с дальнейшим усилением гиповолемии и гипоперфузии тканей, обозначаемым термином «синдром капиллярной утечки» (СКУ) [11]. Потеря белкового компонента крови, как составляющего онкотического давления, также вносит существенный вклад в развитие данного синдрома. В связи с этим всегда актуален вопрос о выборе тактики инфузионной терапии с применением кристаллоидов и коллоидов, а также об их соотношении.
Каждая из этих инфузионных сред имеет преимущества и недостатки. Коллоиды по сравнению с кристаллоидами имеют более выраженный волемический эффект, однако они не рекомендованы как средство первой линии реанимации в условиях массивной кровопотери, так как выход коллоидов в интерстициальное пространство в условиях СКУ приводит к устойчивому отеку тканей, затрудняющему диффузию кислорода. Начинать жидкостную реанимацию рекомендовано именно с кристаллоидных растворов, однако их волемический эффект достигает лишь 20% введенного объема [12], поэтому после достижения стабилизации состояния рекомендовано введение коллоидных растворов для «удержания» жидкого сектора крови в сосудистом русле: после введения в общей сложности 30—50 мл/кг кристаллоидного раствора показано введение коллоидного раствора (альбумина или синтетического коллоида) для поддержания внутрисосудистого осмотического давления [4, 13].
Практически все пациенты показали удовлетворительный уровень альбумина на момент перевода, однако высокая частота повторных трансфузий в ОРИТ — до 50% — свидетельствует о недостаточной эффективности выбранной стратегии и требует пересмотра точек начала терапии.
Показатели коагуляционного звена гемостаза, такие как ПТИ и фибриноген, продемонстрировали незначительное снижение во всех группах, кроме детей старше 1 года с кровопотерей свыше 1 ОЦК. В ней уровень фибриногена у некоторых пациентов снижался до 1 г/л, что говорит о недостаточной эффективности СЗП при таких объемах кровопотери и, возможно, требует более широкого применения криопреципитата [8].
Уровень лактата как показатель перфузионно-метаболического соответствия оставался в пределах нормальных значений или несколько повышенным у некоторых детей до 1 года, что объяснимо с точки зрения более высокой скорости метаболизма детей первого года жизни [14].
Компенсация гипотензии и снижения преднагрузки не должна основываться исключительно на инфузионной терапии, необходимо назначение умеренных доз вазопрессоров, прежде всего, норадреналина [3]. Обычно даже в случае с потерей 3—4 ОЦК мы успешно использовали норадреналин в сравнительно небольших дозах (0,1—0,3 мкг/кг/мин), лишь несколько пациентов потребовали дополнительного назначения адреналина в виде инфузии. При этом, по нашему опыту, к дозе норадреналина до 0,1 мкг/кг/мин можно относиться достаточно спокойно, а потребность в дозе свыше 0,3 мкг/кг/мин является сигналом значительного дефицита ОЦК и требует пересмотра инфузионной программы.
Продемонстрирована прямая связь между объемом кровопотери, длительностью пребывания в ОРИТ и продолжительностью ИВЛ. Большая часть детей с кровопотерей до 100% ОЦК после успешной коррекции была экстубирована в операционной, тогда как при кровопотере свыше 1 ОЦК показатель экстубации был значимо ниже.
Использованная нами шкала pSOFA для динамической оценки выраженности органной недостаточности выбрана не случайно — она включает оценку всех уязвимых при развитии МИК систем: сердечно-сосудистой, респираторной, гематологической, почечной и центральной нервной. Использование Ричмондской шкалы возбуждения-седации (RASS) вместо шкалы комы Глазго в рамках pSOFA позволило оценить функцию центральной нервной системы у пациентов, находящихся в медикаментозной седации и постмедикации [15]. Невысокий балл по шкале pSOFA на момент перевода в ОРИТ, а также регресс этого показателя спустя 72 ч в группах с кровопотерей свыше одного объема циркулирующей крови может быть свидетельством эффективности нашей тактики.
Заключение
Таким образом, используемая тактика интраоперационной интенсивной терапии способствует минимальной выраженности органной дисфункции в послеоперационном периоде у детей с кровопотерей до одного ОЦК и быстрому регрессу полиорганной недостаточности у пациентов с кровопотерей свыше 100% ОЦК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.