Влияние родителей на пищевое поведение детей с целиакией: мультицентровое поперечное исследование

Прием пищи — единственный способ обеспечения человека энергетическим и пластическим материалом, необходимым для его жизнедеятельности. Этому действию предшествует поиск пищи, а венчает удовлетворение от еды, выражающееся, по крайней мере, в чувстве сытости [1]. Однако для человека еда стала не только источником энергии, но, нередко, источником удовольствия, бытовым ритуалом, способом показать свое расположение или свое превосходство, предметом дискуссий и согласия [2]. Еда имеет значительную психоэмоциональную окраску, порой несопоставимую с характером самой пищи [3, 4]. В реальной жизни все перечисленные аспекты очень индивидуальны, и отношение к еде определяется характерологическими особенностями, воспитанием, традициями, социальным статусом, экономическими возможностями и многими другими факторами, формируя различные варианты пищевого поведения. Причем адекватное пищевое поведение направлено на обеспечение здоровья и долголетия [5—7]. В этом контексте большой интерес представляют пациенты с целиакией [8, 9]. Особую группу составляют дети и подростки, вынужденные соблюдать строгую пожизненную ограничительную диету и находящиеся под родительским контролем.

Цель исследования — проанализировать родительские практики питания и оценить случаи, когда ребенок злоупотребляет «нездоровой» пищей в условиях безглютеновой диеты при целиакии, а также разработать подходы к выстраиванию детско-родительских отношений на фоне снижения качества жизни ребенка.

Настоящее исследование опиралось на анкетирование родителей (законных представителей) детей и подростков с подтвержденным диагнозом целиакии. Для воспроизводимости инструмента представлен полный перечень утверждений (табл. 1).

Таблица 1. Анкета для исследования роли родителя в формировании пищевого поведения ребенка

В анализ включены валидные ответы 349 респондентов; на одного ребенка приходилась одна анкета, заполненная одним взрослым (родителем или законным представителем). Респонденты указывали пол ребенка (188 девочек, ≈54%, и 161 мальчик, ≈46%), его возраст и длительность заболевания целиакией.

Для дальнейшего анализа возраст детей сгруппирован в четыре категории:

— 0—5 лет (дошкольный возраст);

— 6—13 лет (младший и средний школьный возраст);

— 14—17 лет (подростки);

— 18 лет и старше (молодые взрослые).

Наиболее представлена группа 6—13 лет, что отражает преимущественно школьный возраст выборки; доля дошкольников, подростков и молодых взрослых существенно ниже (табл. 2).

Таблица 2. Распределение детей с подтвержденным диагнозом целиакия по возрастным категориям

Длительность целиакии кодировалась как категориальная переменная с тремя уровнями:

— до 1 года (короткий стаж заболевания; 9 детей, ≈3% выборки),

— 1—5 лет (средняя длительность; 217 детей, ≈62%),

— 6 лет и более (длительная длительность; 123 ребенка, ≈35%).

Большинство детей живут с диагнозом уже не менее года, а значительная доля — 6 лет и более. Анкеты с критическими пропусками по ключевым вопросам не включались в соответствующие анализы; дальнейшая обработка проводилась по валидным наблюдениям.

Для проверки структуры опросника и снижения размерности данных проведен факторный анализ методом главных компонент с ортогональным вращением Varimax. Число компонент определяли по собственным значениям, графику «каменистой осыпи» и параллельному анализу. В итоговую модель вошли восемь компонент, объясняющих 76,6% общей дисперсии; высокие нагрузки пунктов и низкая уникальность позволили рассматривать их как устойчивые субшкалы.

Сформированы следующие субшкалы родительских практик питания и поведения ребенка:

1) злоупотребление нездоровой пищей;

2) эмоциональное кормление;

3) воспринимаемая необходимость контроля питания;

4) ограничение питания из-за опасений по поводу веса;

5) поощрение разнообразного и нового питания;

6) давление «накормить»;

7) вовлечение ребенка в питание семьи;

8) доступность сладостей и перекусов дома.

Для каждой субшкалы рассчитывались интегральные показатели (средние по пунктам), далее стандартизированные (M≈0, SD≈1) и использовавшиеся как непрерывные переменные. Дополнительно введена бинарная переменная целевого исхода — злоупотребление нездоровой пищей (0 — нет выраженного злоупотребления, 1 — родитель сообщает о заметном/выраженном злоупотреблении сладостями, сладкими напитками и калорийными перекусами).

Возраст ребенка и длительность заболевания кодировались как категориальные переменные, пол — как дихотомический признак (девочка/мальчик). Предварительный анализ не выявил значимых половых различий по основным показателям; тем не менее пол сохранялся в качестве контрольной переменной в межгрупповых сравнениях и регрессионных моделях.

Статистическая обработка проводилась последовательно и включала: расчет описательных показателей (абсолютные и относительные частоты, средние значения, стандартные отклонения, медиана) по демографическим переменным, субшкалам родительских практик и показателю злоупотребления «нездоровой» пищей; оценку взаимосвязей между субшкалами с помощью парных корреляций Пирсона.

Для межгрупповых сравнений использовались t-тесты для независимых выборок (с коррекцией по Уэлчу при неоднородности дисперсий): сравнивались девочки и мальчики, а также дети, злоупотребляющие и не злоупотребляющие нездоровой пищей, по субшкалам родительских практик. Ассоциации между категориальными переменными (пол, возрастные группы, длительность целиакии, кластерная принадлежность и злоупотребление нездоровой пищей) анализировались с помощью критерия χ² Пирсона и таблиц сопряжения.

Для выявления типичных профилей родительских практик питания проведен кластерный анализ методом k-средних на стандартизированных значениях семи субшкал (без показателя злоупотребления); выбор числа кластеров опирался на показатели критерия разрыва (Gap statistic), силу силуэтов и содержательную интерпретируемость решения. Независимые предикторы злоупотребления нездоровой пищей оценивались с помощью биномиальной логистической регрессии, где зависимой переменной выступал бинарный индикатор злоупотребления, а предикторами — субшкалы родительских практик, возрастная группа, пол ребенка и длительность заболевания целиакией.

Во всех видах анализа использовались двусторонние критерии при уровне статистической значимости p<0,05.

Профиль родительских практик питания и их взаимосвязи. Сводные описательные характеристики восьми субшкал родительских практик питания и поведения ребенка представлены в табл. 3. Таблица показывает, что объем данных по всем шкалам одинаков (n=349, пропусков нет), а показатели даны в стандартизированном виде (M≈0, SD=1), что позволяет напрямую сравнивать выраженность разных практик между собой. Видно, что относительно более высокие значения медиан имеют злоупотребление нездоровой пищей, воспринимаемая необходимость контроля и вовлечение ребенка, тогда как эмоциональное кормление, давление «накормить» и ограничения по весу в среднем смещены в отрицательную сторону. Диапазоны значений (от сильно отрицательных до сильно положительных) указывают на выраженную неоднородность семей по всем субшкалам.

Таблица 3. Описательные статистики субшкал родительских практик питания и поведения ребенка (стандартизированные значения)

Корреляционный анализ показал в основном слабые, но содержательно понятные взаимосвязи между субшкалами. Наиболее тесно связаны ограничения питания из-за веса и воспринимаемая необходимость контроля: родители, которые активнее ограничивают «толстящую» пищу, одновременно сильнее убеждены в необходимости контролировать рацион ребенка. Давление «накормить» сочетается с более частым эмоциональным использованием еды и несколько более высокой субъективной потребностью в контроле, а также с небольшим повышением риска злоупотребления «нездоровой» пищей. В то же время давление «накормить» слабо, но отрицательно связано с ограничениями ради веса, что отражает разные стратегии: либо «важно, чтобы доел», либо «важно, чтобы не переел». Вовлечение ребенка и доступность сладостей дома практически не связаны с другими шкалами, выступая относительно самостоятельными характеристиками семейной системы питания.

Профили родительских практик (кластерный анализ). На основе стандартизированных значений семи субшкал родительских практик питания (контроль, ограничения по весу, поощрение разнообразия, давление «накормить», вовлечение ребенка, доступность сладостей, эмоциональное кормление) проведен кластерный анализ методом k-средних. Оптимальным признано решение с четырьмя кластерами. Распределение респондентов по кластерам: кластер 1 — 33 родителя (≈9% выборки), кластер 2 — 232 родителя (≈66%), кластер 3 — 40 родителей (≈11%), кластер 4 —44 родителя (≈13%).

Характеристики профилей определялись по стандартизированным средним значениям субшкал (табл. 4).

Таблица 4. Стандартизированные средние значения субшкал родительских практик питания в кластерах семей детей с целиакией (центроиды k-средних)

Кластер 1 — эмоционально-контролирующие: крайне высокие значения эмоционального кормления (z≈+2,7), несколько повышенные контроль питания и давление «накормить», остальные практики — около среднего.

Кластер 2 — умеренно поддерживающие: самый многочисленный профиль с умеренно повышенным поощрением разнообразной еды и сниженными ограничениями по весу и эмоциональным кормлением; остальные стратегии близки к среднему уровню.

Кластер 3 — пассивные: резко снижено поощрение разнообразного питания (z≈–2,6) и несколько ниже вовлечение ребенка, при этом контроль, ограничения и доступность сладостей остаются на среднем уровне.

Кластер 4 — ограничивающие ради веса: максимально выражены ограничения по весу (z≈+2,3) при умеренно повышенном контроле и поощрении разнообразия; давление «накормить», эмоциональное кормление и доступность сладостей ниже среднего.

В целом полученные кластеры описывают континуум от эмоционально насыщенного и контролирующего стиля кормления к умеренно поддерживающему, более пассивному и подчеркнуто ограничивающему ради веса; их численные параметры детализированы в табл. 4.

Бинарный индикатор злоупотребления нездоровой пищей показал высокую распространенность проблемного поведения: в целом около 78% детей отнесены к категории «злоупотребляет» (включая вариант «частично да»), и только примерно у каждого пятого родителя не было подобных трудностей. Таким образом, частое употребление сладостей, сладких напитков и калорийных перекусов характерно для большинства детей в выборке.

Сочетание кластерной принадлежности и пола ребенка представлено в табл. 5.

Таблица 5. Доля детей, злоупотребляющих нездоровой пищей, в кластерах родительских практик питания с учетом пола ребенка

Во всех четырех профилях родительских практик доля детей, злоупотребляющих нездоровой пищей, остается высокой как девочек, так и мальчиков (примерно от 63 до 100% внутри комбинации «кластер×пол»). Наиболее высокая доля наблюдается в кластере «ограничивающие ради веса» (около 80% детей обоего пола), несколько ниже — в «пассивном» кластере (около 63—64%). В «эмоционально-контролирующем» кластере все мальчики (100%) отнесены к группе «злоупотребляет», однако эта оценка основана на небольшом числе наблюдений (n=7), ее следует интерпретировать осторожно.

Сопоставление по полу в целом не выявило значимых различий: доля детей, злоупотребляющих нездоровой пищей, сопоставима у девочек и мальчиков. Аналогично, сравнение возрастных групп (0—5, 6—13, 14—18, 18+ лет) и длительности заболевания целиакией (до 1 года, 1—5 лет, 6 лет и более) не показало статистически значимых различий в частоте злоупотребления: везде она остается высокой, с некоторыми колебаниями, но без выраженных «групп риска» по этим демографическим признакам.

Ключевые предикторы злоупотребления нездоровой пищей. Для оценки вклада родительских практик питания и характеристик ребенка в вероятность злоупотребления нездоровой пищей применена биномиальная логистическая регрессия. В качестве зависимой переменной использовался бинарный показатель злоупотребления (0 — не злоупотребляет, 1 — злоупотребляет), сформированный на основе родительской оценки частоты употребления ребенком сладостей, сладких напитков и калорийных перекусов. В модель включались субшкалы родительских практик (эмоциональное кормление, доступность сладостей, вовлечение ребенка, давление «накормить», поощрение разнообразия, ограничения по весу, воспринимаемая необходимость контроля питания), а также пол, возрастная группа и длительность целиакии.

Модель в целом оказалась статистически значимой (χ²(13)=26,10, p=0,017) при умеренном уровне объясненной дисперсии (R² Нагелькерке=0,07) и обеспечивала общую точность классификации порядка 79%. Это отражает высокую базовую частоту исхода: большинство детей в выборке отнесены к категории «злоупотребляет».

Единственным устойчивым предиктором, связанным с меньшей вероятностью злоупотребления нездоровой пищей, стала воспринимаемая родителем необходимость контроля питания ребенка. Более высокие значения по этой субшкале сопровождались примерно трехкратным снижением шансов злоупотребления (отношение шансов около 0,31 при 95% доверительном интервале 0,16—0,57; p<0,001).

Возраст ребенка также вносил вклад: по сравнению с дошкольниками (0—5 лет) дети 6—13 лет реже демонстрировали злоупотребление нездоровой пищей (отношение шансов около 0,43; p=0,020). Для подростков 14—18 лет наблюдалась сходная тенденция к более низким шансам (отношение шансов около 0,35; p≈0,058), однако данный эффект не достиг традиционного уровня значимости, вероятно, в силу меньшей численности группы. Пол ребенка и длительность заболевания целиакией статистически значимого вклада не вносили.

Остальные субшкалы родительских практик (эмоциональное кормление, доступность сладостей и перекусов, вовлечение ребенка в питание, давление «накормить», поощрение разнообразия, ограничения по весу) не показали независимых ассоциаций с вероятностью злоупотребления в рамках единой модели (все p>0,05). В совокупности это позволяет рассматривать общий уровень воспринимаемой необходимости контроля питания как ключевой защитный фактор на фоне высокой распространенности злоупотребления нездоровой пищей в выборке.

Матрица рисков и приоритеты организации сопровождения семей. С учетом полученных результатов можно рассматривать риск злоупотребления «нездоровой» пищей в координатах двух измерений:

1) выраженность самого злоупотребления (по родительской оценке);

2) уровень воспринимаемой родителями необходимости контроля питания ребенка.

Наиболее уязвимыми оказываются семьи, где сочетание неблагоприятно по обоим параметрам: родители отмечают частое употребление ребенком сладостей, сладких напитков и калорийных перекусов, но при этом оценивают необходимость контроля как низкую или умеренную. В этой группе формальные стили кормления (к какому кластеру они относятся) и демографические характеристики не дают дополнительных «защитных» преимуществ: при общей высокой распространенности злоупотребления именно недостаток структурированного контроля создает зону наибольшего риска.

На противоположном полюсе располагаются семьи, в которых родители считают контроль питания необходимым и достаточно последовательно его реализуют, а при этом злоупотребление нездоровой пищей или не отмечается, или выражено умеренно. Эти семьи можно рассматривать как относительно защищенные, но в отношении них важно не столько усиление контроля, сколько профилактика его чрезмерной жесткости и связанного с этим напряжения в детско-родительских отношениях.

Поскольку кластеры родительских практик, пол ребенка, возраст и длительность заболевания в целом не образуют четких «групп риска» по исходу, при планировании сопровождения целесообразнее фокусироваться не на поиске «неправильного» стиля родительства как такового, а на настройке всей семейной системы питания. В практическом плане это включает помощь родителям в следующих вопросах:

— уточнение и договоренность о правилах питания и перекусов в семье;

— планирование доступных безглютеновых «лакомств» и формировании предсказуемого режима;

— постепенное расширение автономии ребенка в принятии решений о еде при сохранении разумного контроля;

— обсуждение с ребенком рисков и ограничений, связанных с заболеванием, в спокойной, не пугающей и не стыдящей манере.

Такая «матрица рисков» позволяет не только описать текущую ситуацию, но и задать приоритет для профилактических и коррекционных программ: поддержка семей с низкой субъективной готовностью контролировать питание при уже имеющем место злоупотреблении нездоровой пищей.

Структура родительских практик питания многомерна. Факторный анализ показал, что практики родителей детей с целиакией хорошо описываются несколькими содержательно различными измерениями: эмоциональное кормление, доступность сладостей и перекусов, вовлечение ребенка, давление «накормить», поощрение разнообразия питания, ограничения из-за веса и воспринимаемая необходимость контроля питания. Эти субшкалы образуют психометрически устойчивую структуру и отражают разные стороны регулирования питания ребенка в условиях безглютеновой диеты.

Злоупотребление «нездоровой» едой широко распространено. В большинстве семей (примерно у 77—78% детей) родители отмечают как минимум частичное злоупотребление сладостями, сладкими напитками и другими калорийными «вредными» продуктами. Даже на фоне строгих медицинских ограничений проблема нездоровых перекусов остается скорее нормой, чем исключением, и дополняет, а не заменяет задачу соблюдения безглютеновой диеты.

Профили родительских практик различаются, но они не формируют четких групп риска. Кластерный анализ выделил четыре профиля: эмоционально-контролирующий, умеренно поддерживающий, пассивный и ограничивающий ради веса. Они различаются сочетанием контролирующих, поддерживающих и эмоциональных стратегий, причем эмоционально-контролирующий профиль чаще встречается у родителей девочек. Однако доля детей, злоупотребляющих нездоровой пищей, остается высокой во всех кластерах, а различия между ними статистически неустойчивы.

Демографические характеристики слабо связаны с исходом. В простых сравнениях ни пол ребенка, ни длительность заболевания, ни возрастные группы не показывают устойчивых различий по вероятности злоупотребления: во всех подгруппах она остается на высоком уровне. Регрессионный анализ выявляет только умеренное снижение риска у детей 6—13 лет по сравнению с дошкольниками, тогда как у подростков наблюдается сходный, но статистически пограничный эффект; длительность целиакии и пол ребенка не влияют на злоупотребление «нездоровой» едой.

Ключевой защищающий фактор — воспринимаемая необходимость контроля питания. Из всех родительских практик только субъективная необходимость контролировать питание ребенка демонстрирует устойчивую обратную связь со злоупотреблением нездоровой едой: при ее повышении шансы злоупотребления примерно в 3 раза ниже. Остальные практики (эмоциональное кормление, доступность сладостей, вовлечение, давление «накормить», поощрение разнообразия, ограничения по весу) не дают самостоятельного вклада в многомерной модели, так же как пол ребенка и длительность заболевания.

В контексте целиакии контроль питания выступает, прежде всего, как адаптивная, защищающая стратегия, если он встроен в повседневную жизнь семьи и не реализуется через давление и наказания. На уровне практики это задает приоритеты: поддержка родителей в выстраивании понятных правил, планировании рациона и обсуждении с ребенком «вредной» еды, особенно в дошкольном возрасте, когда риск злоупотребления максимален. При этом акцент смещается с поиска «неправильного» стиля воспитания на настройку всей семейной системы, сочетая контроль с вовлечением и уважением к автономии ребенка.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хавкин А.И., Кондратьева Е.И., Султанова А.Н.

Сбор и обработка материалов — Хавкин А.И., Бавыкина И.А., Балакирева Е.А., Бораева Т.Т., Ветрова А.Х., Гречаный С.В., Дзгоева М.М., Дмитриева Ю.А., Жетишев Р.А., Завражная К.Д., Звягин А.А., Зарянкина А.И., Кагирова О.А., Камалова А.А., Климов Л.Я., Ли А.А., Лошкова Е.В., Налетов А.В., Панфилова В.Н., Печкуров Д.В., Ревнова М.О., Сафронова Л.Е., Тяжева А.А., Федотова Г.В., Фуголь Д.С., Крылова, Е.В., Яблокова Е.А.

Подбор и анализ литературы — Хавкин А.И., Одинаева Н.Д., Кондратьева Е.И., Романовская И.Э., Султанова А.Н., Ремизов О.В.

Написание рукописи — Ли А.А,

Редактирование — Хавкин А.И.

Проверка верстки и ее согласование с авторским коллективом — Хавкин А.И.

Authors’ contribution:

Concept and design of the study — Khavkin A.I., Kondratyeva E.I., Sultanova A.N.

Collection and processing of materials — Khavkin A.I., Bavykina I.A., Balakireva E.A., Boraeva T.T., Vetrova A.Kh., Grechany S.V., Dzgoeva M.M., Dmitrieva Yu.A., Zhetishev R.A., Zavrazhnaya K.D., Zvyagin A.A., Zaryankina A.I., Kagirova O.A., Kamalova A.A., Klimov L.Ya., Lee A.A., Loshkova E.V., Naletov A.V., Panfilova V.N., Pechkurov D.V., Revnova M.O., Safronova L.E., Tyazheva A.A., Fedotova G.V., Fugol D.S., Krylova, E.V., Yablokova E.A.

Literature selection and analysis — Khavkin A.I., Odinaeva N.D., Kondratieva E.I., Romanovskaya I.E., Sultanova A.N., Remizov O.V.

Manuscript writing — Li A.A.

Editing — Khavkin A.I.

Layout review and approval by the authors — Khavkin A.I.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.