Введение

В Российской Федерации рак поджелудочной железы в 2023 г. составил 13,0% в структуре онкологической заболеваемости. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза варьирует у мужчин от 65,2 до 67,5 года, у женщин от 70,3 до 73,6 года [1—4]. Наиболее частыми осложнениями данного заболевания являются механическая желтуха, дуоденальная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения и тромбоз воротной вены. Механическая желтуха — один из характерных признаков рака головки поджелудочной железы, возникает из-за сдавления опухолью общего желчного протока [5—7].

Основными методами диагностики являются трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП), магнитно-резонансная томография (МРТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС). Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования достигает 83,3%; УЗИ ОБП широко используется как рутинный скрининговый метод благодаря своей доступности и отсутствию лучевой нагрузки [8—10].

Отмечено, что КТ ОБП с внутривенным контрастированием является высокоинформативным методом не только для дифференциальной диагностики, но и для оценки взаимоотношений опухоли с сосудистыми структурами, поскольку их вовлечение может существенно повлиять на выбор дальнейшей лечебной тактики [5, 6]. Несмотря на высокое качество визуализации и отсутствие ионизирующего излучения, МРТ, как правило, применяется в качестве метода второй линии, что обусловлено ограниченной доступностью данного исследования. Вместе с тем у пациентов с противопоказаниями к КТ (например, при аллергии на йодсодержащие контрастные препараты или почечной недостаточности) МРТ может являться единственным методом обследования. Оба метода широко используются для стадирования опухолевого процесса.

Согласно данным литературы, чувствительность мультиспиральной КТ при диагностике причин механической желтухи достигает 91%, специфичность — 94%. Наряду с КТ МРТ демонстрирует сопоставимую диагностическую эффективность при выявлении рака поджелудочной железы: чувствительность метода варьирует от 83% до 94% [11, 12].

По данным исследований, ЭУС оказывает большое влияние на клиническую оценку опухолей поджелудочной железы, поскольку обеспечивает получение изображений поджелудочной железы с высоким разрешением, чувствительность составляет 94,9%, специфичность 100% [10, 13]. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ЭУС-навигацией (ЭУС-ТИП) и с цитологическим исследованием позволяет выполнить морфологическую верификацию образования [13, 14].

При этом врач-цитолог может провести быструю оценку полученного материала на месте (rapid on-site evaluation — ROSE). Методика ROSE — это вариант срочного интраоперационного цитологического исследования, во время которого проводится оценка информативности полученного материала и при необходимости срочная цитологическая диагностика. Использование ROSE способствует повышению эффективности и точности диагностики, а также позволяет избежать повторных процедур и значительно снизить общие затраты [15, 16]. Однако вопрос использования ЭУС при неотложных состояниях остается малоизученным.

Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с новообразованиями поджелудочной железы, в том числе осложненными механической желтухой, путем внедрения экстренной ЭУС с биопсией и срочным цитологическим исследованием, выполняемыми непосредственно перед эндоскопическим ретроградным вмешательством в условиях скоропомощного стационара.

Материал и методы

Проведен проспективный анализ 238 пациентов, поступивших в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с подозрением на механическую желтуху в период с января 2023 г. по март 2024 г. Критерии включения в исследуемую группу: мужчины и женщины в возрасте от 20 до 84 лет с клинически и/или инструментально обоснованным подозрением на наличие объемного образования поджелудочной железы. Критерии невключения: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, вирусные гепатиты и холангиокарцинома.

В исследование включены 49 пациентов, из них 17 (34,7%) мужчин и 32 (65,3%) женщины; средний возраст пациентов составил 64,4 года.

Диагностический алгоритм включал данные клинического осмотра, лабораторные показатели и результаты инструментальных методов исследования: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), УЗИ ОБП, КТ ОБП с внутривенным контрастированием, МРТ и ЭУС. Для оценки степени гипербилирубинемии применяли классификацию тяжести по З.И. Гальперину (2014): уровень билирубина <60 мкмоль/л расценивали как легкую степень, 60—200 мкмоль/л — как среднюю, ≥200 мкмоль/л — как тяжелую.

Выполняли ЭУС с использованием конвексного эхоэндоскопа EG-580UT (Fujifilm Corporation, Япония) и ультразвукового модуля Ultrasonic Processor SU-1 (Fujifilm Corporation, Япония). Исследование проводили в положении пациента на левом боку под внутривенной седацией непосредственно перед эндоскопическим ретроградным вмешательством в условиях эндоскопической операционной скоропомощного стационарного комплекса.

Показаниями к выполнению ЭУС являлись наличие или подозрение на объемное образование поджелудочной железы, выявленное по данным инструментальных методов исследования. В ходе ЭУС проводили прицельный осмотр панкреатобилиарной зоны, включая поджелудочную железу на всем протяжении и главный панкреатический проток с целью выявления его дилатации. При обнаружении объемных образований оценивали их размеры, васкуляризацию, признаки инвазии в сосудистые структуры и стенку желудка или кишечника, состояние внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря и пузырного протока, а также внепеченочных желчных путей на всем протяжении до области большого дуоденального сосочка. Дополнительно анализировали диаметр билиарных протоков для выявления признаков билиарной гипертензии и характер их содержимого (сладж, конкременты).

Показанием к выполнению тонкоигольной пункции (ТИП) являлось выявление при ЭУС объемного образования в паренхиме поджелудочной железы. Выполняли ТИП под ЭУС-наведением с использованием игл калибра 19G и 22G. Пункцию образования осуществляли двукратно с изменением траектории иглы, после чего материал передавали врачу-цитологу для срочного цитологического исследования с применением метода ROSE (rapid on-site evaluation). Окраску цитологических препаратов проводили с использованием набора красителей Leukodiff (Erba Lachema s.r.o., Чешская Республика); оценку осуществляли методом световой микроскопии.

Всем пациентам с механической желтухой непосредственно после выполнения ЭУС-ТИП в один этап проводили ретроградное дренирование желчных протоков путем билиодуоденального стентирования. Использовали пластиковые стенты длиной 5,0—8,0 см и диаметром 10 Fr либо полностью покрытые саморасширяющиеся стенты длиной 8,0—10,0 см и диаметром 0,8—1,0 см.

Результаты

У 39 (79,5%) из 49 пациентов отмечены клинические признаки механической желтухи, включая иктеричность склер и кожных покровов, а также кожный зуд. В биохимическом анализе крови у данных пациентов выявлена гипербилирубинемия: у 17 (43,5%) — легкой степени, у 6 (15,4%) — средней степени и у 16 (41,1%) — тяжелой степени. У 10 (20,5%) пациентов клинические и лабораторные признаки механической желтухи не выявлены.

Всем пациентам с подозрением на объемное образование поджелудочной железы выполнено УЗИ ОБП. По результатам УЗИ наличие объемного образования подтверждено у 22 (44,9%) пациентов, тогда как у 27 (55,1%) пациентов признаки объемного образования не выявлены.

Проведена КТ ОБП с внутривенным контрастированием 35 (71,4%) пациентам. По данным КТ, объемное образование поджелудочной железы выявлено у 28 (80,0%) пациентов, в то же время у 7 (20,0%) пациентов признаков объемного образования не было.

Проведена МРТ 11 (22,4%) пациентам. Объемное образование головки поджелудочной железы подтверждено у 9 (81,8%) из них, у 2 (18,2%) пациентов не было данных о наличии объемного образования.

Выполнена ЭУС всем 49 (100%) пациентам. По данным ЭУС, у 38 (77,5%) пациентов выявлены объемные гипоэхогенные образования, локализованные в головке поджелудочной железы (рис. 1); у 6 (12,2%) пациентов образования располагались в теле поджелудочной железы, в том числе кистозные образования с солидным компонентом; у 5 (10,3%) пациентов образование выявлено в хвосте поджелудочной железы. Размеры выявленных образований варьировали от 0,9 до 6,0 см. Всем 49 пациентам с подозрением на объемное образование поджелудочной железы выполнена ЭУС-ТИП (рис. 2).

Рис. 1. Объемное образование головки поджелудочной железы.

Рис. 2. Момент тонкоигольной пункции объемного образования головки поджелудочной железы (стрелкой указана пункционная игла).

В 2 (4,0%) случаях не удалось получить информативный цитологический материал (рис. 3). По результатам цитологического исследования, злокачественные новообразования обнаружены у 42 (85,7%) из 49 пациентов. В структуре выявленных опухолей преобладала аденокарцинома — у 32 пациентов (рис. 4—6); у 6 пациентов установлено подозрение на высокодифференцированную аденокарциному; нейроэндокринная опухоль выявлена у 1 пациента (рис. 7), солидная псевдопапиллярная опухоль — у 1 пациента (рис. 8), ацинарноклеточная карцинома — у 1 пациента (рис. 9), лимфома — у 1 пациента. У 5 (12,3%) пациентов признаков злокачественного новообразования по данным цитологического исследования не было: воспалительные изменения диагностированы у 3 пациентов, кистозное образование — у 2 пациентов.

Рис. 3. Результаты эндоскопической ультрасонографии с цитологическим исследованием.

Рис. 4. Протоковая аденокарцинома высокодифференцированная.

Окраска Лейкодиф, ×200.

Рис. 5. Протоковая аденокарцинома умеренно дифференцированная.

Окраска Лейкодиф, ×200.

Рис. 6. Протоковая аденокарцинома низкодифференцированная.

Окраска Лейкодиф, ×200.

Рис. 7. Нейроэндокринная опухоль.

Окраска Лейкодиф, ×200.

Рис. 8. Солидная псевдопапиллярная опухоль.

Окраска Лейкодиф, ×100.

Рис. 9. Ацинарноклеточная карцинома.

Окраска Лейкодиф, ×200.

Таким образом, с использованием срочной цитологической диагностики у 47 (95,9%) пациентов получен информативный материал для цитологического исследования (см. рис. 3).

На втором этапе одномоментно всем 39 пациентам с механической желтухой (79,6% от общего числа обследованных) после выполнения ЭУС-ТИП проведены эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с последующей билиарной декомпрессией. Установка пластикового стента с целью устранения явлений механической желтухи выполнена в 17 (43,5%) случаях, саморасширяющегося стента — в 22 (56,4%) случаях.

Пациентам исследуемой группы ЭУС проводили в среднем через 20±8,7 ч с момента поступления в стационар. Срочное цитологическое исследование длилось в среднем 25 мин в зависимости от объема полученного материала. При недостаточной информативности первичного материала выполняли повторную ЭУС-ТИП образования поджелудочной железы; продолжительность повторной пункции составляла от 40 до 55 мин.

Длительность диагностического этапа ЭУС варьировала от 10 до 22 мин, непосредственно тонкоигольной пункции — от 15 до 21 мин, последующего ретроградного вмешательства — от 15 до 90 мин.

Интраоперационных осложнений при выполнении ЭУС-ТИП не было. Послеоперационные осложнения после ЭУС-ТИП выявлены у 3 (6,1%) из 49 пациентов. У 2 пациентов диагностирован острый панкреатит легкой степени (отечная форма), осложнения купированы консервативно. У 1 (2,0%) пациента после выполнения ТИП развилась клиническая картина острого панкреатита средней степени тяжести (мелкоочаговый панкреонекроз), также купированного консервативной терапией; осложнение соответствовало II степени по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo. Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Пациенты с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования поджелудочной железы после проведения комплексного консервативного лечения и стабилизации общего состояния направлены к врачу-онкологу по месту жительства для дальнейшего оказания специализированной медицинской помощи.

Заключение

Эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией и срочным цитологическим исследованием обеспечила высокую диагностическую эффективность при верификации новообразований поджелудочной железы, достигшую 95,9%. Всем пациентам с механической желтухой успешно выполнена декомпрессия желчных путей. Согласно полученным данным, постманипуляционные осложнения, возникавшие после эндоскопической ультрасонографии с тонкоигольной пункцией на фоне механической желтухи, носили неоднозначный характер и, вероятно, были обусловлены последующим эндоскопическим ретроградным вмешательством.

С учетом полученных результатов представляется целесообразным внедрение предложенного диагностико-лечебного алгоритма в круглосуточную практику флагманского центра г. Москвы. При подозрении на новообразование поджелудочной железы рекомендуется выполнение эндоскопической ультрасонографии органов панкреатобилиарной зоны с одномоментным двухэтапным вмешательством: на первом этапе проводится тонкоигольная аспирационная пункция с последующим срочным цитологическим исследованием (ROSE-диагностика); на втором этапе при наличии механической желтухи выполняется транспапиллярное вмешательство с установкой саморасширяющегося либо пластикового билиарного стента с целью декомпрессии билиарного тракта.

Применение эндоскопической ультрасонографии с морфологической верификацией новообразований поджелудочной железы позволяет существенно сократить сроки диагностического этапа и оптимизировать маршрутизацию пациентов при дальнейшем оказании специализированной медицинской помощи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шадиев А.М., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А.

Сбор и обработка материала — Шадиев А.М., Иванушкина К.А.

Статистический анализ данных — Шадиев А.М., Иванушкина К.А., Бутенко Г.Р.

Написание текста — Шадиев А.М., Иванушкина К.А., Бутенко Г.Р.

Редактирование — Шадиев А.М., Тетерин Ю.С., Ярцев П.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contribution:

Study design and concept — Shadiev A.M., Teterin Yu.S., Yartsev P.A.

Data collection and processing — Shadiev A.M., Ivanushkina K.A.

Statistical analysis — Shadiev A.M., Ivanushkina K.A, Butenko G.R.

Text writing — Shadiev A. M., Ivanushkina K.A, Butenko G.R.

Editing — Shadiev A.M., Teterin Yu.S., Yartsev P.A.