Введение
Химические ожоги пищевода (ХОП) вследствие случайного или преднамеренного проглатывания веществ разъедающего действия получили широкое распространение, что является социально значимой проблемой. Это обусловливает необходимость внедрения точных методов оценки степени повреждения для оптимизации дальнейшей тактики лечения [1].
«Золотым стандартом» диагностики ХОП является эзофагоскопия (ЭС). ЭС позволяет визуализировать общие признаки ХОП, такие как гиперемию, отек, некротические изменения слизистой оболочки, их локализацию и протяженность, однако отсутствуют визуальные признаки глубины повреждения стенки пищевода, что затрудняет точную диагностику и не всегда позволяет точно определить степень ХОП в первые сутки после повреждения [2—6]. Уточнение глубины повреждения стенки пищевода осуществляется при контрольной ЭС в динамике, в том числе с использованием эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) [7]. Установление степени ХОП необходимо для прогнозирования развития рубцового стеноза пищевода и выбора оптимальной тактики лечения [8].
Цель исследования — оценить чувствительность эндоскопической диагностики степени химического ожога пищевода в первые сутки заболевания.
Материал и методы
В период с 2021 по 2023 г. в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» за медицинской помощью обратились 258 пациентов с химическим ожогом пищевода (ХОП) в возрасте от 18 до 94 лет (медиана 49 [32; 65] лет), среди них 137 (53,1%) мужчин и 121 (46,9%) женщина.
Отравление 9% раствором уксусной кислоты зафиксировано у 39 (15,1%) пациентов, 70% раствором уксусной кислоты — у 86 (33,3%). Щелочные ожоги наблюдались у 63 (24,5%) пациентов, повреждение нашатырным спиртом — у 22 (8,5%), другими агрессивными веществами — у 48 (18,6%).
Для оценки степени тяжести ХОП применялась классификация С.В. Волкова (1997) [9], модифицированная А.В. Макаровым (2024) [10].
Для выполнения ЭС использовали видеоэндоскопы EVIS EUS OLYMPUS GF-UE190 («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) с третьим каналом для подачи воды на видеосистеме OLIMPUS EVIS EXERA III («Olympus Medical Systems Corp.», Япония).
По срокам от момента травмы эндоскопическую диагностику химического ожога пищевода разделили на раннюю (<24 ч) и отсроченную (>24 ч).
Раннюю эндоскопическую диагностику ХОП проводили при первичной ЭС всем пациентам в первые 24 ч после травмы, устанавливая первоначальную степень ХОП. В некоторых случаях проводили дифференциальную диагностику между двумя смежными степенями ХОП (I—II степень, II—III степень, III—IV степень).
При визуальном осмотре оценивали цвет и выраженность отека слизистой оболочки, наличие подслизистых геморрагий, участков деэпителизации и трещин линейной или неправильной формы, а также снижение или отсутствие перистальтической волны.
Окончательную степень ХОП устанавливали при отсроченной эндоскопической диагностике, включавшей контрольную ЭС и ЭУС. Контрольную ЭС проводили на 3—5-е сутки с момента травмы. Для дифференциальной диагностики между ХОП III и IV степени и определения глубины поражения мышечного слоя стенки пищевода ЭУС выполняли на 7—10-е сутки с использованием ультразвукового блока EVIS EUS EU-ME2 Premier Plus («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) и миниатюрного ультразвукового датчика с частотой 20 МГц.
Статистический анализ провели с помощью программы Statistica 13.3. Описательная статистика представлена медианой и межквартильным размахом [Q1; Q3], минимальным и максимальным значениями, абсолютными (n) и относительными (%) показателями. Доли пациентов сравнивали с помощью калькулятора вероятностей (ВК). Для определения во сколько раз одна частота больше другой, определяли отношение шансов (ОШ) и точный критерий Фишера (ТКФ). Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Несоответствие результатов первичной и отсроченной эндоскопической диагностики
Ниже приведены результаты ранней и отсроченной диагностики для 9% и 70% уксусной кислоты, щелочи, нашатырного спирта и других веществ (моющие растворы, раствор перманганата калия, антисептические растворы и др.), количество которых по отдельности было статистически незначимо.
9% раствор уксусной кислоты. Ранняя эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 4 (10,2%), ХОП I—II степени — 1 (2,6%), ХОП II степени — 14 (35,9%), ХОП II—III степени — 7 (17,9%), ХОП III степени — 11 (28,2%), ХОП III—IV степени — 2 (5,2%). Отсроченная эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 1 (2,6%), ХОП II степени — 18 (46,2%), ХОП III степени — 15 (38,4%), ХОП IV степени — 5 (12,8%) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от подтверждения или изменения степени при отсроченной диагностике химического ожога пищевода 9% раствором уксусной кислоты
| 9% уксусная кислота | Окончательная степень | Суммарное количество пациентов | Количество расхождений степеней, n (%) | |||
| Первоначальная степень | I | II | III | IV | ||
| I | 1 | 2 | — | 1 | 4 | 3 (7,7) |
| I—II | — | 1 | — | — | 1 | — |
| II | — | 11 | 3 | — | 14 | 3 (7,7) |
| II—III | — | 3 | 4 | — | 7 | — |
| III | — | 1 | 7 | 3 | 11 | 4 (10,2) |
| III—IV | — | — | 1 | 1 | 2 | — |
| Сумма | 1 | 18 | 15 | 5 | 39 | 10 (25,6) |
Примечание. Цветом отмечено изменение степени при отсроченной диагностике.
Степень ХОП при контрольной ЭС изменили у 10 (25,6%) пациентов (p<0,001; ВК), при этом при первоначальной верификации I, II или III степени ошибка в определении степени ХОП была в 5,8 раза чаще, чем при установлении I—II, II—III или III—IV степени: 29% по сравнению с 0% (ОШ=5,8 [1,1—29,5], p=0,040; ТКФ).
70% раствор уксусной кислоты. Ранняя эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 7 (8,2%), ХОП II степени — 24 (27,9%), ХОП II—III степени — 10 (11,6%), ХОП III степени — 29 (33,7%), ХОП III—IV степени — 10 (11,6%), ХОП IV степени — 6 (7,0%). Отсроченная эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 3 (3,5%), ХОП II степени — 19 (22,1%), ХОП III степени — 45 (52,3%), ХОП IV степени — 19 (22,1%) (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от подтверждения или изменения степени при отсроченной диагностике химического ожога пищевода 70% раствором уксусной кислоты
| 70% уксусная кислота | Окончательная степень | Суммарное количество пациентов | Количество расхождений степеней, n (%) | |||
| Первоначальная степень | I | II | III | IV | ||
| I | 2 | 2 | 3 | — | 7 | 5 (5,8) |
| II | — | 12 | 12 | — | 24 | 12 (14,0) |
| II—III | — | 4 | 4 | 2 | 10 | 2 (2,3) |
| III | 1 | 1 | 19 | 8 | 29 | 10 (11,6) |
| III—IV | — | — | 6 | 4 | 10 | — |
| IV | — | — | 1 | 5 | 6 | 1 (1,2) |
| Сумма | 3 | 19 | 45 | 19 | 86 | 30 (34,9) |
Примечание. Цветом отмечено изменение степени при отсроченной диагностике.
Изменение степени ХОП при контрольном исследовании отмечено у 30 (34,9%) пациентов (p<0,001; ВК). Ошибка при первоначальном установлении I, II, III или IV степени фиксировалась в 6,6 раза чаще, чем при установлении II—III и III—IV степени: 42% по сравнению с 10% (ОШ=6,6 [1,4—30,9], p=0,008; ТКФ).
Щелочь. Ранняя эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 1 (1,6%), ХОП II степени — 11 (17,5%), ХОП II—III степени —8 (12,6%), ХОП III степени — 23 (36,5%), ХОП III—IV степени —11 (17,5%), ХОП IV степени — 9 (14,3%). Отсроченная эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 2 (3,2%), ХОП II степени — 11 (17,5%), ХОП III степени — 17 (26,9%), ХОП IV степени — 33 (52,4%) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от подтверждения или изменения степени при отсроченной диагностике химического ожога пищевода щелочью
| Щелочь | Окончательная степень | Суммарное количество пациентов | Количество расхождений степеней, n (%) | |||
| Первоначальная степень | I | II | III | IV | ||
| I | 1 | — | — | — | 1 | — |
| II | — | 9 | 2 | 11 | 2 (3,2) | |
| II—III | — | 2 | 5 | 1 | 8 | 1 (1,6) |
| III | 1 | 10 | 12 | 23 | 13 (20,6) | |
| III—IV | — | — | 2 | 9 | 11 | — |
| IV | — | — | 9 | 9 | — | |
| Сумма | 2 | 11 | 17 | 33 | 63 | 16 (25,4) |
Примечание. Цветом отмечено изменение степени при отсроченной диагностике.
Изменение степени ХОП при контрольном исследовании отмечено у 16 (25,4%) пациентов (p<0,001; ВК). Ошибка при первоначальном установлении I, II, III или IV степени была в 9,3 раза чаще, чем при установлении II—III и III—IV степени: 34% по сравнению с 5% (ОШ=9,3 [1,1—76,6], p=0,025; ТКФ).
Нашатырный спирт. Ранняя эндоскопическая диагностика: ХОП II степени — 6 (27,4%), ХОП II—III степени — 3 (13,6%), ХОП III степени — 11 (50,0%), ХОП III—IV степени — 1 (4,5%), ХОП IV степени — 1 (4,5%). Отсроченная эндоскопическая диагностика: ХОП II степени — 4 (18,2%), ХОП III степени — 15 (68,2%), ХОП IV степени — 3 (13,6%) (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от подтверждения или изменения степени при отсроченной диагностике химического ожога пищевода нашатырным спиртом
| Нашатырный спирт | Окончательная степень | Суммарное количество пациентов | Количество расхождений степеней, n (%) | |||
| Первоначальная степень | I | II | III | IV | ||
| II | — | 3 | 3 | — | 6 | 3 (13,7) |
| II—III | — | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 (4,5) |
| III | — | — | 10 | 1 | 11 | 1 (4,5) |
| III—IV | — | — | 1 | — | 1 | — |
| IV | — | — | — | 1 | 1 | — |
| Сумма | — | 4 | 15 | 3 | 22 | 5 (22,7) |
Примечание. Цветом отмечено изменение степени при отсроченной диагностике.
Изменение степени ХОП при контрольном исследовании отмечено у 5 (22,7%) пациентов (p<0,001; ВК). Частота ошибки при первоначальном установлении II, III или IV степени не различалась с частотой ошибки при первоначальном установлении II—III и III—IV степени: 22% по сравнению с 25% (ОШ=0,8 [0,06—10,6], p=1,000; ТКФ), достоверность низкая из-за небольшого числа пациентов с ХОП II—III и III—IV степени.
Другие разъедающие вещества. Ранняя эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 18 (37,5%), ХОП II степени— 13 (27,2%), ХОП II—III степени — 3 (6,2%), ХОП III степени — 13 (27,1%), ХОП IV степени — 1 (2,0%). Отсроченная эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 21 (43,7%), ХОП II степени — 19 (39,6%), ХОП III степени — (16,7%) (табл. 5).
Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от подтверждения или изменения степени при остроченной диагностике химического ожога пищевода другими разъедающими веществами
| Другие вещества | Окончательная степень | Суммарное количество пациентов | Количество расхождений степеней | |||
| Первоначальная степень | I | II | III | IV | ||
| I | 18 | — | — | 18 | — | |
| II | 2 | 11 | — | — | 13 | 2 (4,2) |
| II—III | — | 3 | — | — | 3 | — |
| III | 1 | 5 | 7 | — | 13 | 6 (12,5) |
| IV | — | — | 1 | — | 1 | 1 (2,1) |
| Сумма | 21 | 19 | 8 | — | 48 | 9 (18,8) |
Примечание. Цветом отмечено изменение степени при отсроченной диагностике.
Изменение степени ХОП при контрольном исследовании отмечено у 9 (18,8%) пациентов (p<0,001; ВК). Частота ошибки при первоначальном установлении I, II, III или IV степени не различалась с частотой ошибки при первоначальном установлении II—III степени: 20: и 0% (ОШ=3,6 [0,1—69,9], p=1,000; ТКФ), статистическая значимость низкая из-за небольшого числа пациентов с ХОП II—III степени.
Все разъедающие вещества (общие данные). Ранняя эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 30 (11,6%), ХОП I—II степени — 1 (0,4%), ХОП II степени — 68 (26,4%), ХОП II—III степени — 31 (12,0%), ХОП III степени — 87 (33,2%), ХОП III—IV степени — 24 (9,3%), ХОП IV степени — 17 (6,6%). Отсроченная эндоскопическая диагностика: ХОП I степени — 28 (10,8%), ХОП II степени — 70 (27,1%), ХОП III степени — 100 (38,8%), ХОП IV степени — 60 (23,3%) (табл. 6).
Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от подтверждения или изменения степени при остроченной диагностике химического ожога пищевода всеми разъедающими веществами (общие данные)
| Все разъедающие вещества | Окончательная степень | Суммарное количество пациентов | Количество расхождений степеней | |||
| Первоначальная степень | I | II | III | IV | ||
| I | 22 | 4 | 3 | 1 | 30 | 8 (3,1) |
| I—II | 1 | — | — | — | 1 | — |
| II | 2 | 46 | 18 | 2 | 68 | 22 (8,6) |
| II—III | — | 13 | 14 | 4 | 31 | 4 (1,6) |
| III | 3 | 7 | 53 | 24 | 87 | 34 (13,2) |
| III—IV | — | — | 10 | 14 | 24 | — |
| IV | — | — | 2 | 15 | 17 | 2 (0,8) |
| Сумма | 28 | 70 | 100 | 60 | 258 | 70 (27,3) |
Примечание. Цветом отмечено изменение степени при отсроченной диагностике.
Степень, установленная при ранней эндоскопической диагностике и в ходе повторных исследований, различалась у 27,3% пациентов, что статистически значимо (p<0,001; ВК). Невысокая чувствительность в каждой группе пациентов обусловлена большим числом групп (рис. 1), в общем чувствительность ранней эндоскопической диагностики в определении степени ХОП составила 72,7%. Ошибка при первоначальной верификации I, II, III или IV степени ХОП происходила в 6,3 раза чаще, чем при установлении I—II, II—III или III—IV степени: 33% и 7% (ОШ=6,3 [2,1—18,1], p<0,001; ТКФ).
Рис. 1. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов и точность первичной эндоскопической диагностики в зависимости от разъедающего вещества.
ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.
Из диаграммы видно, что наиболее высокая чувствительность первичной эндоскопической диагностики характерна для ХОП щелочью. Специфичность первичной эндоскопической диагностики при отравлении всеми разъедающими веществами была высокой, а точность первичной эндоскопической диагностики не превышала 53%.
Наименьшая доля ошибочно установленных степеней ХОП нами получена в случае, если врач-эндоскопист установил вероятный диапазон между двумя степенями ХОП. Если врач при первичной ЭС указывал точную степень, то вероятность ошибки при ХОП 9% раствором уксусной кислоты возрастала в 5,8 раза, 70% раствором уксусной кислоты — в 6,6 раза, щелочью — в 9,3 раза, а среди всех разъедающих веществ — в 9,3 раза. Несмотря на то что вероятность ошибочно диагностированных степеней ХОП при ранней диагностике высокая (27,3%), не следует преуменьшать важность первичной ЭС. Первичная ЭС позволяет установить сам факт наличия или отсутствия химического ожога пищевода. Согласно результатам нашего исследования, при формулировании заключения врач-эндоскопист вправе проводить дифференциальную диагностику между двумя смежными степенями ХОП, что способствует снижению вероятности диагностической ошибки.
Наибольшее количество диагностических ошибок зафиксировано при ХОП 70% раствором уксусной кислоты. Это, вероятно, обусловлено крайне выраженным отеком слизистой оболочки, который возникает при химическом ожоге, что препятствует установлению точной степени.
Зависимость установления степени химического ожога пищевода от типа разъедающего вещества
Мы изучили вероятность установления степени ХОП в зависимости от типа наиболее часто встречающихся в настоящий момент разъедающих веществ: 9% и 70% раствор уксусной эссенции, щелочь и нашатырный спирт. Распределение пациентов с окончательно диагностированной степенью ХОП продемонстрировано на рис. 2 (данные взяты из табл. 1—4). Из диаграммы видно, что при отравлении 9% раствором уксусной кислоты доля пациентов с ХОП II степени была больше (46,2%), чем при отравлении 70% раствором уксусной кислотой (22,1%). Доля пациентов с ХОП IV степени при отравлении 70% раствором уксусной кислоты была выше (22,1%), чем при отравлении 9% раствором уксусной кислоты (12,8%).
Рис. 2. Распределение степени химических ожогов пищевода в зависимости от типа разъедающего вещества при отсроченной диагностике.
ХОП — химический ожог пищевода.
При отравлении 70% раствором уксусной кислоты и нашатырным спиртом преобладал ХОП III степени (52,3% и 68,2% соответственно). Особенно тяжелые повреждения стенки пищевода мы наблюдали при отравлении щелочными растворами, которые используются в быту для мытья полов и очистки труб. Вероятность ХОП IV степени при отравлении щелочью в нашем исследовании составила 52,4%.
Заключение
Чувствительность ранней эндоскопической диагностики в определении степени химического ожога пищевода составила 72,7%. Ошибка при определении конкретной степени (I, II, III или IV) химического ожога пищевода на этапе ранней диагностики была в 6,3 раза чаще, чем при установлении возможного диапазона I—II, II—III или III—IV степени. Наибольшие трудности верификации степени химического ожога пищевода при ранней эндоскопической диагностике возникли вследствие отравления 70% раствором уксусной кислоты. Химический ожог пищевода III степени преобладал при отравлении уксусной эссенцией и нашатырным спиртом. Наибольшая вероятность развития химического ожога пищевода IV степени характерна для отравления щелочью.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Макаров А.В., Жиркова Е.А., Ярцев П.А., Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю.
Сбор и обработка материала — Макаров А.В., Жиркова Е.А., Ярцев П.А., Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю.
Статистический анализ данных — Макаров А.В., Жиркова Е.А., Ярцев П.А., Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю.
Написание текста — Макаров А.В., Жиркова Е.А., Ярцев П.А., Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю.
Редактирование — Макаров А.В., Жиркова Е.А., Ярцев П.А., Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Поцхверия М.М., Симонова А.Ю.
Работа проведена при поддержке АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» (соглашение №1209-2/25).
Authors contribution:
Study design and concept — Makarov A.V., Zhirkova E.A., Yartsev P.A., Petrikov S.S., Teterin Yu.S., Potskhveria M.M., Simonova A.Yu.
Data collection and processing — Makarov A.V., Zhirkova E.A., Yartsev P.A., Petrikov S.S., Teterin Yu.S., Potskhveria M.M., Simonova A.Yu.
Statistical analysis — Makarov A.V., Zhirkova E.A., Yartsev P.A., Petrikov S.S., Teterin Yu.S., Potskhveria M.M., Simonova A.Yu.
Text writing — Makarov A.V., Zhirkova E.A., Yartsev P.A., Petrikov S.S., Teterin Yu.S., Potskhveria M.M., Simonova A.Yu.
Editing — Makarov A.V., Zhirkova E.A., Yartsev P.A., Petrikov S.S., Teterin Yu.S., Potskhveria M.M., Simonova A.Yu.
The study was carried out with the support of the Autonomous Non-Profit Organization “Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare” (Agreement No. 1209-2/25).