К вопросу эффективности метронидазола в терапии розацеа

Розацеа — одно из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкиваются дерматологи. Несмотря на высокую распространенность, его этиология и патогенез неизвестны. Но, несмотря на это, заболевание, вероятно, является многофакторным и в его основе лежит нарушение регуляции врожденной иммунной и нервно-сосудистой систем [1]. Считается, что в патогенезе розацеа участвуют несколько факторов, включая высокие уровни кателицидина, активацию инфламмасом и искаженный ответ Th1/Th17 [2].

Для терапии розацеа доступны несколько вариантов местного и системного лечения с различной степенью эффективности при разных фенотипах. Метронидазол для местного применения, эффективность которого при лечении розацеа впервые зарегистрирована в 1983 г. [3], остается основным препаратом терапии розацеа. Механизм его действия при розацеа до конца не ясен, в связи с чем продолжаются многочисленные исследования.

Во многих работах местное применение метронидазола сравнивалось с другими вариантами лечения розацеа [4—8]. Независимо от лекарственной формы, исследования показали значительное снижение папулопустулезных поражений и эритемы в результате лечения метронидазолом по сравнению с плацебо. Хотя большинство исследований не выявили улучшения телеангиэктазий [9], J.K.L. Tan и соавт. сообщили о значительном снижении количества телеангиэктазий у пациентов с розацеа от умеренной до тяжелой степени при использовании 1% крема метронидазола с солнцезащитным кремом SPF 15 в течение 12 нед [8].

Метронидазол представляет собой антибиотик, который использовали на протяжении многих лет благодаря его антибактериальным и антипротозойным свойствам. Механизм действия метронидазола в отношении анаэробных бактерий и простейших заключается в повреждении ДНК микроорганизмов и ингибировании синтеза нуклеиновых кислот [10—12]. Его применяли отдельно или в сочетании с другими антибиотиками при многих заболеваниях, таких как амебиаз, трихомониаз, лямблиоз, вагинит, эндокардит, хирургическая химиопрофилактика или эрадикация Helicobacter pylori [13, 14]. Поскольку метронидазол включен в терапию первой линии, известную как тройная терапия с ингибитором протонной помпы и кларитромицином при инфекции Helicobacter pylori, его назначают часто [13].

В последние годы метронидазол также применяется при различных неинфекционных заболеваниях [11, 12, 15]. Высказано предположение, что терапевтический эффект метронидазола при розацеа может быть обусловлен его противовоспалительным действием, а не антибактериальным эффектом [16]. Однако механизм действия метронидазола при лечении различных неинфекционных заболеваний до конца не изучен. В одном из предыдущих исследований противовоспалительной активности метронидазола он предотвращал адгезию эндотелия лейкоцитов [17]. В других исследованиях предполагалось, что метронидазол может оказывать противовоспалительное действие за счет изменения активности нейтрофилов и снижения радикальных производных кислорода [18, 19].

По данным недавнего обзора, посвященного терапии розацеа [1], метронидазол зарегистрирован в 16 исследованиях в виде 0,75% или 1% составов, применяемых 1 раз или 2 раза в день. В 13 исследованиях, в которых сообщалось о 0,75% составе препарата, наблюдали среднее снижение уровня IL на 70,6% у 2413 пациентов, что представляет собой 1,48-кратное снижение по сравнению с плацебо. В 3 исследованиях, в которых сообщалось о 1% составе препарата, наблюдалось среднее снижение уровня IL на 67,2% у 170 пациентов, что представляет собой 1,41-кратное снижение по сравнению с плацебо.

Центральным ранним событием воспалительного процесса является миграция лейкоцитов из кровотока в ткани [20]. Как уже упоминалось, противовоспалительная активность метронидазола связана с его влиянием на адгезию эндотелиальных клеток лейкоцитов. Он обращает вспять усиленное прикрепление лейкоцитов и реакции эмиграции, вызванные индометацином, а также эффективен в блокировании снижения скорости вращения лейкоцитов и увеличения адгезии/эмиграции лейкоцитов, вызванных воздействием лейкотриена на венулы [17]. Помимо этого, метронидазол продемонстрировал эффективное противовоспалительное и антибактериальное действие на септическую микроциркуляцию [21].

С учетом приведенных выше данных метронидазол, обладающий как противовоспалительной, так и антимикробной активностью, является эффективным средством при лечении розацеа. Антиоксидантная активность метронидазола помогает остановить окислительное повреждение тканей in vitro [22]. Противовоспалительное действие метронидазола частично способствует его эффективной роли в лечении папулопустулезной формы розацеа. На функции нейтрофильных клеток влияет антиоксидантное действие метронидазола [23]. Местно метронидазол следует назначать в качестве терапии первой линии, поскольку он ингибирует цепные реакции воспалительного процесса при розацеа [24].

Терапия розацеа топическим метронидазолом входит в стандарты лечения во всем мире. Так, в американских рекомендациях метронидазол является одним из препаратов, одобренных FDA для терапии розацеа, и рекомендован при таких клинических проявлениях, как диффузная центральная эритема лица с папулопустулезными поражениями и поражения век при офтальморозацеа [25]. В европейских странах применение топического метронидазола также рекомендовано при эритематозно-телеангиэктатической и папулопустулезной формах розацеа, что отражается, в частности, в немецких и швейцарских рекомендациях [26, 27].

В своей практике мы отдаем предпочтение топическому 1% метронидазолу с кремовой основой (Розамет). Как показывают зарубежные исследования и собственный опыт [28, 29] пациентов с розацеа, местные средства в форме крема пациенты переносят лучше, чем гель, они не вызывают неприятных ощущений на коже. По данным T. Williamson и соавт. [29], на основании результатов анализа 215 заполненных опросников пациенты с розацеа, получавшие местную терапию, наиболее часто использовали препараты азелаиновой кислоты, метронидазола в форме крема и метронидазола в форме геля. В группе терапии метронидазолом в форме крема пациенты в 79,5% случаев отмечали отсутствие побочных эффектов, и этот показатель был самым высоким при сравнении с пациентами, получавшими другие виды местного лечения розацеа. Метронидазол в форме крема реже, чем метронидазол в форме геля, вызывал сухость кожи, а также красноту и усугубление течения розацеа. Для оценки удовлетворенности терапией использовали опросник SATMED-Q. На основании анализа полностью заполненных опросников (n=121) выявлено, что в группе терапии метронидазолом в форме крема среднее значение удовлетворенности терапией по данному опроснику составило 60,6±17,4 балла, что превышает показатели удовлетворенности терапией во всех других группах местной терапии розацеа в этом исследовании.

По результатам ранее проведенного нами исследования органолептические параметры крема Розамет оценены как весьма хорошие и отличные, то есть пациентов в полной мере удовлетворяют запах и консистенция крема. Крем удобен в применении и быстро впитывается [28]. Следует также отметить, что при розацеа периваскулярное, дермальное и эпидермальное воспаление вызывают ускорение пролиферации и дифференцировки эпидермиса, что приводит к образованию функционально неполноценного рогового слоя с низкой способностью притягивать и удерживать влагу [30]. Это приводит к тому, что кожа у пациентов с розацеа более сухая и в кожном сале отмечается дисбаланс жирных кислот. В связи с этим актуальным является то, что в состав основы крема Розамет входят глицерол и жидкий парафин, которые способствуют снижению транзиторной потери жидкости и создают на коже легкий защитный слой.

Топические препараты метронидазола уже много лет используются в терапии розацеа и демонстрируют хороший клинический результат, особенно у пациентов с легкими формами заболевания или в комплексе с системным лечением при более тяжелых клинических проявлениях. По мере дальнейшего изучения патогенеза розацеа становится понятен и механизм действия данного препарата. Однако дальнейшие исследования все еще необходимы и помогут в разработке более эффективных индивидуальных схем терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.