Введение

Развитие болевого синдрома и его хронизация у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, является одной из наиболее серьезных и часто недооцениваемых проблем современной клинической практики. Послеоперационный болевой синдром (ПОБС), сохраняющийся в рамках естественного заживления после оперативного вмешательства, часто не рассматривается как серьезная проблема. Недооценка риска хронизации ПОБС в современных хирургических протоколах ведет к значительному ухудшению качества жизни пациентов, особенно при отсутствии ранней диагностики и лечения хронической боли [1]. Доказано, что недостаточное внимание к прогнозированию хронизации ПОБС и минимизации психологических факторов, таких как катастрофизация и тревожность, в конечном счете, ведут к увеличению частоты развития хронической боли у прооперированных пациентов [2]. Недостаточная оценка предикторов хронической боли (таких как интенсивность острой боли, тип хирургического вмешательства и психологическое состояние пациента) является одной из причин высокого уровня ее хронизации [3]. Существующие фармакологические стратегии не способны в полной мере предупредить факт перехода острой боли в хроническую. Ряд авторов связывает это с тем, что врачи часто недооценивают комплексный характер ПОБС, включающий биологические, психологические и социальные факторы [4].

Отдельно стоит выделить факт, что несмотря на то, что хирургические вмешательства изначально направлены на улучшение состояния пациента, у значительного числа людей развивается хроническая послеоперационная боль (ХПОБ), которая существенно снижает результата хирургического лечения и качество жизни прооперированных больных. Проблема усугубляется тем, что ХПОБ часто остается нераспознанной или недооцененной врачами, что приводит к отсутствию адекватного лечения и ухудшению состояния пациента в последующем [2].

Материалы и методы

Данное наблюдательное проспективное исследование выполнено на базе Клиники изучения и лечения боли ГНЦ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Исследование было одобрено локальным этическим комитетом и соответствует принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

В работу включено 62 пациента с ПОБС (45 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 21 до 75 лет, перенесших оперативное вмешательство кардиохирургического профиля в период с августа 2023 по июнь 2024 г. Критерии включения в исследование: в работу включали пациентов через месяц после выписки из стационара с болевым синдромом в области проведенной операции, при исключении ее кардиального характера; возраст от 18 до 80 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании, отсутствие тяжелых когнитивных нарушений. Критерии исключения из исследования: возраст до 18 и старше 80 лет, наличие тяжелых когнитивных нарушений, наличие психических заболеваний, прием препаратов из группы антидепрессантов в течение ближайших 6 мес. до момента включения в исследование.

Всем пациентам была проведена оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), для выявления невропатического компонента боли использовали опросник DN-IV [5], проводили тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) [6] и шкале катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale — PCS) [7] на момент включения в исследование, а также через 3 месяца после лечения. Кроме того, через 3 месяца была проведена оценка на предмет развития ХПОБ. Ответ считался положительным, если через указанный срок у пациента сохранялась боль, соответствующая критериям ХПОБ.

Пациенты были рандомизированы на основную (n=31 человек) и контрольную (n=31 человек) группы. Все респонденты получали стандартную терапию послеоперационного болевого синдрома в виде короткого курса нестероидных противовспалительных препаратов (НПВП) — использовали лорноксикам в дозе 16 мг в сутки, разделенной на два приема, 14 дней, с одновременным приемом омепразола (20 мг/сутки, 14 дней), а при наличии невропатического компонента дополнительно назначали габапентин, подбирая минимальную эффективную дозу в диапазоне лечебных 1200—2700 мг, разделенную на три приема до купирования болевого синдрома с последующей постепенной отменой. Пациентам основной группы, кроме описанного медикаментозного лечения, проводили сеансы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в объеме 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. В рамках КПТ сессий с пациентами работали над изменением дисфункциональных когнитивных паттернов с помощью когнитивной реструктуризации, где пациенты учились заменять иррациональные мысли более адаптивными [8]. Также проводилась и поведенческая активация, которая реализована составлением индивидуально подробных планов двигательной активности, ведение соответствующих дневников активности, которые увеличивались по мере того, как пациент адаптируется к нагрузке и учится преодолевать субъективные эмоциональные переживания страха перед наступлением боли в связи с движением [9]. Экспозиционная терапия достигалась сочетанием градационной и интероцептивной экспозиции, которые помогали постепенно повышать выносливость пациентов к нагрузкам, а также адаптироваться к физиологическим ощущениям, которые они связывают с болью (например, учащенное сердцебиение, напряжение мышц) в безопасных условиях (например, путем физических упражнений), чтобы уменьшить страх перед этими симптомами [10]. Также пациенты обучались стратегиям совладания с болью. Среди них: отвлечение внимания, которое позволяет переключаться на другие действия и уменьшать восприятие боли; адаптивное мышление, которое помогает пациентам формировать позитивные установки, такие как «Я контролирую свою боль»; и решение проблем, что дает пациентам инструменты для поиска решений в повседневных ситуациях, связанных с болью. Эти подходы доказали свою эффективность в улучшении качества жизни и снижении риска хронизации ПОБС [11].

Таким образом, КПТ в лечении и профилактике хронизации послеоперационного болевого синдрома включает несколько ключевых методик, направленных на изменение восприятия боли, развитие адаптивного мышления и поведения, а также возвращение пациента к нормальной активности.

Полученные данные обрабатывали в программе IBM SPSS Statistics и MS Excel.

Результаты

На момент включения в исследование статистически значимых различий в интенсивности боли по ВАШ, распределению результатов по шкалам HADS и катастрофизации боли не было, p<0,005 соответственно. Невропатический компонент имел место у 2 респондентов основной группы (средняя оценка в группе по шкале DN-IV составила 5 баллов) и 3 больных группы контроля (средняя оценка в группе по шкале DN-IV составила 4,5 баллов).

Так, через 3 месяца лечения интенсивность боли по ВАШ статистически значимо уменьшилась в основной группе по сравнению с контрольной. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась у 77% (n=24) пациентов, у 2 респондентов отмечен регресс болевого синдрома. Тогда как в контрольной группе интенсивность болевого синдрома уменьшилась у 58% (n=18).

По результатам сравнительного анализа, через 3 месяца лечения в контрольной группе получены статистически значимо более высокие уровни тревожности, депрессии и катастрофизации боли. Существенных различий по приверженности к использованию различных стратегий преодоления хронической боли не обнаружено.

Описательные статистики сравнительного анализа групп представлены в табл. 2, 3.

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа групп по интенсивности боли по ВАШ, баллы

Таблица 2. Результаты сравнительного анализа групп по шкале тревоги и депрессии, HADS, баллы

Таблица 3. Результаты сравнительного анализа групп по шкале катастрофизации боли, PCS, общий балл

Отмечено, что через 3 месяца лечения в основной группе частота случаев хронической боли была ниже, чем в контрольной. Так, ХПОБ сформировался у 3 и 11 респондентов основной и контрольной групп соответственно.

Обсуждение

ХПОБ или хроническая посттравматическая боль — это боль, которая развивается или усиливается по интенсивности после хирургического вмешательства или повреждения ткани и сохраняется сверх нормального периода заживления тканей, длящаяся не менее 3 месяца, и локализующаяся в области хирургического вмешательства и/или области иннервации нерва (дермотома), расположенного в зоне проведенной операции. Другие причины боли должны быть исключены во всех случаях ХПОБ [12].

Как самостоятельная нозология, ХПОБ и хроническая посттравматическая боль, представлена в Международной классификации болезней (МКБ) 11 пересмотра, что само по себе уже свидетельствует, что ХПОБ представляет проблему для здоровья. В МКБ-11 есть дополнительные рубрификаторы, которые позволяют указывать тяжесть и длительность ХПОБ, а также наличие психологических и социальных факторов ее развития [12]. К психологическим факторам относят когнитивные (катастрофизация боли и чрезмерное беспокойство), психологические (реакции избегания, адаптивности) и эмоциональные (страх и гнев) [13]. Тогда как влияние ХПОБ на отношения с другими людьми и наоборот, рассматривают в качестве социальных факторов [14]. Психологические и социальные факторы, кодируемые в соответствии с МКБ-11 у пациентов с ХПОБ, подчеркивают их значимость в формирования и поддержании паттерна ХПОБ, и присвоение этого дополнительного кода не требует соотношения выявленных признаков с причинами и траекторией развития ХПОБ [15].

Многочисленные работы последних десятилетий характеризуют наиболее распространенные факторы риска развития ХПОБ, среди которых выделяют тип операции, наличие боли до операции, интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде, женский поли и молодой возраст, а также ряд психологических факторов. При этом совершенно очевидно, что, несмотря на активное изучение предикторов ХПОБ, а также внедрения разных комбинаций мультимодального периоперационного обезболивания, к сожалению, частота развития ХПОБ не изменяется [16]. Многочисленные исследования касаются фармакологических стратегий профилактики развития ХПОБ, но результаты их разочаровывают, что наглядно представлено в обновленном систематическом обзоре и мета-анализе 2021 г, проведенном M.E. Carley и соавт. [4].

Учитывая многофакторность формирования ХПОБ, значимое влияние биологических, когнитивных, психологических и социальных аспектов на процесс хронизации боли после операции, обезболивание в раннем послеоперационном периоде и коррекция других факторов риска, ограниченная ближайшим послеоперационным периодом, не принесет ожидаемой эффективности. Гораздо более успешными могут быть стратегии междисциплинарного подхода, включающие, прежде всего, этапность наблюдения за пациентами с момента планирования вмешательства и до его полного восстановления после хирургического лечения, дополнительное использование методов немедикаментозных воздействий в комплексе лечебно-профилактических мер (таких как когнитивно-поведенческая терапия, методик медитативных практик и осознанности, направленных на развития адаптивных стратегий преодоления боли).

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью хирургического лечения, что позволяет не только облегчить страдание пациента, снизить частоту послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию, но и препятствует формированию хронической боли. Одним из ключевых направлений является снижение катастрофизации боли, которая представляет собой тенденцию пациентов к преувеличению негативных аспектов болевого опыта, что сопряжено с повышением вероятности хронизации боли. Применение КПТ способствует выявлению и коррекции подобных дисфункциональных убеждений, что снижает эмоциональную нагрузку и степень восприятия боли. Когнитивная реструктуризация как один из инструментов КПТ направлена на замену иррациональных мыслей на более адаптивные. Например, пациенты, воспринимающие боль как неконтролируемую, обучаются методам управления болевыми ощущениями, что позволяет улучшить восприятие собственной способности справляться с болью [7]. Эти данные коррелируют с результатами проведенного нами исследования.

Наличие высокого уровня тревоги и субъективные эмоциональные переживания страха перед наступлением боли способствуют усилению субъективного переживания интенсивности боли и нарушает процесс реабилитации после хирургических вмешательств. В рамках сеансов КПТ используются техники релаксации и управляемого дыхания, которые направлены на снижение тревожности и общего уровня стресса, что, в свою очередь, позволяет эффективно влиять на восприятие боли. Эти методы могут быть применены и в послеоперационном периоде для предотвращения хронизации болевого синдрома [17].

Повышение физической активности и снижение избегающего поведения также играют значительную роль в предотвращении хронизации ПОБС. Страх перед наступлением боли может привести к избеганию физической активности, что способствует снижению функиональной активности и увеличивает риск хронизации ПОБС. В обзоре Vlaeyen и соавт. подчеркивается, что страх перед болью и избегательное поведение усиливают хронические болевые синдромы, а КПТ помогает справляться с этими факторами [18]. Поведенческая активация, достигаемая посредством КПТ, направлена на постепенное восстановление активности, несмотря на субъективное переживание страха перед наступлением болевого синдрома. Авторы демонстрируют, что поведенческая активация, которая активируется в ходе КПТ сессий, достоверно снижает болевые ощущения [19].

Эмоциональная регуляция и управление стрессом — это еще один значимый аспект КПТ. Субъективное переживание эмоций, таких как гнев, депрессия или беспомощность, усиливают восприятие боли. КПТ помогает пациентам развивать навыки эмоциональной регуляции, что снижает аффективные реакции на болевые ощущения. Обучение навыкам осознанности помогает пациентам принимать боль без чрезмерной эмоциональной реакции, что снижает ее интенсивность и улучшает общее психологическое состояние [20].

Развитие навыков преодоления (копинг-стратегии) также позволяет эффективно воздействовать на предотвращение хронизации ПОБС. Пациенты, которые чувствуют себя уверенно в отношении управления болевого синдрома, реже сталкиваются с хронизацией ПОБС. КПТ обучает пациентов эффективным стратегиям преодоления боли, включая использование методов релаксации, дыхательных упражнений и самоконтроля для управления болевыми ощущениями. Исследования подтверждают, что обучение этим навыкам ведет к снижению риска хронизации и улучшению клинических исходов [21].

Экспозиционная терапия помогает бороться с состояниями, при которых пациенты избегают определенных движений или действий из-за страха усиления боли. Этот подход направлен на постепенное увеличение активности в контролируемых условиях, что помогает восстановить нормальную физическую активность пациента. Таким образом, экспозиционная терапия помогает пациентам преодолеть страх расширения двигательной активности ввиду болевого синдрома и избежать хронизации ПОБС [18].

Заключение

Применение психотерапевтических техник в сочетании с фармакотерапией обеспечивают комплексный подход к купированию болевого синдрома, который учитывает как биологические, так и психологические аспекты ее возникновения. Интеграция психотерапевтических методик в стандартизированные протоколы лечения ПОБС является эффективной стратегией облегчения болевого синдрома и профилактикой его хронизации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.