Введение
Clostridioides difficile (C. difficile) — анаэробная грамположительная цитотоксин-продуцирующая бактерия и причина антибиотик-ассоциированного псевдомембранозного колита (ПМК) [1]. Ежегодно в мире фиксируется более 1 млн случаев заражения клостридиальной инфекцией, проявления варьируют от легкой формы до фульминантного течения. Примерно у 10% пациентов наблюдается прогрессирование заболевания, несмотря на проводимую консервативную терапию [2]. Токсический мегаколон — это острая дилатация толстой кишки более 6 см в диаметре с преимущественным поражением поперечной ободочной кишки, потерей гаустрации, что фиксируется при рентгенологическом исследовании. Такая ситуация является потенциально смертельно опасным состоянием [3, 4]. Исходы лечения токсического мегаколон все еще неудовлетворительны, а госпитальная смертность составляет 7,9% [5, 6].
Формирование петлевой илеостомы и антеградный лаваж толстой кишки в большинстве случаев приводят к сохранению толстой кишки, но при несвоевременно начатом лечении и наличии факторов плохого прогноза единственным спасением для пациента является удаление всей толстой кишки или большей ее части. Пациентам с фульминантной формой инфекции хирургическое вмешательство требуется в 20% случаев и ассоциировано со смертностью от 35 до 80% [7—9].
Изменение состава микробиома кишечника после лечения антибактериальными препаратами создает благоприятную среду для роста C. difficile и вызывает инфекционную диарею с выраженной интоксикацией и дегидратацией организма, которые в свою очередь могут привести к развитию фульминантного колита, токсического мегаколон и в итоге к смертельному исходу [10]. Практически любой антибактериальный препарат может вызвать клостридиальный колит, в том числе метронидазол и ванкомицин, которые используются для его лечения. Риск развития клостридиального колита повышается в 8—10 раз после 4-недельного использования антибактериальных препаратов, и в 3 раза — в последующие 2 мес [11]. Помимо использования антибактериальных препаратов, есть и другие факторы, которые увеличивают риск развития ПМК: возраст старше 65 лет, длительная госпитализация и использование препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП), тяжелые сопутствующие заболевания, химиотерапия, хроническая болезнь почек и длительное стояние питательных зондов [12]. Как правило, большинство из перечисленных факторов риска схожи с таковыми при COVID-19, а это означает, что риск развития тяжелого ПМК у пациентов, перенесших COVID-19, крайне высок [13]. После появления высоковирулентных типов, таких как BI/NAP1/027, отмечено увеличение заболеваемости клостридий-ассоциированным колитом, доли тяжелых и фульминантных форм инфекции и связанной с ней высокой смертностью [14].
В большинстве стран на фоне пандемии SARS-CoV-2, несмотря на улучшение эпидемиологических и микробиологических аспектов клостридиального ПМК, до сих пор отсутствует эффективный эпидемиологический надзор, а реальная заболеваемость клостридиальной инфекцией все еще неизвестна [15]. Вместе с тем консервативные мероприятия по лечению тяжелых форм клостридиального ПМК на фоне COVID-19 имеют невысокую эффективность. Такой категории пациентов необходимо хирургическое лечение по жизненным показаниям.
Около 20% пациентов с COVID-19 отмечают диарею в качестве одного из начальных симптомов. Очень важным фактом является то, что для успешного проникновения SARS-CoV-2 в клетки человека необходим контакт вируса с рецепторами определенных ферментов (ангиотензинпревращающий фермент, клеточная сериновая протеаза и трансмембранная сериновая протеаза), которые, в свою очередь, экспрессируются не только в альвеолярных клетках легкого 2-го типа и в эпителии верхних отделов пищевода, но и в подвздошной и толстой кишке [16, 17].
Цель данной работы — продемонстрировать особенности течения тяжелого клостридиального псевдомембранозного колита на фоне иммуносупрессии у пациента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию, и оптимальную тактику его хирургического лечения.
Клиническое наблюдение
Пациент У., 63 лет, в тяжелом состоянии поступил в отделение реанимации № 2 ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ». Известно, что пациент находился на лечении в специализированном госпитале по поводу новой коронавирусной инфекции (пневмония КТ2), где получал в течение двух недель антибактериальную терапию (Кларуктам®, моксифлоксацин), бронхолитики (бромгексин), антикоагулянты (ривораксабан), ИПП (омепразол), а также иммунодепрессанты (Актемра® 400 мг). С первых дней лечения пациент отметил учащение стула; в анализах кала — положительный тест на токсин A C. difficcile, в связи с чем начата терапия ванкомицином (250 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (250 мг 3 раза в сутки). На фоне лечения — стул до 3 раз в сутки, кашицеобразный, при контрольном исследовании методом полимеразной цепной реакции — результат отрицательный, и пациент выписан на амбулаторное долечивание. Однако спустя трое суток пациент отметил подъем температуры до 38,4 °C, диарею до 20 раз в сутки, после чего самостоятельно обратился на прием врача-гастроэнтеролога ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ».
При поступлении в клиническом анализе крови лейкоцитоз 20×109/л, по данным УЗИ органов брюшной полости — утолщение стенки толстой кишки на всем протяжении до 10 мм с наличием эрозий и язв, невыраженный асцит; по данным сигмоскопии, выполненной без предварительной подготовки, эндоскопическая картина псевдомембранозного колита высокой активности (рис. 1).
Рис. 1. Клинический случай (рис. 1—6 — результаты обследования пациента У., 63 лет). Сигмоскопия в 1-е сутки после поступления в стационар.
Доступная осмотру слизистая оболочка толстой кишки с множественными сливными пленчатыми бело-желтыми отложениями. Относительно неизмененные редкие участки слизистой оболочки ярко гиперемированы.
По данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости, выявлено расширение просвета левых отделов ободочной кишки до 8,6 см (рис. 2).
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, выполненная в положении лежа в 1-е сутки после поступления в стационар.
Максимальная ширина просвета поперечного отдела толстой кишки 86 мм.
Перечисленные изменения подтверждены данными компьютерной томографии органов брюшной полости (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерные томограммы органов брюшной полости, выполненные в 1-е сутки после поступления пациента в стационар.
В брюшной полости свободная жидкость в подпеченочном и подселезеночном пространстве, по латеральным каналам; свободного газа нет. Толстая кишка пневматизирована, просвет до 70 мм, стенки утолщены на всем протяжении до 14 мм, слоисто накапливают контрастный препарат за счет гиперконтрастности слизистой оболочки и отечности подслизистого слоя (признаки тотального колита). Петли тонкой кишки не расширены, заполнены естественным содержимым. Терминальный отдел толстой кишки: стенки утолщены до 7 мм без сужения просвета, слоистое накопление контрастного препарата (признаки илеита).
При поступлении в отделение интенсивной терапии одним из ведущих синдромов наряду с синдромом интоксикации, который сохранялся у пациента после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19, был синдром дегидратации. Отмечались сухость кожных покровов, «щеткообразный» язык, тахикардия с частотой сердечных сокращений до 120 в 1 мин со склонностью к гипотензии, уровень систолического артериального давления до 100 мм рт. ст. Клиническую картину усугубляли имеющиеся у пациента электролитные нарушения, гипонатрийемия и гипокалиемия, а также тяжелые нутритивные нарушения с дефицитом висцерального и сосудистого белка (таблица). Оценка состояния пациента по шкале NRS 2002 составила 5 баллов, что означало необходимость особого внимания к программе нутритивно-метаболической реабилитации [18].
Лабораторные данные пациета в динамике
| Показатель | Этапы наблюдения | Референтные значения | |
| 01.12.2020 | 02.12.2020 | ||
| Альбумин, г/л | 22,6 | 21,2 | 62,0—81,0 |
| Калий, ммоль/л | 2,3 | 2,8 | 3,5—5,1 |
| Натрий, ммоль/л | 128,1 | 126 | 136,0—145 |
| Альфа-амилаза, Ед/л | 139,0 | 122 | 28—100 |
| C-реактивный белок, мг/л | 112,3 | 67,9 | 0,00—5,00 |
| Пресепсин, пг/мл | 957 | 1106 | <200 |
| Прокальцитонин, нг/мл | — | 1,3 | 0,000—0,500 |
| Лейкоциты, 10·3мм3 | 20,1 | 15,7 | 4—9 |
| Палочкоядерные нейтрофилы, % | 7,0 | 7,0 | 48—78 |
| Лактат, ммоль/л | — | 2,2 | 0,5—2,2 |
Суммируя клинические, лабораторные и инструментальные данные, следует отметить, что в первые сутки оценка тяжести состояния пациента составила 23 балла по шкале APACHE-2, что предполагает прогнозируемую летальность 46% [19].
Пациенту назначена многокомпонентная инфузионно-корригирующая, антибактериальная, антикоагулянтная терапия под постоянным лабораторным и инструментальным мониторингом.
В первые двое суток по данным рентгенографии, а впоследствии и по данным компьютерной томографии, у пациента развивалась токсическая дилатация толстой кишки, рефрактерная к проводимой консервативной терапии. В результате принято решение о проведении срочного оперативного вмешательства в объеме колэктомии. Оперативное вмешательство выполнено под сочетанной анестезией с использованием опиат-сберегающих технологий [20].
С учетом минимальных проявлений заболевания в прямой кишке принято решение о ее сохранении. Интраоперационно в малом тазу обнаружен серозный выпот объемом около 300 мл, ободочная кишка дилатирована на всем протяжении, с единичными продольными «разрывами» («трещинами») серозной оболочки в области левого изгиба (рис. 4).
Рис. 4. Интраоперационые фотографии — дилатированные петли толстой кишки с единичными продольными «разрывами».
Пересечение брыжейки выполняли как можно ближе к кишке аппаратом для электрохирургического воздействия LigaSure (Covidien LLC, США), прямая кишка пересечена линейным сшивающим аппаратом с погружением линии шва, в правой подвздошной области сформирована концевая илеостома по Бруку. После удаления просвет кишки вскрыт, макроскопически выявлен тотальный псевдомембранозный колит (рис. 5).
Рис. 5. Макропрепарат, толстая кишка, длиной 100 см. Проксимальный отдел представлен слепой кишкой с участком подвздошной кишки.
Слизистая оболочка кишки диффузно-бугристая с серо-желтым налетом и участками изъязвлений. Просвет кишки резко расширен, поперечный размер 15 см.
При микроскопическом исследовании выявлены глубокие распространенные некрозы с толстыми наложениями из слизи, фибрина и лейкоцитов (рис. 6).
Рис. 6. Стенка толстой кишки, слизистая оболочка с поверхностной атрофией крипт, гиперсекрецией слизи и кистозной дилатацией желез на отдельных участках.
Кровоизлияния в собственной пластинке, очагово определяются глубокие распространенные некрозы, базальные отделы слизистой оболочки не изменены. Участки с толстыми поверхностными наложениями из слизи, фибрина и лейкоцитов, слущенного эпителия чередуются с очагами неповрежденной слизистой оболочки. Умеренно выраженная диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечная оболочка с очаговой слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Сосуды мышечной и подслизистой оболочек полнокровны, просветы сосудов расширены окраска гематоксилином и эозином, увеличение 50.
В послеоперационном периоде у пациента постепенно компенсированы имеющиеся нарушения. На 10-е сутки переведен из отделения интенсивной терапии. Выписан на 17-е сутки.
Обсуждение
Фульминантный клостридиальный псевдомембранозный колит может возникать в любом возрасте, однако почти 60% пациентов — это лица старше 65 лет. В этой группе пациентов отмечен самый высокий показатель летальности — более 70% [10, 12]. Другим важным фактом является то, что соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 3,25:1, возможно, мужчины более предрасположены к развитию фульминантной болезни, однако это только предположение [21].
Как известно, у 24% пациентов после проводимого консервативного лечения клостридиального ПМК возникают рецидивы, чаще всего в интервале от 2 до 4 нед от завершения терапии. Этот временной промежуток совпадает с пиком иммуносупрессии на фоне введения моноклональных антитител, поэтому у пациентов, перенесших COVID-19, после реконвалесценции может развиться тяжелый, а нередко и фульминантный клостридиальный псевдомембранозный колит [22].
Пероральный прием ванкомицина и месалазина характеризуется накопительным эффектом препарата, и, как правило, эндоскопическая оценка эффективности терапии выполняется через 7—10 дней. Более эффективным считается местное орошение толстой кишки приготовленными растворами, однако ретроградный лаваж эффективен в отношении прямой кишки и левых отделов ободочной кишки. Эти два способа доставки препаратов хороши для ПМК средней степени тяжести и изредка тяжелых форм, когда состояние пациента стабильно, а выраженность токсического повреждения может быть контролируемой [23]. Формирование стомы и антеградный лаваж — один из самых эффективных методов лечения клостридиального ПМК, но при неадекватной оценке тяжести состояния пациента и прогрессировании полиорганной недостаточности на фоне токсемии выбор данного вида лечения может привести к летальному исходу [24].
Заключение
Тяжелое и фульминантное течение клостридиального псевдомембранозного колита, резистентного к консервативной терапии, должно рассматриваться как абсолютное показание к колэктомии. Пристального внимания требуют пациенты с факторами негативного прогноза, к которым можно отнести иммуносупрессивное состояние, в том числе после лечения коронавирусной инфекции биологическими препаратами.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Данилов М.А.
Сбор и обработка материала — Данилов М.А., Стрельцов Ю.А., Леонтьев А.В., Кочергин В.Г., Климашевич А.В., Гриневич В.Н.
Написание текста — Данилов М.А., Стрельцов Ю.А.
Редактирование — Данилов М.А., Стрельцов Ю.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author contributions:
Study design and concept — Danilov M.A.
Data collection and processing — Danilov M.A., Streltsov Yu.A., Leontiev A.V., Kochergin V.G., Klimashevich A.V., Grinevich V.N.
Text writing — Danilov M.A., Streltsov Yu.A.
Editing — Danilov M.A., Streltsov Yu.A.