Введение
При травмах внепеченочных желчных протоков (ВЖП) имеется связь локализации повреждения общего печеного и желчного протоков с выполняемым оперативным вмешательством. При желчнокаменной болезни стриктуры терминального отдела общего желчного протока (ductus choledochus) образуются у 13% больных, повреждения при открытой холецистэктомии (ХЭ) — у 1—3%, при лапароскопической ХЭ — у 3,5%, при ХЭ из мини-доступа — у 0,4—1%, при резекции желудка — у 0,1—1,5%. После пересадки донорской печени стриктуры формируются у 5—15% пациентов, после пересадки сегмента печени — у 28—32%. Дискуссии по вопросу лечения повреждений и стриктур ВЖП способами каркасного и бескаркасного формирования гепатикоэнтероанастомоза продолжаются, что обусловлено сохраняющимися в большой доле случаев осложнениями. Так, несостоятельность швов после формирования гепатикоэнтероанастомоза без каркаса достигает 13% [1], а частота рецидивов стриктур после восстановительной и реконструктивной операции колеблется от 10 до 20% [2, 3]. В нашей стране вклад в развитие билиарной хирургии повреждений желчных протоков и их осложнений внесли В.В. Виноградов и Э.И. Гальперин [4, 5]. В 1951 г. O. Goetze [6] предложил способ сквозного дренирования ВЖП через правую долю печени, сформированный гепатикоэнтероанастомоз, тощую кишку, мобилизованную по Ру, трубкой, концы которой выводятся на поверхность кожи (операция по Гетцу). Преимуществами способа являются декомпрессия внутрипеченочных и ВЖП, снижающая риск несостоятельности гепатикоэнтероанастомоза и желчеистечения, легкая замена, что важно при длительном стоянии дренажа в протоках [7], низкая частота развития стриктуры в сформированном анастомозе при удалении дренажа в сроки не менее, чем через 2 года после установки [8, 9].
Морфологическое строение стенок желчного пузыря, общего печеночного и желчного протоков детально изучены, но связь особенностей их строения с возможными осложнениями и образованием стриктур в желчных протоках не установлена. В то же время оценка влияния этих факторов имеет значение для понимания и объяснения причин развития несостоятельности швов и образования стриктуры в сформированном анастомозе.
Цель исследования — оценить способы лечения повреждений и стриктур общего желчного протока на основе сохранения оптимального кровоснабжения зоны анастомоза.
Материал и методы
В соответствии с целью исследование состояло из двух разделов. Морфологический раздел работы включал изучение строения стенок желчного пузыря, общего печеночного и желчного протоков, полученных при вскрытии 20 пациентов, умерших от заболеваний, не связанных с гепатобилиарной системой, а также 60 стенок желчных пузырей, которые удалены при выполнении пациентам открытых и лапароскопических операций. Фрагменты тканей представленных участков ВЖП фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после проводки в спиртах фиксировали в парафине, после чего изготавливали серийные срезы толщиной 5 —6 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Микропрепараты изучали светооптически с помощью микроскопа Nicon Alphaphot-2 («Nikon Corporation», Япония) и телеметрически с помощью видеокамеры КСС-31 ОРД, совместимой с персональным компьютером на базе процессора Pentium IV. При микроскопии препаратов стенок желчного пузыря и ВЖП изучали расположение слизистой оболочки, собственной мышечной пластинки, мышечной и адвентициальной оболочек.
Клинический раздел работы основан на анализе результатов лечения 117 пациентов с травмами и стриктурами гепатикохоледоха за период с 2000 по 2022 г. Травмы ВЖП классифицировали по Э.И. Гальперину и А.Ю. Чевокину [10]. Сроки наблюдения за пациентами составили от 3 месяцев до 22 лет.
При травмах и стриктурах протоков придерживались следующей тактики. У пациентов при обнаружении повреждения общего печеночного или общего желчного протока во время вмешательства сразу выполняли восстановительную операцию — гепатикоэнтеростомию на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу. Если травма протока не установлена, и синдром желчеистечения развивался после завершения операции, то выполняли релапаротомию и в поврежденном протоке устанавливали сквозной транспеченочный дренаж. Решение о формировании гепатикоэнтероанастамоза на сквозном дренаже зависело от изменений в подпеченочном пространстве. При формировании подпеченочного абсцесса и электротравме протока первичный анастомоз не накладывали, а оба конца сквозного дренажа выводили на переднюю брюшную стенку для формирования управляемого желчного свища. Анастомоз накладывали позднее, во время отсроченной лапаротомии после стихания воспаления в подпеченочном пространстве.
Пациентам со стриктурами общего печеночного или желчного протока, поступавшим в разные сроки после первичной операции, проводили обследование, включая эндоскопическую ретроградную холангиографию и чрескожную чреспеченочную холангиографию. После установления уровня стриктуры выполняли операцию с формированием каркасного при диаметре гепатикохоледоха менее 15 мм, а при диаметре более 15 мм бескаркасного анастомоза с тощей или двенадцатиперстной кишкой у пациентов после предшествующей резекции желудка по способу Бильрот II. При невозможности выполнения восстановительной операции манипуляцию завершали установкой наружного чрескожного чреспеченочного дренажа.
Технической особенностью выполнения вмешательств на ВЖП с учетом морфологических особенностей их строения было максимально щадящее выделение острым путем только передних стенок общего печеночного или желчного протока проксимальнее места травмы и стриктуры. Петлю тощей кишки по Ру формировали на расстоянии 15—20 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз по Брауну накладывали на расстоянии не менее 70 см от гепатикоэнтероанастомоза. Наложение гепатикоэнтеро- и гепатикодуоденоанастомоза проводили рассасывающимися нитями на основе полигликолида 3.0—4.0 с использованием однорядного шва. В послеоперационном периоде замену транспеченочного дренажа проводили, согласно рекомендациям Э.И. Гальперина, регулярно через каждые 2 месяца на протяжении двух лет [6, 10]. Эндоскопическое стентирование проводили пациентам со стриктурами общего печеночного или желчного протока для купирования холангита до реконструктивной операции, а также в случаях отказа от нее пациента. Все операции у пациентов выполнены одной хирургической бригадой, имеющей опыт реконструктивных вмешательств на желчных протоках.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Самгму Минздрава России (протокол №2 от 18.11.22).
Статистический анализ проведен в среде пакета SPSS 21 (лицензия №20130626-3). Для сравнения качественных признаков (клинико-анамнестических данных и осложнений операций) по группам проводили анализ таблиц сопряженности с расчетом статистики χ2 Пирсона. При размерности таблицы сопряженности 2×2 использовали поправку Йетса на непрерывность. Результаты представлены в виде абсолютного значения и процентов. Для анализа выживаемости использовали построение кривых Каплан—Мейера и лог-ранговый критерий. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Морфологические исследования показали, что стенка желчного пузыря представлена слизистой оболочкой, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием, которая расположена на собственной мышечной пластинке слизистой оболочки, непосредственно прилегающей к циркулярному слою мышц мышечной оболочки. К наружному продольному слою мышц прилежит субсерозный слой с расположенными в нем артериями, венами и лимфатическими сосудами, покрытый серозной оболочкой (рис. 1, 2). Стенка желчного пузыря от других органов желудочно-кишечного тракта отличается тем, что в ней нет подслизистой оболочки, но имеется хорошо выраженная субсерозная оболочка. Именно эта особенность строения стенки желчного пузыря после рассечения серозной оболочки позволяет выполнить его удаление в пределах мышечной оболочки.
Рис. 1. Стенка желчного пузыря.
Слизистая оболочка (1), собственная пластинка слизистой оболочки (2), мышечная оболочка (3). Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Рис. 2. Стенка желчного пузыря.
Слизистая оболочка (1), собственная мышечная пластинка слизистой оболочки (2), мышечная оболочка (3), хорошо развитая субсерозная оболочка, состоящая из рыхлой соединительной ткани с большим количеством сосудов (4), серозная оболочка (5). Окраска гематоксилином и эозином. ×40.
Стенка общего печеночного и желчного протоков включает слизистую оболочку, собственную пластинку слизистой оболочки, состоящей из эластических и гладкомышечных волокон и расположенной на мышечной оболочке, мышечную и адвентициальную оболочку, представленную жировой и рыхлой соединительной тканью с сосудами, осуществляющими кровоснабжение стенки ВЖП (рис. 3).
Рис. 3. Стенка общего желчного протока.
Слизистая оболочка (1), собственная мышечная пластинка слизистой оболочки (2), мышечная оболочка (3), хорошо развитая адвентиция (субсерозная оболочка), состоящая из рыхлой соединительной ткани с большим количеством сосудов (4). Окраска гематоксилином и эозином. ×400.
Это указывает на то, что строение стенки ВЖП повторяет строение стенки желчного пузыря. Для практической хирургии важно, что нарушение адвентициальной оболочки при выделении гепатикохоледоха приводит к нарушению кровоснабжения его стенки, следствием чего будет гипоксия и развитие соединительной ткани. Этот процесс лежит в основе образования стриктур желчных протоков, как на их протяжении, так и в области сформированного билиодигестивного анастомоза.
В исследование включены 117 пациентов с травмами и стриктурами общего печеночного и общего желчного протоков. Возраст пациентов колебался от 20 до 79 лет. Мужчин было 28 (23,9%), женщин — 89 (76,1%).
Травмы ВЖП были у 58 (49,6%) пациентов: при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) повреждение было у 26 (45,6%), при ХЭ — у 20 (35,1%), при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) — у 5 (8,6%), резекции желудка — у 5 (8,8%), при закрытой травме живота — у 2 (3,5%). Стриктуры гепатикохоледоха были у 59 (50,4%) пациентов: после ЛХ стриктуры образовались у 11 (18,6%), после ОХ — у 38 (64,4%), после ЭПСТ — у 8 (13,6%), после резекции желудка — у 2 (3,4). При лапароскопической холецистэктомии чаще наблюдали травму (χ2=5,9; p=0,015); а после открытой холецистэктомии — стриктуры общего печеночного или общего желчного протока (χ2=10,4; p=0,001).
У 81 (69,2%) из 117 пациентов выполнена гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу, у 11 (9,4%) — бескаркасная гепатикоэнтеростомия, у 3 (2,6%) — гепатикодуоденостомия, у 7 (6,0%) — наружное дренирование общего печеночного протока на сквозном дренаже без наложения анастомоза, у 2 (1,7%) — наружное дренирование по Керу, у 10 (8,5%) — внутреннее эндобилиарное стентирование, у 3 (2,6%) — наружное чрескожное чреспеченочное билиарное стентирование.
Из 58 пациентов с травмами общего печеночного и желчного протоков у 29 (50%) повреждение установлено во время выполнения первичной открытой и лапароскопической холецистэктомии, у 29 (50%) — после операций при развитии синдрома желчеистечения и перитонита. У 5 пациентов травма терминального отдела общего желчного протока произошла при резекции желудка по способу Бильрот II. У двух пациентов устранение осложнения проведено во время первичной операции: у 1 путем наложения холедоходуоденоанастомоза, у 1 — холедохоэнтероанастомоза. У 2 пациентов после травмы общего желчного протока на фоне подпеченочного абсцесса проведено дренирование протока по Керу с летальным исходом в одном случае. В процессе релапаротомии наружное сквозное дренирование общего печеночного протока по Гетцу без наложения анастомоза выполнено у 6 пациентов, причем у 2 с электротравмой протока и у 4 вследствие повреждения протока во время эндоскопической папиллосфинктеротомии; из них умерло 5. Всего из 58 пациентов с травмами общего печеночного и желчного протока после хирургических вмешательств умерло 9 (15,5%). Способы операций у пациентов с повреждениями ВЖП и послеоперационная летальность представлены в табл. 1, из которой следует, что при выполнении гепатикоэнтеростомии на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу летальность составила 6,3%, что ниже, чем при наружном дренировании общего желчного протока по Керу и Гетцу без наложения гепатикоэнтероанастомоза (χ2=10,470; p=0,002).
Таблица 1. Способы операций у пациентов со травмой общего печеночного и желчного протоков
| Операции | Свежая травма | Показатели статистической значимости | |||
| число пациентов | умерло | ||||
| n | % | n | % | ||
| Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу | 48 | 82,8 | 3 | 6,3 | χ2=10,470 p=0,002 |
| Гепатикодуоденостомия | 2 | 3,4 | 0 | 0 | χ2=0,320 p=0,572 |
| Наружное дренирование гепатикохоледоха по Гетцу и Керу | 8 | 13,8 | 6 | 75,0 | χ2=13,177 p=0,001 |
| Всего | 58 | 100 | 9 | 15,5 | — |
Из 59 пациентов со стриктурами ВЖП гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу выполнена у 33; бескаркасная гепатикодуоденостомия после резекции желудка по Бильрот II — у 2, гепатикоэнтеростомия — у 1; эндоскопическое стентирование общего печеночного и желчного протоков — у 10; наружная чрескожная чреспеченочная гепатикостомия — у 3. Всего из 59 пациентов со стриктурами общего печеночного и общего желчного протоков после хирургических вмешательств умерло 2 (3,5%). Способы операций у больных со стриктурами общего печеночного и общего желчного протоков представлены в табл. 2, из которой следует, что представленные способы, направленные на декомпрессию желчных протоков, эффективны. Однако только гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу завершает лечение больных со стриктурами общего печеночного и желчного протоков, тогда как все остальные способы являются временными и требуют выполнения реконструктивной операции.
Таблица 2. Способы операций у пациентов со стриктурами общего печеночного и желчного протоков
| Операции | Стриктуры | Показатели статистической значимости | |||
| число пациентов | умерло | ||||
| n | % | n | % | ||
| Гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу | 33 | 55,9 | 2 | 3,4 | χ2=1,536 p = 0,216 |
| Бескаркасная гепатикоэнтеростомия | 11 | 18,6 | 0 | 0 | χ2=0,455 p=0,501 |
| Гепатикодуоденостомия | 2 | 3,4 | 0 | 0 | χ2=0,070 p=0,792 |
| Внутреннее эндобилиарное стентирование | 10 | 17,0 | 0 | 0 | χ2=0,405 p=0,525 |
| Наружное чрескожное чреспеченочное билиарное стентирование | 3 | 5,1 | 0 | 0 | χ2=0,107 p=0,744 |
| Всего | 59 | 100 | 2 | 3,4 | — |
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 22 лет изучены у 106 пациентов. Из 76 пациентов, перенесших операцию Гетца на сменном транспеченочном дренаже, 3 умерли от причин, не связанных с операцией, 1 — от сепсиса после трансплантации печени, выполненной по поводу опухоли Клацкина. К настоящему времени из 73 пациентов стеноз анастомоза развился у 1 (1,37%) больной, который удалось устранить временным наружным чрескожным чреспеченочным стентированием анастомоза. Из 15 пациентов, которым выполнено бескаркасное наложение гепатикоэтероанастомоза (11) и гепатикодуоденоанастомоза (4), стриктура анастомоза сформировалась у 1 (6,7%). Пациентам с наружным дренированием общего печеночного протока по Гетцу (1), наружным дренированием холедоха по Керу (1), внутренним эндобилиарным стентированием (3) вторым этапом выполнена гепатикоэнтеростомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу с положительным результатом лечения. У 7 пациентов с внутренним эндобилиарным стентированием и у 3 с наружным чрескожным чреспеченочным билиарным стентированием, отказавшихся от реконструктивной операции, проводится периодическая замена стентов.
В отдаленные сроки из 73 пациентов после операций гепатикоэнтеростомии на сменном дренаже по Гетцу стриктура гепатикоэнтероанастомоза сформировалась у 1 (1,37%), после 15 бескаркасных гепатикоэнтеростомий и гепатикодуоденостомий — у 1 (6,67%), что является статистически значимым различием (p<0,05).
Обсуждение
Сложности лечения пациентов с травмами и стриктурами общего печеночного и желчного протока приводят к необходимости изучения причин, которыми можно объяснить получаемые неудовлетворительные результаты. Среди них вопрос о влиянии морфологических особенностей строения ВЖП остается неразработанным. Нами детально изучено строение желчного пузыря и ВЖП по данным литературы и результатам собственных исследований [10—12]. Отличием строения желчного пузыря и ВЖП от других отделов желудочно-кишечного тракта является отсутствие подслизистой оболочки, но хорошо развита субсерозная адвентициальная оболочка, в которой расположены сосуды, осуществляющие кровоснабжение стенки органов. Указанные особенности строения лежат в основе практически бескровного удаления желчного пузыря после перевязки пузырной артерии в пределах мышечной оболочки. Но у пациентов с травмами и стриктурами общего печеночного или желчного протока выделение их стенок на протяжении приведет к нарушению их кровоснабжения, развитию гипоксии тканей и образованию рубцовых изменений в зоне анастомоза. Это является основой рекомендации отказа от циркулярной мобилизации стенок желчных протоков при наложении анастомозов в пользу линейного рассечения протока без его выделения из окружающих тканей.
У пациентов с травмами и стриктурами ВЖП выбор способа лечения зависит от характера повреждения, осложнений, срока от момента первичной операции и размеров протока. Эти параметры определяют характер и выраженность патоморфологических изменений, которые могут развиваться в стенках ВЖП и, соответственно, тактику и технику выполнения реконструктивных хирургических вмешательств в конкретных ситуациях. По данным B.W. Renz и соавт. [13], M.X. Ma и соавт. [14], при выполнении реконструктивных операций ткани в области формирования соустья не должны быть патологически измененными: не должно быть воспаления, ишемии или фиброза тканей, область будущего анастомоза должна быть хорошо васкуляризирована, а сам анастомоз следует накладывать без натяжения [15]. На основе приобретенного нами опыта таких идеальных условий при выполнении операций у пациентов с травмами и стриктурами гепатикохоледоха практически нет, что подтверждают данные Н.А. Бражниковой и соавт. (2012) [16]. Чтобы соблюсти эти условия, требуется мобилизация стенок ВЖП от окружающих тканей, являющихся составляющей адвентициальной оболочки, а это неизбежно приведет к нарушению кровоснабжения стенки протока. Адвентициальная оболочка гепатикохоледоха представлена рыхлой соединительной тканью и сосудистым сплетением, из которого снабжается его стенка [17, 18]. При этом объем мышечной оболочки общего желчного протока, по данным S. Aggarwal и соавт. [19], в 30 раз меньше, чем в стенке желчного пузыря. В связи с этим при наложении билиодигистивного анастомоза для сохранения кровоснабжения протока важно минимизировать его выделение. Это обеспечивают щадящая техника рассечения тканей, окружающих протоки, отказ от их выделения на большом протяжении и использования электрокоагуляции. Такие приемы для профилактики образования стриктур в области формирования анастомоза желчных протоков уже используют при родственных трансплантациях печени [20—23].
Существенным моментом при выборе оптимального способа наложения биолиодигестивных анастомозов является выбор между каркасным и бескаркасным типом его наложения. По данным Н.А. Расулова [1], при рубцовых стриктурах желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов операцией выбора является бескаркасный гепатикоеюноанастомоз с иссечением рубцовых тканей, а формирование анастомоза на каркасе показано при невозможности иссечения рубцов, при наличии желчного свища, абсцессов и цирроза печени. При такой тактике у 11,3% пациентов все же сформировались стриктуры билиодигестивных анастомозов. По данным R.J. Shah и соавт., при бескаркасном формировании анастомоза от 70 до 90% пациентов при наблюдении в течение 3—9 лет после такой операции не имели признаков стриктуры билиоэнтерального анастомоза, но в 6—20% стриктура все же возникала [24]. На основании собственных данных может отметить, что на первый план в предотвращении стриктур в области билиодигестивных анастомозов в обсуждаемых клинических условиях выступает вопрос адекватного дренирования (оптимально по Гетцу) с регулярной, через 2 месяца, сменой дренажа. Это подтверждается данными собственных наблюдений, когда в отдаленные сроки после гепатикоэнтеростомии на сменном дренаже по Гетцу анастомотические стриктуры развились у 1,37% пациентов, а после бескаркасной гепатикоэнтеростомии и гепатикодуоденостомии — у 6,67%. Эта тактика применена на основании предварительных фундаментальных исследований, показавших, что имеются существенные хирургически значимые морфологические особенности строения ВЖП, и за счет сохранения оптимального кровоснабжения стенки желчных протоков снижена частота возникновения анастомотических стриктур.
Таким образом, формирование гепатико-энтероанастомоза на каркасе, не требующее широкой мобилизации протока, позволяет сохранить адвентициальную оболочку, а, следовательно, кровоснабжение стенки в месте наложения анастомоза. Сохранение в течение двух лет дренажа в образованном соустье обеспечивает заживление анастомоза и минимизирует риск развития в нем стриктуры в отдаленные сроки после вмешательства.
Выводы
Особенностями морфологического строения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в отличие о других отделов желудочно-кишечного тракта являются отсутствие подслизистой оболочки и хорошо развитая субсерозная оболочка, в которой расположены сосуды, кровоснабжающие стенки органов.
У 84,4% пациентов с травмами и стриктурами общего желчного протока с учетом сохранения оптимального кровоснабжения зоны анастомоза формирование гепатикоэнтероанастоза выполнено на сквозном транспеченочном дренаже по Гетцу, а у 15,6% пациентов с шириной общего желчного протока более 15 мм — бескаркасное наложение гепатикоэнтеро- и гепатикодуоденоанастоза.
При выполнении операций на сквозном транспеченочном дренаже по Гетцу послеоперационная летальность составила 5,2%, а при стриктурах — 3,4%. В отдаленные сроки после гепатикоэнтеростомии на сменном дренаже по Гетцу анастомотические стриктуры развились у 1,37% пациентов, а после бескаркасной гепатикоэнтеростомии и гепатикодуоденостомии — у 6,67%.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Белоконев В.И., Пушкин С.Ю.
Сбор и обработка материала — Рыжков Р.С., Беззубов А.Р., Соколов А.П.
Статистический анализ данных — Ковалева З.В., Ларина Т.В.
Написание текста — Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Ларина Т.В.
Редактирование — Жарова М.Е., Эттингер А.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author’s contribution:
Study design and concept — Belokonev V.I., Pushkin S.Yu.
Data collection and processing — Ryzhkov R.S., Bezzubov A.R., Sokolov A.P.
Statistical analysis — Kovaleva Z.V., Larina T.V.
Text writing — Belokonev V.I., Pushkin S.Yu., Kovaleva Z.V., Larina T.V.
Editing — Oettinger A.P., Zharova M.E.