Введение

Послеоперационная боль различной интенсивности возникает после любой операции: как после минимальных амбулаторных вмешательств, так и после высокотравматичных многочасовых операций [1]. От нее страдают до 80% пациентов [2]. Ее часто лечат с помощью опиатной анальгезии, которая, несмотря на свою эффективность, сопряжена с риском серьезных побочных эффектов. Есть опасения по поводу неадекватного и небезопасного назначения опиатов после операции [3]. Опиоиды остаются препаратами, широко применяемыми для послеоперационного обезболивания в большинстве зарубежных и отечественных клиник [1].

Хирурги часто прописывают опиаты, на их долю приходится около 10% всех назначений [4]. Чрезмерное назначение наркотических анальгетиков на послеоперационном этапе связано с желанием медицинских работников уменьшить дискомфорт пациентов и опасениями по поводу низкой удовлетворенности больных [5]. Несмотря на существующую точку зрения о способности опиатов контролировать боль, исследования показали, что их назначение после операции не связано с удовлетворенностью пациентов, при условии, что боль адекватно контролируется с помощью безопиатной анальгезии, а ожидания больных управляются соответствующим образом [5, 6].

Недавно проведенный метаанализ [7] показал, что назначение опиатов после плановых операций не улучшало контроль боли, но было связано с увеличением вреда. Этот обзор продемонстрировал, что стандартный тезис по назначению опиатов в послеоперационном периоде может быть практикой, основанной на традициях, а не на доказательствах. Учитывая различия в практике назначения опиатов [8], необходимы глобальные данные, чтобы понять взаимосвязь между назначением этих препаратов и результатами боли и удовлетворенности, о которых сообщают пациенты.

Цель исследования — описание лечения боли, удовлетворенности и качества жизни пациентов после хирургических операций, изучение влияния назначения опиатов в послеоперационном периоде и риска неадекватной анальгезии и побочных эффектов.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках глобального исследования OPERAS. Протокол и модель исследований опубликованы ранее [9]. Анализ проведен в соответствии с руководящими принципами отчетности STROBE для обсервационных исследований [10].

Критерии отбора. Взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше, перенесшие плановые и экстренные общехирургические вмешательства (холецистэктомия, аппендэктомия, пластика брюшной стенки по поводу паховой грыжи, резекция толстой кишки) были включены в исследование. Критерии исключения: медикаментозное лечение наркотической зависимости; перевод в другое медицинское учреждение; мультивисцеральная резекция; повторные операции.

Сбор данных. Данные собирались проспективно в течение шести отдельных двухнедельных интервалов с апреля по сентябрь 2022 г. на основе историй болезни и посредством телефонного/личного интервью с пациентом.

Для обеспечения возможности сравнения опиатов различной активности, все данные об их дозах были преобразованы в эквиваленты перорального морфина (ЭПМ) [S3, 11].

Первичным результатом была длительность сильной боли в первые 7 дней после операции, измеренной по числовой аналоговой шкале от 0 до 100%. Вторичные результаты включали удовлетворенность пациентов качеством анальгезии по шкале от 0 до 100 баллов, качество жизни, измеренное с помощью инструмента EQ-5D-5L через 7 дней после операции, количество обращений к медицинским работникам из-за неадекватной аналгезии и побочных эффектов обезболивания, включая тошноту, рвоту, сонливость, зуд, головокружение, запор. Инструмент EQ-5D-5L используется для оценки качества жизни пациентов. Инструмент также включает шкалу EQ-VAS, которая градирует самооценку состояние здоровья от 0 (наихудшее возможное) до 100 баллов (наилучшее возможное) [12].

Статистический анализ был выполнен в R 4.0.3 для статистических вычислений. Описательная статистика использовалась для сравнения демографических и внутрибольничных различий между пациентами, получавшими опиатную и безопиатную анальгезию, с применением показателя χ² для категориальных переменных и показателя Краскела–Уоллиса для непрерывных переменных.

Сопоставление показателей «склонности» использовалось для минимизации систематической ошибки отбора участников, которым при выписке назначали опиатную и безопиатную анальгезию, с использованием пакета MatchIt19. Показатель «склонности» определялся как вероятность того, что пациент получит опиоидную анальгезию с поправкой на возраст, пол, степень ASA, индекс массы тела (ИМТ), наличие хронического заболевания почек и печени, статус курения, хирургическую процедуру, продолжительность операции, показания к операции, послеоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре, сопутствующее назначение парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также ЭПМ, употребленные за 24 ч до выписки. Баланс между группами оценивался до и после сопоставления с использованием стандартизированной средней разницы с абсолютным значением менее 0,1, что указывает на хорошо сбалансированную переменную.

Результаты

Демографические данные 173 пациентов, включенных в исследование, стратифицированные по назначению анальгезии, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные пациентов, включенных в исследование

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — показатель χ², кроме+— показатель Краскела–Уоллиса. ЗНО — злокачественное новообразование; М — мужчины; Ж — женщины; МКР — межквартильный размах.

После операции 52 (30,1%) пациентам была назначена опиатная анальгезия. Среднее количество опиатов составило 100 (60—200) ЭПМ. Через 7 дней среднее количество потребляемого препарата составило всего 40 (7,5—100) ЭПМ (p<0,001).

Длительность сильной боли после операции стратифицирована по типам операции и показана на рисунке а. После сопоставления оценок предрасположенности и поправки на мешающие факторы в отрицательной биномиальной регрессии со смешанными эффектами показано, что пациенты, которым назначались опиаты, жаловались на сильную боль дольше, чем пациенты с безопиатным обезболиванием (отношение рисков 1,52; 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,31 до 1,76; p<0,001) (рисунок б).

Интенсивность боли после операции (а) и удовлетворенность пациентов лечением боли (б), стратифицированная по процедурам (скрипичные и коробчатые диаграммы показывают диапазон, межквартильный размах и медианы).

Несмотря на различия в интенсивности боли, не было различий в удовлетворенности пациентов лечением боли при однофакторном анализе (средний рейтинг удовлетворенности 90 из 100 как в опиатной, так и в неопиатной группах; p=0,157) (табл. 2) или после склонности сопоставление оценок и корректировка мешающих факторов в линейной регрессии со смешанными эффектами (коэффициент β 0,92, 95% ДИ от –1,52 до 3,36; p=0,468).

Таблица 2. Результаты лечения пациентов после операции

Как в нескорректированном, так и в скорректированном анализе не было выявлено доза-зависимой связи между количеством назначенных опиатов, интенсивностью боли или удовлетворенностью пациентов.

До корректировки риска больные, которым прописывали опиаты, сообщали о худшем качестве жизни через 7 дней после операции по сравнению с теми, кому опиаты не назначали, при измерении по составному баллу EQ-5D-5L (медиана 80,9 против 87,9; p<0,001) и баллу EQ-VAS (75 против 82; p<0,001). Эта связь сохранялась после корректировки линейной регрессии со смешанными эффектами и сопоставления показателей «склонности»; качество жизни было хуже как по шкале EQ-5D-5L (коэффициент β –2,27; p=0,005), так и по шкале EQ-VAS (коэффициент β – 2,82; p=0,002). Назначение опиатов после операции не увеличивало вероятность обращения пациентов за дополнительной медицинской помощью для облегчения боли (отношение шансов (ОШ) 1,01; 95% ДИ от 0,70 до 1,46; p=0,948), но повышало риск обращения за медицинской помощью из-за побочных эффектов приема наркотических препаратов (ОШ 2,38; 1,36—4,17; p=0,004).

В целом 14,8% пациентов, получавших опиатную анальгезию, считали, что им прописали слишком много обезболивающих препаратов, по сравнению с 3,7% больных, которым назначали только неопиатную анальгезию. И наоборот, 17,5% пациентов, которым прописывали опиаты, считали, что им назначили слишком мало обезболивающих препаратов, по сравнению с 21,0% больных, которым опиаты не назначали (p<0,001) (см. табл. 2).

Факторы, связанные с информацией о недостаточном обезболивании при многофакторном анализе, включали женский пол (ОШ 1,25; 95% ДИ от 1,03 до 1,51; p<0,001), IV–V степень по ASA (ОШ 2,66; 1,27—5,54 по сравнению с ASA I), послеоперационные осложнения (ОШ 1,41; 1,13—1,76, для I–II степени по Clavien–Dindo по сравнению с отсутствием осложнений; p<0,003).

Обсуждение

Наиболее частыми последствиями чрезмерной болевой реакции и недостаточного лечения послеоперационной боли являются нестабильность гемодинамики с тенденцией к артериальной гипертензии; ишемия и инфаркт миокарда; расстройства сердечного ритма; артериальная гипоксемия вследствие развития ателектазов в легких или пневмоний; тромбоз глубоких вен с последующей тромбоэмболией легочной артерии; длительный парез кишечника и развитие стрессорных эрозий и язв слизистой желудочно-кишечного тракта; задержка выведения мочи; стойкая психоэмоциональная травма [13].

При проведении ряда хирургических операций становится все более очевидным, что большинству пациентов не помогает обезболивание опиатами, и они требуются лишь небольшой целевой группе больных [7, 14, 15]. Это лица женского пола, а также перенесшие плановые процедуры и незначительные послеоперационные осложнения (I–II степени по Clavien—Dindo), которые связаны с увеличением продолжительности сильной боли, что согласуется с результатами, представленными в других работах [16]. Обеспокоенность врачей по поводу неудовлетворенности пациентов качеством обезболивания и обращения за медицинской помощью из-за неконтролируемой боли является основной причиной чрезмерного назначения опиатов [5]. Аналогичные исследования, проведенные при общехирургических процедурах [5, 6], операциях на груди [15], крупных абдоминальных, урологических и гинекологических вмешательствах [7, 17, 18], а также ортопедических операциях [19], показали, что сокращение количества назначений опиатов или безопиатной анальгезии не снижает удовлетворенность пациентов послеоперационным обезболиванием. Напротив, обращение за медицинской помощью для больных, испытывающих побочные эффекты лекарств, было выше у тех, кто получал опиатную анальгезию, по сравнению с теми, кто получал безопиатную анальгезию, что подтверждает предыдущие исследования [7]. Назначение НПВС пациентам, которые получают контролируемую больным анальгезию опиатами, снижает потребность в опиатах, а также частоту тошноты и рвоты [1, 20]. Таким образом, настоящее исследование подтверждает выводы о том, что увеличение назначения опиатов после операции не связано с интенсивностью боли и указывает на то, что хирурги не должны назначать опиаты в качестве панацеи. Потребность в опиоидных анальгетиках определяется в большей степени возрастом больного, чем его весом, но существует и индивидуальная вариабельность [1]. Это исследование также расширяет предыдущие работы, ограниченные в основном небольшими плановыми дневными процедурами [7, 16], т. к. включает экстренные операции и висцеральные резекции.

При подготовке статьи были замечены заметные глобальные различия в назначении опиатов: в США и Канаде, как правило, назначалось значительно большее количество опиатов для одних и тех же процедур по сравнению со Швецией, Китаем, Ливаном, Бразилией, Мексикой и Нидерландами [21, 22]. Такие различия, вероятно, отражают устоявшиеся медико-культурные практики, а не научно обоснованное лечение боли.

Независимо от процедуры, требуется мультимодальный подход к обезболиванию с предоперационной оценкой болевых характеристик высокого риска, соответствующей модуляцией ожиданий пациента и планированием лечения боли после операции [23—25].

В нашей работе существует несколько ограничений. После обширной корректировки ковариант, сопоставления и анализа подгрупп это исследование показало результаты, согласующиеся с рандомизированными данными [7]. Однако данные наблюдений не заменяют рандомизированные данные для установления причинно-следственных связей, и результаты необходимо интерпретировать с учетом этого.

Заключение

Таким образом, исследование продемонстрировало, что назначение опиатов после обычных хирургических вмешательств не было связано с повышением удовлетворенности лечением по сравнению с безопиатной анальгезией. Более того, увеличение количества назначаемых опиатов не ассоциировано с изменением интенсивности боли или удовлетворенности пациентов. Назначение опиатов зависит от увеличения числа обращений за лечением побочных эффектов обезболивающих препаратов без связанного с этим снижения количества обращений за дальнейшим лечением боли. Настоящее исследование предоставляет данные для обоснования назначения обезболивания после распространенных хирургических вмешательств и подчеркивает, что безопиатная анальгезия является скорее стандартом, чем исключением.

Работа выполнена в рамках глобального исследования OPERAS. Анализ был проведен в соответствии с руководящими принципами отчетности STROBE для обсервационных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бутырский А.Г., Михайличенко В.Ю.

Сбор и обработка материала — Божко М.М., Аметов А.У.

Статистическая обработка — Бутырская И.Б., Бобков Н.О.

Написание текста — Бобков О.В.

Редактирование — Бутырский А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.