Введение

Аневризмы в области слияния позвоночных артерий (ПА) и проксимального отдела основной артерии (ОА) очень редкая патология, эта локализация встречается лишь в 0,33—0,5% случаев всех интракраниальных аневризм [1—4], при этом в 2,5—17% случаев формирование аневризмы в области слияния ПА ассоциировано с наличием фенестрации несущей артерии в этой области [1—4]. В 70% случаев аневризмы этой локализации манифестируют субарахноидальным кровоизлиянием с высоким уровнем догоспитальной летальности [1—4]. Методом выбора хирургического лечения подобных аневризм является эндоваскулярная окклюзия в различных вариантах в зависимости от их локализации и анатомии [1—4]. Критерием успеха эндоваскулярного лечения является сохранение кровотока по несущей артерии и ее функционально значимым ветвям при тотальном выключении аневризматического мешка.

Одной из наиболее функционально значимых ветвей бассейна ПА является задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА). Данная ветвь анатомически высоковариабельна и может отходить как от ПА в сегментах V4 (интракраниально-интрадурально) или V3 (экстракраниально-экстрадуральный вариант отхождения), так и от проксимального отдела ОА. По данным М.Х. Лепшокова (2019), для правой ЗНМА частота варианта отхождения от проксимальной трети ОА составляет 15%, для левой ЗНМА — 7%. При формировании аневризмы в области слияния ПА в сочетании с анатомическим вариантом высокого отхождения ЗНМА возможно отхождение одной или обеих ЗНМА от аневризматического мешка, что делает невозможной тотальную эмболизацию аневризмы без выключения устья ЗНМА из кровотока; при этом проксимальный сегмент ЗНМА имеет важное функциональное значение, поскольку перфорантные артерии, отходящие на этом уровне, принимают участие в кровоснабжении продолговатого мозга и мозжечка [5]. Не все пациенты могут бессимптомно перенести окклюзию ЗНМА, и нередко после таких вмешательств возникает выраженный неврологический дефицит, а в тяжелых случаях возможен летальный исход, связанный с отеком полушария мозжечка, острой гидроцефалией и компрессией ствола головного мозга [5].

Хирургическим методом профилактики осложнений при окклюзии устья ЗНМА является деконструктивно-реваскуляризирующий вариант хирургического лечения с предварительной хирургической реваскуляризацией бассейна ЗНМА в различных вариантах в зависимости от анатомической ситуации: интра-интракраниальный микроанастомоз (ИИКМА) с контралатеральной ЗНМА по типу «бок в бок», экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) с ипсилатеральной затылочной артерией (анастомоз ЗА-ЗНМА) по типу «конец в бок», реимплантация устья ЗНМА в проксимальные отделы интракраниального сегмента ПА или реваскуляризация ЗНМА вставочным графтом из ипсилательной ПА [5].

Предложенный к публикации клинический случай является иллюстративным примером успешного комбинированного деконструктивно-реваскуляризирующего хирургического лечения такой аневризмы. Пациент С., 54 года, был планово госпитализирован в ФЦН с жалобами на головные боли. Геморрагических событий в анамнезе у пациента не отмечалось, но на фоне пароксизмальной формы фибрилляции предсердий пациент дважды переносил ишемический инсульт по кардиоэмболическому типу в вертебробазилярном бассейне в 2019 и 2023 г. При обследовании в 2019 г. на МРТ головного мозга была выявлена фузиформная аневризма проксимального отдела ОА. Из соматической патологии у больного отмечалась артериальная гипертензия II степени, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Неврологически при поступлении грубой очаговой и общемозговой симптоматики не наблюдалось.

По данным церебральной ангиографии, в проксимальном отделе ОА определялась эксцентричная фузиформная аневризма размерами 9,0×8,6 мм с отходящей от мешка аневризмы левой ЗНМА. Правая ЗНМА отходила от сегмента V4 правой ПА (рис. 1—3).

Рис. 1. Церебральная ангиография аневризмы в прямой проекции при селективном контрастировании через правую и левую позвоночные артерии.

Левая задняя нижняя мозжечковая артерия указана черными стрелками, устье правой задней нижней мозжечковой артерии обозначено синей стрелкой.

Рис. 2. Церебральная ангиография аневризмы в боковой проекции при селективном контрастировании через правую и левую позвоночные артерии.

Левая задняя нижняя мозжечковая артерия указана черной стрелкой, устье правой задней нижней мозжечковой артерии обозначено синей стрелкой.

Рис. 3. Схематическая реконструкция анатомии аневризмы (вид сзади) с проекцией на затылочную кость.

Левая задняя нижняя мозжечковая артерия обозначена черной стрелкой, правая задняя нижняя мозжечковая артерия — синей стрелкой.

Планирование хирургической тактики. С учетом фузиформного характера аневризмы, ее эксцентричного расположения в области слияния ПА с конкурирующим кровотоком от обеих ПА в полости аневризмы единственным технически приемлемым вариантом ее выключения из кровотока являлось эндоваскулярное ремоделирование нормальной анатомии сосудистого русла методом имплантации поток-перенаправляющего стента (ППС) в проксимальный отдел ОА, полость аневризмы и дистальный отдел сегмента V4 левой ПА с тотальной окклюзией аневризматического мешка и просвета сегмента V4 правой ПА спиралями. При выборе этой тактики отхождение левой ЗНМА от купола аневризмы не оставляет технических вариантов для ее сохранения (сохраненный прямой кровоток по устью левой ЗНМА в этой анатомической ситуации равнозначен неполной окклюзии аневризмы), при этом арест кровотока в устье ЗНМА чреват высоким риском развития послеоперационной ишемии в бассейне артерии.

Для хирургической профилактики ишемических осложнений первым этапом хирургического лечения было решено выполнить микрохирургическую дистальную реваскуляризацию бассейна левой ЗНМА. Для этого выбран вариант ИИКМА ЗНМА-ЗНМА по типу «бок в бок» как технически наиболее простой и наименее травматичный (рис. 4, 5).

Рис. 4. Общая схема планируемого вмешательства.

Микроанастомоз «задняя нижняя мозжечковая артерия — задняя нижняя мозжечковая артерия» (черная стрелка), поток-отклоняющий стент в просвете проксимальной трети основной артерии и сегменте V4 левой позвоночной артерии (синяя стрелка), окклюзия спиралями устья левой задней нижней мозжечковой артерии, мешка аневризмы циркулярно вокруг стента и просвета сегмента V4 правой позвоночной артерии (красная стрелка).

Рис. 5. Планируемая гемодинамическая перестройка в результате вмешательства.

Обходной кровоток по левой задней нижней мозжечковой артерии после создания анастомоза (фиолетовый), сохраненный магистральный кровоток по левой позвоночной артерии и основной артерии (зеленый), арест прямого кровотока после окклюзии спиралями (желтый).

Микрохирургический этап. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе с фиксацией головы в скобе Мейфилда в положении сгибания после обработки, разметки и отграничения операционного поля произведен линейный разрез мягких тканей по средней линии шеи от большого затылочного бугра до остистого отростка позвонка C_II, выполнена срединная субокципитальная краниотомия с рассечением твердой мозговой оболочки (ТМО) Y-образным разрезом, осуществлен двусторонний теловелярный доступ к полости IV желудочка. В проекции левого миндалика мозжечка обнаружена каудальная петля левой ЗНМА (рис. 6). Каудальная петля правой ЗНМА имеет расположение под правым миндаликом (рис.7, 8). Обе ЗНМА мобилизованы для создания анастомоза «бок в бок», кровоток по ним перекрыт. Боковые стенки обеих приближенных друг к другу ЗНМА рассечены на протяжении их трех диаметров (рис. 9). Просветы артерий промыты раствором гепарина, произведено создание анастомоза по типу «бок в бок» между двумя ЗНМА непрерывными швами на заднюю и переднюю губы монофиламентной микронитью 10/0 (рис. 10, 11). Длительность временного пережатия кровотока по обеим ЗНМА составила 55 мин. Окончательный гемостаз на систолическом артериальном давлении 140 мм рт.ст. ТМО ушита с пластикой лоскутом искусственной ТМО 2×2 см, дополнительно герметизирована адгезивным материалом, аутожиром и фибрин-тромбиновым клеем. Костный лоскут установлен на место и фиксирован на 3 титановые мини-пластины 6 мини-винтами. Послойное ушивание раны наглухо с использованием наружного кожного шва. Асептическая наклейка.

Рис. 6. Выполнен срединный субокципитальный доступ, твердая мозговая оболочка вскрыта Y-образно, видна каудальная петля левой задней нижней мозжечковой артерии (обозначена стрелкой).

Рис. 7. Субарахноидальная диссекция правого миндалика мозжечка и теловелярный доступ.

Рис. 8. Выделена каудальная петля правой задней нижней мозжечковой артерии (указана стрелкой).

Рис. 9. Временное пережатие каудальных петель обеих мобилизованных задних нижних мозжечковых артерий со сближением петель для наложения анастомоза «бок в бок».

Рис. 10. Выполнен шов задней губы анастомоза.

Рис. 11. Сформирован анастомоз «задняя нижняя мозжечковая артерия — задняя нижняя мозжечковая артерия» по типу «бок в бок», кровоток по анастомозу запущен.

После завершения микрохирургического этапа пациент транспортирован в рентгенэндоваскулярную операционную.

Рентгенэндоваскулярный этап. В операционной. Общая анестезия. После обработки операционного поля и изоляции стерильным бельем выполнена пункция общей бедренной артерии справа и слева, установлены интродьюсеры 6F. В дугу аорты заведены направляющие катетеры 6F. Введен гепарин с учетом агрегатограммы под контролем аспартатаминотрансферазы. Направляющие катетеры заведены в обе ПА. Выполнена церебральная ангиография, ротационная ангиография из левой ПА. Визуализирована фузиформно-эксцентричная аневризма слияния ПА — нижней трети ОА, расширение до 10 мм, протяженность до 9 мм, артерия дистальнее 5,4 мм. Через левую ПА, полость аневризмы, ОА в левую заднюю мозговую артерию заведен микрокатетер 0,027″ на микропроводнике 0,014″, проводник удален. Через правую ПА и полость аневризмы в устье левой ЗНМА установлен микрокатетер 0,017″. Из нижней трети ОА в позицию аневризмы и сегмент V4 левой ПА установлен поток-перенаправляющий стент 5,0×24 мм (рис. 12). Система доставки удалена. Уложены микроспирали из устья левой ЗНМА с переходом в полость аневризмы циркулярно вокруг стента с пролапсом в правую ПА (рис. 13, 14). Достигнута окклюзия левой ЗНМА, визуализировано ее заполнение через артифициальный анастомоз ЗНМА-ЗНМА. Пробег правой ПА сохранен. В правую ПА заведен микрокатетер 0,021″, установлен в сегмент V4 дистальнее отхождения правой ЗНМА, через него заведен стент-баллон. Микрокатетер 0,017″ низведен в сегмент V4 дистальнее устья ЗНМА. На фоне стент-баллон-ассистенции выполнена доокклюзия правой ПА микроспиралями. На контрольной ангиографии аневризма не заполняется, левая ЗНМА кровоснабжается из правой ЗНМА через функционирующий анастомоз (рис. 15). Интродьюсер удален, гемостаз при помощи окклюзирующего устройства и мануальной компрессии. Наложена давящая повязка на область пункции общей бедренной артерии.

Рис. 12. Через проксимальную треть основной артерии и полость аневризмы в левую позвоночную артерию имплантирован и раскрыт поток-перенаправляющий стент (черные стрелки); определяется стагнация контраста в полости аневризмы (синие стрелки).

Рис. 13. Укладка микроспиралей из устья левой задней нижней мозжечковой артерии (обозначены стрелкой) в полость аневризмы циркулярно вокруг стента.

Рис. 14. Церебральная ангиография через левую позвоночную артерию, прямая проекция.

Достигнута тотальная окклюзия аневризмы, магистральный кровоток по левой позвоночной артерии и основной артерии сохранен.

Рис. 15. Церебральная ангиография через правую позвоночную артерию, прямая проекция.

Аневризма и устье сегмента V4 правой позвоночной артерии не контрастируются, определяется ретроградное заполнение проксимального отдела (красная стрелка) и антеградное заполнение дистального отдела (синяя стрелка) левой задней нижней мозжечковой артерии через функционирующий микроанастомоз (обозначен черной стрелкой).

Послеоперационное течение. В послеоперационном периоде общее состояние пациента оставалось удовлетворительным, неврологический статус без отрицательной динамики по сравнению с дооперационным уровнем; больной был полностью активизирован на вторые послеоперационные сутки и выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии (рис. 16).

Рис. 16. Послеоперационная контрольная магнитно-резонансная томограмма.

Обсуждение

Эндоваскулярная реконструкция несущей артерии в варианте установки ППС в позицию аневризмы или сочетания имплантации ППС с окклюзией аневризматического мешка спиралями является конвенциональным методом лечения аневризм в области слияния ПА и нижней трети ОА [1—4]. Прочие методы лечения, включая открытую микрохирургию, рассматриваются только при отсутствии технической возможности выполнения или сомнительной эффективности ППС. Применение одних только поток-перенаправляющих устройств для окклюзии аневризмы неэффективно при наличии сохранного конкурирующего кровотока в полости аневризмы через контралатеральную ПА и/или ретроградного заполнения аневризматического мешка через устье предварительно реваскуляризированной артерии. В этом случае полного тромбирования аневризмы не наступает и сохраняется вероятность ее разрыва. В такой ситуации необходимо прекращение конкурирующего и ретроградного кровотока в мешке аневризмы путем окклюзии терминального отдела контралатеральной ПА и устья инкорпорированной в купол аневризмы крупной ветви.

Выбор метода предварительной реваскуляризации инкорпорированной ветви зависит от анатомической ситуации. ИИКМА ЗНМА-ЗНМА по типу «бок в бок» является технически наиболее простым и наименее травматичным вариантом по сравнению с анастомозом ЗА-ЗНМА, т.к. выделение затылочной артерии в качестве донорской требует сравнительно много времени и в условиях медикаментозной гипоагрегации перед эндоваскулярной стент-хирургией может сопровождаться значимой кровопотерей за счет относительно глубокого расположения затылочной артерии в мышечном ложе [5]. Варианты реимплантации устья ЗНМА в проксимальные отделы интракраниального сегмента ПА или реваскуляризации ЗНМА вставочным графтом из ипсилатеральной ПА более трудновыполнимы и более рискованны при варианте отхождения устья ЗНМА от аневризмы в области слияния ПА, т.к. требуют широкого базального доступа по типу far lateral с выделением и временным пережатием ипсилатеральной ПА, наложения микрососудистого шва из узкой и глубокой операционной раны, манипуляций в области мешка аневризмы со значительной и длительной тракцией стволовых и парастволовых структур задней черепной ямки. Такой вариант подлежит рассмотрению при невозможности наложения анастомоза ЗНМА-ЗНМА при гипоплазии одной из ЗНМА [5].

Заключение

Комбинированные эндоваскулярно-микрохирургические вмешательства по типу «деконструкция — реваскуляризация» в вертебробазилярном бассейне требуют тщательного предоперационного планирования с учетом нейрососудистой анатомии и анатомии аневризмы. Рациональное использование преимуществ каждого из методов является залогом успешного исхода в хирургии лечения аневризм с измененной анатомией несущего сосуда и его ветвей. Выбор метода эндоваскулярного лечения и типа анастомоза зависит от конкретной анатомической ситуации и опыта выполнения эндовазальных и реваскуляризирующих вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Соснов А.О., Дубовой А.В., Юлусов С.Ю.

Сбор и обработка материала — Юлусов С.Ю., Галактионов Д.М.

Статистическая обработка — Юлусов С.Ю.

Написание текста — Юлусов С.Ю., Галактионов Д.М.

Редактирование — Соснов А.О., Дубовой А.В., Юлусов С.Ю.

Иллюстрации — Гоголев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

В статье представлен случай комбинированного вмешательства при сложной аневризме проксимального отдела основной артерии: микрохирургическая реваскуляризация с установкой потокового стента на уровне аневризмы и окклюзией аневризмы спиралями. Тактика хорошо продумана, и оба этапа хирургического лечения отлично реализованы.

Не могу согласиться с мнением авторов, что анастомоз «бок в бок» между задними мозжечковыми артериями был наиболее безопасной опцией. При тромбозе такого анастомоза есть риск потерять обе задние нижние мозжечковые артерии с вероятной ишемией в обеих гемисферах мозжечка. Ранее был опубликован схожий случай комбинированного лечения, где задняя нижняя мозжечковая артерия была реваскуляризирована за счет затылочной артерии [1].

Выделение затылочной артерии у пациентов, которым планируется сосудистый анастомоз, в подавляющем большинстве случаев не сопровождается какой-либо кровопотерей, хотя практически все пациенты получают предварительную антиагрегантную подготовку. Если все-таки факт антиагрегантной терапии беспокоит нейрохирургов, то этап эндоваскулярной стентирующей операции можно не проводить в этот же день.

Безусловно, единого мнения при таких случаях нет, т.к. они редки и каждый требует индивидуального похода. Для получения более достоверной информации о прогнозе комбинированных операций при аневризмах вертебробазилярного бассейна требуется дальнейшее накопление опыта и кооперация клиник в отношении анализа и представления данных.

Литература

1. Пилипенко Ю.В., Коновалов Ан.Н., Элиава Ш.Ш., Бочаров А.В., Окишев Д.Н. Успешное комбинированное лечение гигантской двухкамерной фузиформной частично тромбированной аневризмы позвоночной артерии у пациента 12 лет (случай из практики и обзор литературы). Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2019;83(5):67-77.

Pilipenko IuV, Konovalov AnN, Éliava ShSh, Bocharov AV, Okishev DN. Successful combination treatment of giant bicameral fusiform partially thrombosed vertebral artery aneurysm at 12-year-old patient (practical case and literature review). Burdenko’s Journal of Neurosurgery. 2019;83(5):67-77. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/neiro20198305167

Ю.В. Пилипенко (Москва)