Введение

Опухоли органов мочеполовой системы в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями имеют высокую значимость, особенно у мужчин, составляя 25,1% всей патологии [1]. Среди всех раковых заболеваний злокачественные новообразования почки составляет около 4,7% случаев у мужчин и 3,1% у женщин. Обращает на себя внимание и достаточно молодой возраст пациентов с этой патологией — в среднем 63 года. Отмечается устойчивый рост заболеваемости почечноклеточным раком (ПКР) [1]. По мнению отечественных исследователей, рост заболеваемости раком почки обусловлен в том числе улучшением ранней диагностики этого патологического процесса [1, 2]. Рак почки является опухолью с высокой васкуляризацией, которая быстро врастает в почечную капсулу, переходит на околопочечную клетчатку и часто проникает в почечную вену. У 30% больных при выявлении рака почки уже обнаруживают метастазы [3].

По данным зарубежной и отечественной литературы, рак почки сочетается с наличием опухолевого венозного тромбоза в нижней полой вене (НПВ) в 2—10% случаев [3—5]. Это осложнение чаще развивается при правосторонней локализации опухоли. Легочная эмболия, связанная с опухолевым тромбозом, возникает достаточно редко (0,9—2,4%), однако наличие этого осложнения ассоциировано с высоким риском развития метастазов [6]. Пятилетняя выживаемость больных ПКР с опухолевым венозным тромбозом НПВ может достигать 63% [3—6].

Существует достаточно большое число классификаций внутривенозного распространения ПКР (по отношению к диафрагме, к печеночным венам [7]), разделяющих тромб на требующий при его удалении остановки сердца и использования аппарата искусственного кровообращения (ИК) и не требующий [8]. Наиболее часто используется классификация клиники Мейо: 0 — тромб находится в пределах почечной вены; I — тромб переходит в НПВ менее чем на 2 см выше почечной вены; II — тромб расположен более чем на 2 см выше почечной вены, но ниже печеночных вен; III — тромб на уровне или выше печеночных вен, но ниже диафрагмы; IV — тромб находится выше диафрагмы [9]. Нефрэктомия, тромбэктомия при распространении опухоли в ретропеченочный (тромбоз III уровня) и наддиафрагмальный отделы НПВ (тромбоз IV уровня) ассоциированы со значительными техническими сложностями, часто их выполняют в условиях ИК, вмешательства сопровождаются высокой частотой осложнений и летальных исходов [10].

Хирургия опухолевых тромбов НПВ представляет собой одну из самых сложных проблем онкоурологии. Радикальная операция служит основным методом лечения ПКР, при этом тромбоз НПВ не может быть основанием для отказа от оперативного вмешательства. Даже при отдаленных метастазах успешная нефрэктомия с тромбэктомией улучшают отдаленный прогноз заболевания [5, 9]. При планировании хирургического вмешательства необходимо выяснить не только локализацию и протяженность опухолевого тромба с определением его флотации, рисков тромбоэмболии, но и наличие врастания в стенку вены. Отличием тромбэктомии из НПВ при прорастании ее стенки является необходимость дополнительной мобилизации магистрали, резекции различного по площади участка НПВ с дальнейшей пластикой. Это превращает стандартную операцию в обширную реконструкцию с привлечением сосудистых хирургов [10].

Хирургическое удаление ракового тромба из НПВ связано с большим количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, достаточно высокой смертностью. По данным литературы, число осложнений составляет 30—60% (забрюшинное кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), сепсис, печеночная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)), а летальность достигает 13—18% [4—8, 10, 11].

Важным аспектом проблемы служит профилактика ретромбоза в системе НПВ в послеоперационном периоде. В доступной литературе не были найдены схемы антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших удаления опухолевых тромбов из НПВ, хотя многие авторы указывают на высокий риск тромбоэмболических осложнений [5, 10—13]. Предпочтение авторы отдают высоким дозировкам прямых антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде, прежде всего низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые ассоциируются с более низкой частотой геморрагических осложнений после обширных вмешательств [5, 12]. Не изучена и оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии. Так, согласно клиническим рекомендациям, средняя продолжительность лечения составляет от 3 до 6 мес. Однако, по данным метаанализов, общая частота рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в период от 6 до 12 мес может варьировать от 1% до 12%. При этом самые высокие показатели (13—15%) наблюдают именно в группах пациентов, которым была отменена антикоагулянтная терапия, а также у пациентов с остаточным стенозом. При этом сообщаемая частота крупных кровотечений в период от 6 до 12 мес составляла от 2% до 5% [12].

Цель исследования — представить опыт хирургического лечения пациентов с ПКР, осложнившимся опухолевым тромбозом НПВ.

Материал и методы

Была проведена ретроспективная оценка результатов лечения пациентов с ПКР. Под наблюдением с 2010 по 2021 г. находился 21 пациент с ПКР со стадиями заболевания Т3b и Т3c, N0-1, М0, осложнившимся опухолевым тромбозом НПВ, исходящим из почечной вены пораженной раковым процессом почки.

Диагностическое обследование

Комплекс диагностического обследования включал ультразвуковое исследование бедренных и подвздошных вен, всей НПВ. Сканирование проводили как для верификации диагноза, так и непосредственно перед операцией, так как раковый тромб в НПВ может быстро распространяться в краниальном направлении. Кроме того, исследование повторяли в послеоперационном периоде. Всем больным была выполнена мультифазная компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением [11].

Хирургические вмешательства

Все пациенты были подвергнуты оперативному лечению. Во всех наблюдениях для доступа использовали торакофренолюмботомию в 8—10-м межреберье. Операция состояла из трех последовательных этапов: 1-й — урологический, при котором выполняли нефрэктомию; 2-й — сосудистый, заключавшийся в дополнительной мобилизации НПВ на протяжении тромбированного участка; 3-й — лимфодиссекция от бифуркации аорты до уровня печеночных вен.

Во всех случаях выделяли контралатеральную почечную вену (кПВ). При наличии тромбоза НПВ II уровня по классификации клиники Мейо накладывали сосудистый зажим по границе висцеральной и диафрагмальной поверхности печени. Затем пережимали НПВ в инфраренальном отделе и кПВ. При распространении тромба до диафрагмы (III уровень) выполняли мобилизацию ее внутрипеченочного отдела путем рассечения связочного аппарата правой доли печени, поворота печени влево, затем пережимали НПВ на уровне поддиафрагмального надпеченочного отдела [11]. Поэтапно накладывали сосудистые зажимы на гепатодуоденальную связку, кПВ и инфраренальный отдел.

При локализации опухолевого тромба выше уровня диафрагмы (IV уровень) выполняли тромбэктомию с использованием модифицированной техники, предложенной акад. М.И. Давыдовым, которая подразумевает трансдиафрагмальный контроль верхней границы тромба на уровне интраперикардиального уровня НПВ и ниже, без стернотомии и ИК [11]. Эта методика позволяет значительно снизить риск ТЭЛА, особенно при наличии флотирующего тромба. Проводили тест пробного пережатия НПВ.

При отсутствии тромбоза инфраренального отдела НПВ вену пережимали выше слияния подвздошных вен. При наличии окклюзионного тромбоза инфраренального отдела НПВ ее пережатие ниже почечных вен не проводили. При проходимости кПВ ее пережимали всегда, при ее тромботической окклюзии сосудистый зажим не накладывали. Следующим этапом проводили продольную венотомию на уровне подпеченочного отдела НПВ. При тромбозе III и IV уровней мануально перемещали каудальную часть тромба дистальнее в венотомическую рану НПВ.

Завершали операцию зашиванием венотомии атравматической мононитью 4/0—5/0. Считали важным проводить запуск кровотока в реконструированном венозном сегменте в следующем порядке. В первую очередь сосудистый зажим снимали с кПВ. Следующим этапом включали в кровоток супраренальный отдел НПВ и в последнюю очередь — инфраренальный. Лимфодиссекцию из забрюшинного пространства выполняли после завершения сосудистого этапа операции. Во всех наблюдениях вмешательство завершали дренированием плевральной полости и забрюшинного пространства.

После хирургического лечения проводили противоопухолевую таргетную терапию по схеме, рекомендованной онкологом.

Антикоагулянтная терапия

Всем пациентам было показано введение НМГ в лечебной дозе с учетом наличия тромботического процесса в контралатеральной почечной вене, формирования на опухолевом тромбе у части больных продолженного тромба в инфраренальном отделе НПВ.

При каждом контрольном осмотре пациентов (через 3 мес, 6 мес, 12 мес) рассчитывали индивидуальный риск рецидива ВТЭО и риск кровотечения согласно шкале Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) — ACCP Score to Assess the bleeding risk during anticoagulation in patients with VTE (модель прогнозирования риска больших кровотечений у пациентов с ВТЭО, принимающих оральные антикоагулянты).

Результаты

В когорте наблюдавшихся больных были 17 (81%) мужчин и 4 (19%) женщины. Средний возраст пациентов составил 59 [50; 64] лет. Опухоль локализовывалась в правой почке у 16 (76%) пациентов, в левой почке у 5 (24%) больных. Медиана максимального размера опухоли почки, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-ангиографии, составила 15 [13; 18] см. Распространенность опухолевой инвазии в НПВ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность опухолевого тромба в нижней полой вене

При наличии окклюзионного тромбоза НПВ в большинстве наблюдений (9 пациентов) отмечен и тромбоз кПВ при сохраненной функции этой почки. Еще у 4 пациентов оставался незначительный свободный просвет НПВ в зоне устья почечной вены с сохраненным кровотоком. Только у 2 из 7 больных (при тромбозе инфраренального и супраренального сегментов НПВ) присутствовала клиника синдрома НПВ — симметричные стойкие отеки обеих нижних конечностей в течение последних 1—2 мес. В 5 (24%) наблюдениях был выявлен истинный ретроградный тромбоз НПВ в инфраренальном отделе, распространявшийся на подвздошные вены, а еще у 2 (9,5%) больных тромбоз распространялся и на бедренные вены с двух сторон. Косвенные данные о флотации тромба в просвете НПВ по МСКТ-ангиографии выявлены у 6 пациентов. При ультразвуковом исследовании НПВ флотация была подтверждена. Длина тромба в НПВ составляла от 4 до 18 см (медиана 11 см), диаметр тромба — от 3 до 5 см (медиана 4 см). Метастазы в регионарные лимфатические узлы были верифицированы у 15 (71%) пациентов. Отдаленные метастазы выявлены в 4 (19%) случаях (в 3 наблюдениях в печени, в 1 наблюдении в легком).

Характер выполненных операций представлен в табл. 2.

Таблица 2. Характер выполненных операций при опухолевом тромбозе нижней полой вены

В 12 (57%) наблюдениях окклюзионный опухолевый тромб из просвета НПВ удалялся относительно свободно, путем мануального выдавливания; он не был плотно фиксирован к стенке вены. В 7 случаях отмечалась плотная его фиксация к стенке рубцовыми тканями без признаков прорастания стенки, что требовало острой мобилизации ракового тромба для его удаления. В 2 (9,5%) наблюдениях было отмечено прорастание стенки НПВ опухолью и выполнена краевая резекция этой стенки с фрагментом опухоли. В дальнейшем пациентам проводили аутовенозную пластику НПВ заплатой из участка забранной большой подкожной вены. Технически во всех наблюдениях была восстановлена проходимость супраренального и инфраренального участков НПВ и кПВ. На рис. 1 представлен этап удаления окклюзионного ракового тромба из НПВ путем мануального выдавливания. На рис. 2 показан удаленный флотирующий тромб из НПВ, располагавшийся выше диафрагмы.

Рис. 1. Удаление окклюзионного ракового тромба из нижней полой вены.

Рис. 2. Флотирующий тромб нижней полой вены, располагавшийся выше диафрагмы.

Медиана кровопотери составила 1560 [700; 2800] мл, медиана продолжительности операции — 240 [170; 330] мин. Во всех наблюдениях был гистологически выявлен опухолевый характер тромба в супраренальном отделе НПВ, морфологически идентичный опухоли почки (ПКР, светлоклеточный вариант). Исследование продолженного тромба в инфраренальном отделе продемонстрировало его структуру в виде организовавшихся сгустков крови.

Были зарегистрированы два случая ОССН в ближайшие часы после операции у пациентов с IV уровнем опухолевого тромба. Осложнение возникло в сроки свыше 30 мин от начала пережатия НПВ в интраперикардиальном отделе после запуска кровотока по НПВ после тромбэктомии. Причиной этого, вероятно, явилась несостоятельность адаптационных механизмов правых отделов сердца на фоне резкого изменения гемодинамики. В дальнейшем это привело к летальному исходу. У 1 (5%) пациента в ближайшем периоде возникло кровотечение в забрюшинное пространство, которое потребовало повторной операции и коррекции дозировки антикоагулянтов. Других значимых осложнений не было. Летальность составила 9,5% (2 случая). Медиана пребывания больных в стационаре после операции составила 15 [11; 20] сут.

У 20 пациентов антикоагулянтная терапия была назначена в течение 24 ч после завершения оперативного вмешательства в лечебной дозировке. Медиана продолжительности терапии НМГ составила 10 [9; 12] сут. В последующем 14 (74%) пациентов получали терапию в виде приема антагонистов витамина К (варфарин). Подбор дозы препарата осуществляли с 5—7-х суток до достижения целевых показателей международного нормализованного отношения (от 2,5 до 3,5), после чего отменяли НМГ. Медиана дозы варфарина составила 5,625 [5,0; 7,5] мг. Прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан в дозировке 20 мг/сут) были назначены 5 (26%) пациентам. Пациенту с забрюшинной гематомой назначили антикоагулянтную терапию НМГ через 48 ч в профилактической дозе.

Медиана риска кровотечения через 3 мес и 6 мес составила 1 [1; 2], а через 12 мес — 2 [1; 2]. У большей части пациентов — у 79% (15 случаев) — продолжительность антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде составила от 6 до 12 мес; 4 (21%) больным, согласно перечисленным критериям риска, она рекомендована пожизненно.

Лечение отдаленных метастазов (в 3 наблюдениях в печени, в 1 наблюдении в легком) проводили в условиях областной клинической онкологической больницы в послеоперационном периоде. Были изучены результаты лечения в сроки до 1 года в 84% наблюдений. Тромботическая реокклюзия инфраренального сегмента НПВ отмечена у 2 из 5 больных. Рецидива тромбоза супраренального сегмента НПВ и контралатеральной почечной вены не отмечено. В течение года с момента операции 4 больных скончались в сроки 5 мес, 7 мес, 8 мес и 11 мес от прогрессирования онкологического заболевания.

Обсуждение

В настоящей статье представлено описание серии случаев ПКР, осложнившегося опухолевым тромбозом почечной вены и НПВ. Во всех случаях было выполнено хирургическое вмешательство, направленное на устранение первичного очака и дезобструкцию венозного русла. Значительная техническая сложность нефрэктомии в сочетании с тромбэктомией из НПВ, особенно при наличии протяженного наддиафрагмального опухолевого тромба, не является поводом для отказа от вмешательства [11, 13, 14]. Использованный хирургический протокол ведения пациентов заключался в агрессивной хирургической тактике в виде нефрэктомии в сочетании с разными вариантами тромбэктомии из НПВ и лимфодиссекции. Полное удаление тромба дает возможность восстановления адекватного оттока крови от контралатеральной почки, что препятствует развитию острой почечной недостаточности. Восстановление проходимости всей НПВ является важным звеном профилактики венозного тромбоза. Необходимо проведение антикоагулянтной терапии согласно клиническим рекомендациям по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений [15], обязательной длительной медикаментозной профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде. Решение о ее продолжительности в сроки свыше 6 мес принимали на основании наличия или отсутствия рецидива тромбоза глубоких вен, степени реканализации илеофеморального венозного сегмента, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.

Частота рецидива ВТЭО в онкологии существенно выше как во время традиционной антикоагулянтной терапии, так и после ее завершения [16]. В связи с этим необходимо использовать адекватные дозы антикоагулянтов, продолжать терапию более длительный срок и шире применять хирургические меры предотвращения ТЭЛА [16]. Длительность применения антикоагулянтов должна составлять не менее 6 мес [16]. В «Практических рекомендациях по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (2022) отдается предпочтение подкожным инъекциям препаратов НМГ, «…которые как минимум в эти сроки заболевания эффективнее АВК» (цит. по [16]). Необходимо отметить, что на сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации по лечению и дальнейшей профилактике ВТЭО у пациентов с опухолевыми тромбозами НПВ. Поэтому необходимо продолжение исследований и анализ результатов лечения у этой крайне сложной группы пациентов для выработки оптимальной лечебной тактики.

Общая однолетняя выживаемость больных с раком почки и опухолевым тромбозом НПВ в настоящем исследовании составила 75%, что соответствует данным современной литературы [5—7, 10, 11, 13]. Агрессивная хирургическая тактика с включением в хирургическое вмешательство сосудистого этапа повышает шансы пациентов на выживание, частота осложнений вмешательства сохраняется на приемлемом уровне.

Органичения исследования. К числу ограничений исследования относятся ретроспективный его характер и незначительная по объему выборка пациентов.

Заключение

Хирургическое вмешательство при ПКР, осложнившемся опухолевым тромбозом НПВ, должно включать дезобструкцию венозного русла. Такой объем вмешательства относительно безопасен и ассоциируется с высокими шансами на выживание в течение года.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.В. Червяков, И.Н. Староверов, С.Н. Пампутис, Г.А. Баранов

Анализ и интерпретация данных — Ю.В. Червяков, Д.Л. Комлев, Д.В. Завьялов

Статистическая обработка — О.М. Лончакова, Д.В. Завьялов, Г.А. Баранов

Написание статьи — Ю.В. Червяков, Д.Л. Комлев, О.М. Лончакова, С.Н. Пампутис.

Редактирование — И.Н. Староверов, Г.А. Баранов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.